КТ головного мозга: визуализируется геморрагический ушиб обеих лобных долей (показано стрелками), передние рога боковых желудочков сдавлены и оттеснены кзади

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется значительны­ми деструктивными нарушениями мозгового вещества с угрожающими расстройствами жизненно важных функций организма. Потеря сознания длится несколько дней или недель. Появляются грубые очаговые пол у шар-ные и стволовые симптомы (афазия, парез, нарушения чувствительности, плавательные движения глазных яблок, нистагм, косоглазие₉ парез взора, нарушения мышечного тонуса, глотания и др.). Часто возникают переломы костей свода и основания черепа, подоболочечные кровоизлияния, эпилеп­тические приступы. На КТ или МРТ головного мозга выявляют очаги де­струкции с локальным или распространенным отеком ткани мозга, который может осложниться опасной для жизни дислокацией мозгового всчцсства с вклинением участков мозга в вырезку намета мозжечка или большое заты­лочное отверстие. Неврологическая симптоматика регрессирует медленно. Характерны остаточные явления в виде значительных неврологических и психических расстройств.

Сдавление головного мозга (compressio cerebri). При закрытой ЧМТ сдав­ление мозга чаще может возникать при наличии эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематом. Сдавление головного мозга отличается от вы­шеописанной патологии неуклонным нарастанием общемозговой, очаговой и стволовой дислокационной симптоматики непосредственно после травмы или после периода мнимого благополучия, называемого «светлым промежутком». Сдавление головного мозга более чем в 90 % случаев возникает на фоне его ушиба. Патогенетически оно связано с нарастанием дополнительного объема в полости черепа, приводящего к сдавливанию и дислокации мозга, наруше­нию циркуляции спинномозговой жидкости и расстройству мозгового кро­вообращения. Скорость формирования травматической гематомы зависит от типа поврежденного сосуда (артерия или вена) и возраста больного. Разрыв мелких вен сопровождается более медленным накоплением крови в подобо-лочечном пространстве, чем разрыв артерий.

Эпидуральная гематома характеризуется быстрым накоплением крови (до 80-150 мл) между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхно­стью костей черепа и напоминает по форме головку гриба. Чаще всего эпи­дуральная гематома образуется вследствие разрыва оболочечных артерий (главным образом средней оболочечной артерии). Реже она бывает веноз­ного происхождения - при разрыве верхнего продольного или поперечного синусов, диплоэтичных вен, вен твердой мозговой оболочки. Эпидуральная гематома возникает преимущественно в месте удара относительно неболь­шой силы, нередко с переломом в области удара. В большинстве случаев эпи­дуральная гематома образуется в височной доле мозга (височно-базальная локализация). При таком расположении эпидуральной гематомы может возникнуть клиническая картина вклинения крючка височной доли в вы­резку мозжечкового намета. Для эпидуральной гематомы характерно нали­чие «светлого промежутка», когда после потери сознания в момент травмы, сознание восстанавливается на несколько часов или суток, но после этого состояние больного снова ухудшается. После «светлого промежутка» возни­кают спутанность сознания, дезориентация, заторможенность или психомо­торное возбуждение, которое сменяется угнетением сознания. В результате накопления крови под мозговыми оболочками возрастает дополнительный объем, это приводит к повышению внутричерепного давления. Развивается гипертензионный синдром. Появляется рвота, усиливается головная боль, нередко наблюдается брадикардия. Могут возникать судорожные приступы (джексоновского типа или общие). Появляются или усугубляются очаговые симптомы. Характерно появление мидриаза, чаще на стороне гематомы. На краниограмме нередко выявляют трещины и переломы костей, чаще височной кости. Нередко линия перелома пересекает борозду средней оболочечной артерии. При эхоэнцефалографии выяв­ляют смещение срединных структур моз­га в противоположную сторону. На КТ или МРТ головного мозга определяют участок повышенной плотности между костями черепа и твердой мозговой обо­лочкой.

КТ головного мозга: в левой затылочной доле визуализируется повышенной плотности эпидуральная гематома линзовидной формы с четкими контурами, сдавливающая задний рог бокового желудочка (показано стрелкой)

Субдуралъная гематома возникает чаще, чем эпидуральная, и является тяжелой формой травматического сдавления головного мозга. Изолирован­ная травматическая субдуральная гематома встречается в 40-60 % случаев сдавления головного мозга кровоизлиянием. Субдуральное пространство формируется легко, поскольку его стенки не спаяны между собой. Поэтому субдуральная гематома имеет обычно плащеобразную форму, свободно рас­текаясь по субдуральному пространству (рис. 134). Объем субдуральной ге­матомы составляет от 80 до 200 мл, а иногда и больше. Она может возникать как на стороне удара, так и с противоположной стороны. Может наблюдать­ся двусторонняя гематома. Субдуральная гематома возникает вследствие удара большой силы и скорости, а источником ее чаще всего являются вены мягкой и твердой мозговых оболочек. «Светлый промежуток» наблюдается реже, чем при эпидуральной гематоме, или может быть скрытым, так как до­вольно часто субдуральная гематома возникает на фоне контузии головного мозга. Субдуральная гематома приводит к угнетению сознания, нарастанию парезов, появлению стопных патологических рефлексов.

При субдуральной гематоме очаговая симптоматика менее выражена, чем при эпидуральной. Для субдуральной гематомы типичными являются расстройства сознания, гомолатеральный мидриаз и контралатеральный па­рез конечностей. Могут также наблюдаться эпилептические приступы, бра-дикардия, нарушение дыхания. Быстро прогрессирует отек головного мозга.

При эхоэнцефалографии выявляют смещение срединных структур мозга только при латерально расположенной изолированной гематоме. Спинно­мозговая жидкость может быть с примесью крови. При наличии признаков гипертензивного синдрома поясничную пункцию следует проводить осто­рожно. При КТ или МРТ определяют зону повышенной плотности, распро­страняющуюся над большой поверхностью полушария.