Легочно-сердечная недостаточность
(«легочное сердце» (ЛС))
- cor pulmonale – Грин и Витте в 1935 г. (при описании легочной эмболии)
Сейчас – ЛС – гипертрофия и дилятация правого желудочка, возникшая в результате гипертонии в МКК, развившейся вследствие заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов.
(не учитывается вторичная легочная гипертензия из-за поражения левого серда или врожденных пороков)
- наиболее частая причина - хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) (эмфизема, БА, ХОБ)
Выделяют: - острое ЛС
- подострое
- хроническое
Патогенез:
Легочная гипертензия – ведущий фактор в формировании ЛС
к ней ведут: - альвеолярная гипоксия
- кровотока в легких
- вязкости крови
3 стадии 1. транзиторная
2. стабильная
3. стабильная с НК
Признаки | I стадия | II стадия | III стадия |
1. клиника | отсутствует | а) одышка при привычной нагрузке б) акроцианоз в) усиление верхушечного толчка г) расширение границ сердца вправо д) акцент II тона на легочной артерии | то же + е) диффузный цианоз ж) набухание шейных вен з) печени и) отеки |
2. рентгенологические признаки | отсутствуют | а) выбухание ствола легочная артерии б) расширение корней в) может быть гипертрофия правого желудочка | то же + г) обязательная гипертрофия правого желудочка + возможна дилятация |
3. ЭКГ-изменения | отсутствуют или транзиторные признаки перегрузки правого отдела | - признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов (чаще всего) | то же (всегда) |
4. вентиляционные нарушения | умеренные или значительные | значительные или резкие | резкие |
5. недостаточность внешнего дыхания (ДН) | 0-I степень (гипоксии и гиперкапнии нет) | II-III степени (умеренная артериальная гипоксемия) | III степень (умеренная артериальная гипоксемия и возможен метаболический ацидоз) |
Классификация: 1. характер течения: - острое
- подострое
- хроническое
2. компенсация: - декомпенсированное
- компенсированное
3. преимущественный патогенез: - бронхо-легочный
- васкулярный
- торако-диафрагмальный
4. особенности клинической картины:
а) острое: - массивные ТЭЛА
- клапанный пневмоторакс
- затяжной приступ БА
- сливная пневмония
б) подострое: - васкулярный тип: - повторные мелкие ТЭЛА
- бронхо-легочный: - повторные затяжные приступы БА
- торако-диафрагмальный: - миастения, полиомиелит
в) хроническое: - васкулярный тип: - резекция легкого
- повторные ТЭЛА
- бронхо-легочный: - хронический обструктивный бронхит
- БА
- эмфизема и др.
- торако-диафрагмальный: - плевральные шварты
- кифосколиозы
- ожирение (синдром Пиквика)
Клиника: 1. одышка (разная)
2. боли в области сердца (могут быть из-за коронаротромбоза (вследствие полицитемии, вязкости крови))
3. пульса из-за артериальной гипоксемии + ЧДД
4. цианоз – облигатный симптом ЛСН
- чаще всего диффузный теплый
- если не проходит с подачей кислорода ® плохо
5. коробочный перкуторный звук
6. размеров правого сердца (но может быть капельным за счет эмфиземы)
7. акцент II тона на легочной артерии
8. набухание шейных вен на вдохе, в положении лежа
9. печени (также может выступать из-за эмфиземы)
10. эпигастральная пульсация
11. отеки
Признаки декомпенсации: 1. печени
2. отеки
3. симптом Плеша (при надавливании на увеличенную печень ® болезненность и набухание шейных вен)
Диагностика: - клиника ДН
- ЭКГ (но только у 60%) - R – тип: - Р-pulmonale
- RV1-3
- S-тип (при дилятации полостей сердца):
- глубокий SV1-3 (правые грудные отведения)
- чаще всего при гнойных обструктивных бронхитах
- Ro: - горизонтальное положение ребер
- воздушности
- сглаженность талии ® затем conus pulmonalis выбухает
- шватры
- УЗИ: - размеров правого сердца (гипертрофия и дилятация)
- измерения давления в ЛА – ранняя диагностика!!!
методы: - инвазивные (катетеризация)
- неинвазивные (косвенные):
- экокардиоскопия (по спектрограмме)
- кинетокардиография
- югулография (датчик на шейные вены + ЭКГ) (метод по Бурстинг)
в норме давление в ЛА: систолическое – 25 мм Hg
диастолическое – 15 и ниже мм Hg
среднее = систол. – диастол. = 10-12 мм Hg (для прогноза)
Лечение: 1. лечение основного заболевания: - подавление инфекции
- альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости: - бронхолитики
- муколитики
- отхаркивающие
- ГКС
2. лечение патологии сердца:
а) ¯ объема крови в легких:
б) ¯ вазоконстрикции:
в) ¯ вязкости крови:
- кровопускания
- дезагреганты
- антикоагулянты
г) ¯ притока крови к ПЖ - периферические вазодилятаторы
д) ¯ давления в легочной артерии (ЛА): - метилксантины
- нитраты
- антагонисты Са2+
- ганглиоблокаторы (редко)
- мочегонные
е) улучшение работы сердца: - сердечные гликозиды
- рибоксин
ж) ¯ гипоксии: - оксигенотерапия
Прогноз: - в среднем 8-10 лет от начала легочной гипертензии