Травма спинного мозга

КТ головного мозга: над правым полушарием определяется повышенной плотности субдуральная гематома лентовидной формы (показано стрелками): сдавлен правый боковой желудочек, смещены срединные структуры

Поскольку подоболочечная гематома после травмы сразу может не проявить­ся, у врача должна быть настороженность относительно возможности ее развития. Поэтому обязательным диагностическим приемом должен быть почасовой режим наблюдения за больным (состояние со­знания, показатели гемодинамики, состо­яние глазного дна в динамике, появление дислокационно-стволовых симптомов).

Нередко наблюдаются подострая и хроническая субдуральная гемато­мы. Очаговую симптоматику выявляют при подострой гематоме через 2 нед, а при хронической - через 1 мес и позже.

Травматическая внутримозговая гематома возникает реже, чем эпи- и субдуральная. Характеризуется травматическим кровоизлиянием в вещество мозга с образованием полости, заполненной кровью. Локализуется чаще все­го в подкорковом белом веществе височной или лобной долей. Клинически проявляется общемозговыми и очаговыми симптомами. Ведущими методами диагностики внутримозговой гематомы являются КТ и МРТ головного мозга.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга является проявле­нием тяжелой ЧМТ. Во время травмы натягиваются и разрываются аксоны в белом веществе полушарий и в стволе головного мозга. Чаще случается у детей и лиц молодого возраста после транспортной травмы или при падении с большой высоты. Сразу после травмы возникает продолжительное кома­тозное состояние. В неврологическом статусе преобладают стволовые сим­птомы, тетрапарез, нарушения мышечного тонуса, менингеальный синдром. Иногда наблюдаются стойкая гипертермия, гиперсаливация, потливость. Прогноз неблагоприятный. В случаях выживания больные переходят из ко­матозного в стойкое вегетативное состояние, обусловленное размежеванием коры большого мозга и подкорково-стволовых структур. На КТ локальные структурно-морфологические повреждения ткани мозга не выявляются.

Закрытая ЧМТ может осложниться астеническим синдромом, гипоталами-ческими расстройствами, вегетативно-сосудистыми нарушениями, посттрав­матической энцефалопатией, эпилепсией, синдромом паркинсонизма и др.

Возрастные особенности закрытой ЧМТ. У д е т е й закрытая ЧМТ име­ет относительно более легкое течение в связи с тем, что у них кости черепа и мозговые оболочки более эластичные, подпаутинное пространство более широкое, мозг податливый, и поэтому он меньше травмируется. Однако у детей травма чаще осложняется менингитом. У детей при травме нередко возникают судороги. У грудных детей при падении с высоты потери созна­ния, как правило, не бывает. У них также меньше выражены признаки раз­дражения мозговых оболочек. Оглушение быстро сменяется двигательным беспокойством.

У лиц пожилого возраста закрытая ЧМТ характеризуется мень­шей интенсивностью общемозговых симптомов. Почти закономерным бы­вает сопутствующее нарушение мозговой гемодинамики, преимущественно в сосудах вертебрально-базилярного бассейна. Даже легкие по силе удары приводят к тяжелым повреждениям, возникновению субарахноидального кровоизлияния. Нередко возникает гематома. В месте с тем, благодаря нали­чию атрофии мозга подпаутинное пространство у них увеличено, и симпто­мы гематомы проявляются медленнее и нечетко. Нередко образуется хро­ническая субдуральная гематома. Вследствие травмы обостряются болезни, присущие преклонному возрасту: пневмосклероз осложняется пневмонией, гипертоническая болезнь и атеросклероз - мозговым инсультом, возникает декомпенсация сахарного диабета. Могут усугубляться мнестические нару­шения.

Диагностика закрытой ЧМТ базируется на уточнении анамнеза с подробным выяснением места, времени и условий получения травмы. Необ­ходимо выяснить, была ли потеря сознания и какой продолжительности. Во время осмотра больного определяют его общее состояние и характер мест­ных повреждений (подкожная и подапоневротическая гематомы, ссадины, раны мягких тканей головы, деформации черепа, повреждение лицевого скелета), исключают наличие ликвореи, кровотечения из носа, ушей. Опре­деляют состояние жизненно важных функций (частота сердечных сокраще­ний, АД, дыхание). Тяжесть больного оценивают на основании анализа трех основных параметров: состояния сознания, степени нарушения жизненно важных функций и интенсивности очаговых неврологических симптомов. Для определения степени нарушения сознания и прогноза ЧМТ используют шкалу комы Глазго. Она базируется на суммарной оценке в баллах трех по­казателей - открывания глаз, речевых ответов и двигательных реакций. При легкой закрытой ЧМТ сознание большей частью ясное или бывает умерен­ное оглушение, что составляет 13 15 баллов по шкале Глазго. При закрытой ЧМТ средней тяжести сознание нарушается в виде глубокого оглушения или сопора (8-12 баллов). Для тяжелой закрытой ЧМТ характерно кома­тозное состояние больных (4-7 баллов).

Комплексное обследование больных с закрытой ЧМТ должно обяза­тельно включать рентгенологическое исследование черепа, которое прово­дят для исключения переломов костей черепа и выяснения их характера. Краниограмму выполняют в двух проекциях переднезадней и боковой.

При необходимости проводят краниографию пирамид височных костей, затылочной кости, основания черепа и др. Обязательным является осмотр окулиста для определения состояния сред глаза, глазного дна. Эхоэнцефало-графия позволяет обнаружить дислокацию срединных структур мозга при внутричерепной гематоме, выраженном локальном отеке мозга. Для исклю­чения травматического субарахноидального кровоизлияния проводят пояс­ничную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости. В последнее время для диагностики ушиба мозга, подоболочечной или внутримозговой гематом широко используют КТ или МРТ головного мозга.

Лечение. Сотрясение головного мозга. Даже при неосложненном его течении обратное развитие патологического процесса в большинстве случа­ев продолжается 3-5 нед. Поэтому больных с сотрясением головного мозга необходимо госпитализировать на 7-14 дней с дальнейшим амбулаторным лечением. Срок нетрудоспособности может составлять 3-4 нед. Назначают обезболивающие, антигистаминные и седативные средства. При необходи­мости используют дегидратационные препараты: фуросемид, верошпирон, 40 % раствор глюкозы внутривенно. Для улучшения микроциркуляции в головном мозге больным преклонного возраста целесообразно назначить эуфиллин, пентоксифиллин.

Обычно при соблюдении режима и проведении адекватной терапии по­сле перенесенного сотрясения головного мозга остаточных явлений не на­блюдается. Иногда возникает посттравматический невроз. В таком случае сохраняются головная боль, головокружение, шум в ушах, общая слабость, вегетативные расстройства. Эти симптомы после соответствующей терапии (витамины, седативные средства, бальнеотерапия и санаторно-курортное лечение) исчезают через 3-12 мес.

Ушиб головного мозга. Больных с ушибом легкой степени госпитали­зируют в неврологический стационар, а при наличии субарахноидального кровоизлияния или переломов костей черепа в нейрохирургическое от­деление. Пациентов с ушибом средней степени тяжести госпитализируют в нейрохирургический стационар, а с ушибом тяжелой степени в реанима­ционное отделение, где им проводят интенсивную терапию. При ушибе го­ловного мозга больные получают обезболивающие, седативные, ноотропные (ноотропил, церебролизин) средства, спазмолитические (эуфиллин, серми-он) и противосудорожные (седуксен, вальпроаты, карбамазепин) препара­ты, симптоматическое лечение. После окончания стационарного лечения пациентам с остаточными явлениями травмы рекомендовано проведение курса восстановительного лечения в реабилитационных центрах. Больные с внутричерепной гематомой требуют немедленного хирургического вмеша­тельства костно-пластической трепанации или удаления гематомы через наложенные фрезевые отверстия. Подострую и хроническую гематомы диа­гностируют обычно только после проведения КТ или МРТ головного мозга. Такие больные подлежат хирургическому лечению.

Все травмы позвоночника и спинного мозга разделяют на закрытые -без нарушения целости кожи и мягких тканей, и открытые - с нарушением их целости (с опасностью инфицирования позвоночника и спинного мозга). Различают такие основные формы закрытого травматического поражения спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление, кровоизлияние в вещество спин­ного мозга или под оболочки. В острый и подострый периоды травмы спинно­го мозга возникает нарушение проводимости, обусловленное спинальным шоком (диашизом), явлениями парабиоза нервных волокон, отеком, сдав-лением. Механическое действие приводит к разрыву сосудов, расстройству кровообращения, нарушению циркуляции спинномозговой жидкости, вы­зывающих вторичный некроз и усложняющих травму.

Сотрясение спинного мозга - наиболее легкая форма травматического повреждения спинного мозга. Вследствие сотрясения спинного мозга нерв­ные волокна временно теряют способность проводить нервные импульсы, и в острый период травмы происходит прекращение функционирования спинного мозга. Поэтому даже при легкой травме наблюдается клиническая картина тяжелого повреждения, и лишь дальнейшее течение болезни и вос­становление неврологических функций указывают на настоящую степень тяжести травматического процесса. Сразу после травмы возникают паресте­зии и слабость в нижних конечностях, снижаются или исчезают рефлексы, наблюдается нарушение чувствительности. При легкой травме функции нервной системы восстанавливаются через 2-3 дня, при более тяжелых слу­чаях - через 1,5-2 нед.

При наличии ушиба спинного мозга возникает ограниченное или пол­ное поперечное поражение спинного мозга с ощущением отрыва ниже рас­положенной части тела. Вследствие полного повреждения спинного мозга исчезают все проводниковые функции: возникают паралич мышц и анесте­зия ниже уровня поражения, нарушение функции тазовых органов (чаще за­держка мочи). Появляются трофические расстройства (пролежни на крест­цах, ягодицах, пятках), а также цистит, пиелонефрит. В спинномозговой жидкости выявляют примесь крови. При полном прерывании спинного моз­га восстановление неврологических функций не происходит, при частичном нарушении целости спинного мозга утраченные функции начинают посте­пенно восстанавливаться.

Сдавление спинного мозга возникает при вывихе позвонка или перело­мах его тела и дужки. Наблюдается при нырянии в мелкой речке, падении с высоты вниз головой, ударе по шее, резком переразгибании головы и др. Часто возникает картина поперечного повреждения спинного мозга с тяже­лыми сегментарными и проводниковыми двигательными, чувствительными и трофическими расстройствами.

Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга. Чаще возни­кает в результате разрыва уже измененных сосудов (при атеросклерозе, рев­матизме, болезнях системы крови и др.). Травма является дополнительным фактором, приводящим к повреждению сосудов. Обычно наблюдается кро­воизлияние в серое вещество, чаще в шейном или поясничном утолщениях.

Страдает преимущественно участок центрального канала и задних рогов спинного мозга протяженностью до 3 сегментов и более. В момент травмы возникает боль и быстро развиваются сегментарные чувствительные и дви­гательные расстройства на уровне кровоизлияния, а также проводниковые нарушения книзу от травматического очага. С течением времени кровоиз­лияние рассасывается, неврологический дефицит уменьшается.

Гематоррахис кровоизлияние под оболочки спинного мозга. Прояв­ляется корешковой болью, парестезиями, менингеальными знаками. Мо­гут возникать симптомы сдавливания спинного мозга в виде парезов, рас­стройств чувствительности и функции тазовых органов. Спинномозговая жидкость содержит большое количество эритроцитов. Обратное развитие процесса чаще всего заканчивается выздоровлением, иногда на месте крово­излияния развивается спинальный кистозный арахноидит.

Лечение. Больных с травмой спинного мозга транспортируют на щите. При сотрясении и ушибе лечение консервативное. Назначают обезбо­ливающие, дегидратирующие и седативные средства, витамины группы В. Лечение больных с вывихом или переломами позвонков, сопровождающих­ся повреждением спинного мозга - комплексное. Используют скелетное вы­тяжение с длительной иммобилизацией. При отсутствии вправления про­водят хирургическую репозицию. Для улучшения проводниковых функций спинного мозга применяют прозерин, нейромидин, дибазол, витамины груп­пы В, нейрорубин. Назначают ЛФК, массаж парализованных конечностей, тепловые процедуры. С целью уменьшения спастичности используют ми-докалм, сирдалуд. При гематомиелии или гематоррахисе назначают гемо-статические средства: кальция хлорид, викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту. При наличии сдавления спинного мозга гематомой рекомендова­но неотложное хирургическое лечение. В восстановительный период для активизации компенсаторно-регенеративного процесса и предотвращения рубцово-спаечных изменений используют лидазу, пирогенал, алоэ, стекло­видное тело, витамины группы В.

Необходимы мероприятия по профилактике уросепсиса и пролежней: частые изменения положения тела больного, использование специальных матрасов, резинового круга, соблюдение асептики во время катетеризации мочевого пузыря, уход за кожей При цистите мочевой пузырь промывают антисептическими растворами, при парезе кишок назначают слабительные средства. Больным с остаточными явлениями после спинальной травмы ре­комендовано санаторно-курортное лечение, реабилитационные мероприя­тия проводят длительно.