Общие принципы

Хирургическое лечение варикозной болезни

Проблема варикозной болезни и ее лечения обсуждается очень давно. Еще Гиппократ предложил прокалывать варикозную вену в нескольких местах (по-видимому, в надежде на тромбоз варикозно измененной вены). В настоящее время предложено огромное количество операций на венах нижних конечностей при варикозной болезни, что свидетельствует как о внимании ученых, клиницистов к данной проблеме, так и о нерешенности ее. Продолжается поиск новых более эффективных и менее травматичных способов вмешательств, способных в значительной мере сократить число рецидивов и улучшить качество жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

Операции для лечения варикозной болезни, делятся на две группы:

1. Операции на поверхностных и перфорантных венах.

2. Операции на глубоких венах.

Из вмешательств на глубоких венах при варикозной болезни патогенетическое обоснование имеет, пожалуй, лишь интравазальная вальвулопластика с применением микрохирургической техники, о хороших результатах которой сообщают R. Kistner, S. Raju, Г. Г. Сычев, А. К. Абалмасов и некоторые другие авторы. Но, во-первых, эти операции сложны и достаточно травматичны; во-вторых, сомнительно их рутинное использование в повседневной практике в большинстве стационаров (во всяком случае в ближайшем будущем); в-третьих, даже при соблюдении прецизионности вмешательства и комплекса противотромботических мер велик риск послеоперационного флеботромбоза.

Применение достаточно популярных методик, направленных на экстравазальную коррекцию клапанной недостаточности, считаем не оправданным, так как в условиях удлинения свободного края створок клапана, достичь адекватной коррекции его замыкательной функции только сужением диаметра вены представляется маловероятным. На практике широко распространены операции первой группы, к рассмотрению которых мы и переходим.

Особенностью операций при варикозной болезни является то, что непосредственные результаты их, как правило, бывают хорошими, а неадекватность произведенного пособия начинает сказываться спустя несколько месяцев, а то и лет. Поэтому залогом хорошего результата лечения является соблюдение двух основных его принципов:

1. Все вмешательства на венах нижних конечностей должны быть гемодинамически обоснованы. Это означает, что в результате вмешательства должны быть устранены все зоны с патологическим вено-венозным сбросом (лигированы устья несостоятельных подкожных вен, перфорантные вены) и ликвидировано патологическое депонирование крови (иссечение варикозно расширенных поверхностных вен).

2.Тщательность и скрупулезное соблюдение всех деталей хирургического пособия. Во многих случаях именно отступление от техники стандартных вмешательств является причиной рецидива заболевания.

Перевязка устья большой подкожной вены со всеми приустевыми притоками (кроссэктомия)

В 1888 г. А. А. Троянов впервые выполнил лигирование ствола большой подкожной вены. Вторым о подобном вмешательстве сообщил Тренделенбург в 1890 г. Этот метод, как компонент комбинированной флебэктомии, сохранил свое значение и по сей день, а как изолированное вмешательство применяется при восходящем тромбофлебите БПВ с целью предупреждения флеботромбоза бедренной вены и тромбоэмболических осложнений. Впоследствии в оригинальную методику операции Троянова были внесены изменения, существенно повышающие радикальность вмешательства. В частности предложено сочетать перевязку и пересечение БПВ в области устья с лигированием приустевых притоков. В таком варианте в англоязычной литературе операция получила название «кроссэктомия» (Bergan, 1992). В таком виде она и применяется в настоящее время (рис. 1).

Данное вмешательство следует выполнять очень тщательно и скрупулезно, не допустив повреждения бедренных сосудов и не оставляя излишне длинную культю БПВ. В последнем случае возможно развитие тромбоза культи БПВ с переходом на бедренную вену и вероятностью ТЭЛА. Наложение лигатуры непосредственно у бедренной вены также ошибочно, так как деформация последней может способствовать ее сужению и тромбозу. Оптимальная длина культи 5-6 мм. При рассечении мягких тканей следует избегать повреждений паховых лимфоузлов, т. к. при этом возможно развитие таких серьезных послеоперационных осложнений, как лимфорея, лимфоцеле, длительный лимфостаз конечности.