Легочно-сердечная недостаточность

(«легочное сердце» (ЛС))

 

- cor pulmonale – Грин и Витте в 1935 г. (при описании легочной эмболии)

 

Сейчас – ЛС – гипертрофия и дилятация правого желудочка, возникшая в результате гипертонии в МКК, развившейся вследствие заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов.

(не учитывается вторичная легочная гипертензия из-за поражения левого серда или врожденных пороков)

 

- наиболее частая причина - хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) (эмфизема, БА, ХОБ)

Выделяют: - острое ЛС

- подострое

- хроническое


Патогенез:

 

Легочная гипертензия – ведущий фактор в формировании ЛС

к ней ведут: - альвеолярная гипоксия

- ­ кровотока в легких

- ­ вязкости крови

 

3 стадии 1. транзиторная

2. стабильная

3. стабильная с НК

Признаки I стадия II стадия III стадия
1. клиника отсутствует а) одышка при привычной нагрузке б) акроцианоз в) усиление верхушечного толчка г) расширение границ сердца вправо д) акцент II тона на легочной артерии то же + е) диффузный цианоз ж) набухание шейных вен з) ­ печени и) отеки
2. рентгенологические признаки отсутствуют а) выбухание ствола легочная артерии б) расширение корней в) может быть гипертрофия правого желудочка то же + г) обязательная гипертрофия правого желудочка + возможна дилятация
3. ЭКГ-изменения отсутствуют или транзиторные признаки перегрузки правого отдела - признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов (чаще всего) то же (всегда)
4. вентиляционные нарушения умеренные или значительные значительные или резкие резкие
5. недостаточность внешнего дыхания (ДН) 0-I степень (гипоксии и гиперкапнии нет) II-III степени (умеренная артериальная гипоксемия) III степень (умеренная артериальная гипоксемия и возможен метаболический ацидоз)

Классификация: 1. характер течения: - острое

- подострое

- хроническое

2. компенсация: - декомпенсированное

- компенсированное

3. преимущественный патогенез: - бронхо-легочный

- васкулярный

- торако-диафрагмальный

4. особенности клинической картины:

а) острое: - массивные ТЭЛА

- клапанный пневмоторакс

- затяжной приступ БА

- сливная пневмония

 

б) подострое: - васкулярный тип: - повторные мелкие ТЭЛА

- бронхо-легочный: - повторные затяжные приступы БА

- торако-диафрагмальный: - миастения, полиомиелит

 

в) хроническое: - васкулярный тип: - резекция легкого

- повторные ТЭЛА

- бронхо-легочный: - хронический обструктивный бронхит

- БА

- эмфизема и др.

- торако-диафрагмальный: - плевральные шварты

- кифосколиозы

- ожирение (синдром Пиквика)

 

Клиника: 1. одышка (разная)

2. боли в области сердца (могут быть из-за коронаротромбоза (вследствие полицитемии, ­ вязкости крови))

3. ­ пульса из-за артериальной гипоксемии + ­ ЧДД

4. цианоз – облигатный симптом ЛСН

- чаще всего диффузный теплый

- если не проходит с подачей кислорода ® плохо

5. коробочный перкуторный звук

6. ­ размеров правого сердца (но может быть капельным за счет эмфиземы)

7. акцент II тона на легочной артерии

8. набухание шейных вен на вдохе, в положении лежа

9. ­ печени (также может выступать из-за эмфиземы)

10. эпигастральная пульсация

11. отеки

 

Признаки декомпенсации: 1. ­ печени

2. отеки

3. симптом Плеша (при надавливании на увеличенную печень ® болезненность и набухание шейных вен)

 

Диагностика: - клиника ДН

- ЭКГ (но только у 60%) - R – тип: - Р-pulmonale

- ­ RV1-3

- S-тип (при дилятации полостей сердца):

- глубокий SV1-3 (правые грудные отведения)

- чаще всего при гнойных обструктивных бронхитах

- Ro: - горизонтальное положение ребер

- ­ воздушности

- сглаженность талии ® затем conus pulmonalis выбухает

- шватры

- УЗИ: - ­ размеров правого сердца (гипертрофия и дилятация)

- измерения давления в ЛА – ранняя диагностика!!!

методы: - инвазивные (катетеризация)

- неинвазивные (косвенные):

- экокардиоскопия (по спектрограмме)

- кинетокардиография

- югулография (датчик на шейные вены + ЭКГ) (метод по Бурстинг)

в норме давление в ЛА: систолическое – 25 мм Hg

диастолическое – 15 и ниже мм Hg

среднее = систол. – диастол. = 10-12 мм Hg (для прогноза)

 

Лечение: 1. лечение основного заболевания: - подавление инфекции

- ­ альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости: - бронхолитики

- муколитики

- отхаркивающие

- ГКС

2. лечение патологии сердца:

а) ¯ объема крови в легких:

б) ¯ вазоконстрикции:

в) ¯ вязкости крови:

- кровопускания

- дезагреганты

- антикоагулянты

г) ¯ притока крови к ПЖ - периферические вазодилятаторы

д) ¯ давления в легочной артерии (ЛА): - метилксантины

- нитраты

- антагонисты Са2+

- ганглиоблокаторы (редко)

- мочегонные

е) улучшение работы сердца: - сердечные гликозиды

- рибоксин

ж) ¯ гипоксии: - оксигенотерапия

 

Прогноз: - в среднем 8-10 лет от начала легочной гипертензии