Тройничный нерв

Тройничный нерв (V пара) - смешанный. Он состоит из трех ветвей -глазного, верхне- и нижнечелюстного нервов. Две первые ветви тройнично­го нерва чувствительные, третья - смешанная, содержит чувствительные и двигательные волокна. Чувствительные волокна тройничного нерва обеспе­чивают чувствительность кожи лица, роговицы, склеры, конъюнктивы, сли­зистой оболочки носа и носовых пазух, полости рта, языка, зубов, твердой мозговой оболочки. Двигательные волокна иннервируют преимущественно жевательные мышцы.

Схема образования тройничного нерва и проводящих путей от его ядер:

1 - глазной нерв; 2 - верхнечелюстной нерв; 3 - нижнечелюстной нерв; 4 - тройничный узел; 5 - двигательное ядро тройничного нерва; 6 - верхнее чувствительное ядро трой­ничного нерва; 7 - спинномозговое ядро тройничного нерва; 8 - бульботаламический путь; 9 - таламус; 10 - таламокорковый путь; 11 - корково-ядерный путь.

Тела первых нейронов чувствительных путей локализуются в тройнич­ном (гассеровом - gangl. trigeminale) узле, расположенном в ямке на пирамиде височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток тройничного узла идут на периферию, образуя три ветви тройнично­го нерва: первую глазной нерв (п. ophtalmicus), вторую - верхнечелюст­ной нерв (п. maxillaris), третью нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Нижнечелюстной нерв содержит также двигательные волокна - аксоны от двигательного ядра тройничного нерва (nucl. motorius п. trigeminalis), расположенного в покрышке моста. Аксоны чувствительных клеток трой­ничного узла в составе чувствительного корешка направляются к боковой поверхности средней трети моста. В мосту корешок делится на две части -восходящую и нисходящую, которые прерываются в чувствительных ядрах тройничного нерва, содержащих тела вторых нейронов чувствительного пути. Восходящая часть чувствительного корешка состоит из во­локон глубокой и большинства волокон тактильной чувствительности и за­канчивается в главном ядре тройничного нерва (nucl. sensorius principalis п. trigeminalis), расположенном в верхнем отделе покрышки моста. В состав нисходящей части входят волокна болевой и температурной чувствитель­ности, которые направляются каудально, формируя спинномозговой путь тройничного нерва, заканчивающийся в спинномозговом ядре тройничного нерва (nucl. tractus spinalis п. trigeminalis). Это ядро начинается в мосту, тя­нется через продолговатый мозг к задним рогам шейных сегментов спинного мозга. Аксоны вторых нейронов, находящихся в чувствительных ядрах, сде­лав перекрест, присоединяются к чувствительной медиальной петле и окан­чиваются в боковом вентральном ядре таламуса, от которого третий нейрон направляется к постцентральной извилине (ход таламокоркового пути опи­сан в разделе «Чувствительная система и симптомы ее поражения»).

Глазной нерв (h. ophthalmicus) - чувствительный. Он образуется из воло­кон, выходящих из верхней части тройничного узла, проходит в стенке пеще­ристой пазухи, затем через верхнюю глазничную щель заходит в глазницу, где разделяется на три ветви: слезный нерв (п. lacrimalis), лобный нерв (п. frontalis) и носоресничный нерв (п. nasociliaris). Эти нервы иннервируют кожу верхнего участка лица, передних отделов волосистой части головы, конъюнктиву, сли­зистую оболочку носа, основную и лобную околоносовые пазухи.

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) - чувствительный. Он образует­ся из волокон, выходящих из средней части тройничного узла. Из полости черепа нерв выходит через круглое отверстие и отдает такие ветви: скуловой нерв (п. zygomaticus), большой и маленькие нёбные нервы (nn. palatini major et minores), подглазничный нерв (п. infraorbitalis), верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores), иннервирующие кожу средней части лица, слизи­стую оболочку нижней части полости носа, верхнечелюстной пазухи, твер­дого нёба, десен, надкостницы и зубы верхней челюсти.

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) - смешанный. Его чувствитель­ные волокна образуются из клеток нижней части тройничного узла, двига­тельные - являются аксонами клеток двигательного ядра. Нерв выходит из черепа через овальное отверстие и отдает такие чувствительные ветви: ушно-височный нерв (п. auriculotemporal is), щечный нерв (п. buccal is), нижний лу-ночковый нерв (п. alveolaris inferior) и язычный нерв (п. lingualis). Эти нервы обеспечивают иннервацию кожи ниже угла рта, ушной раковины, нижней части лица, слизистой оболочки щеки и дна полости рта, а также диафраг­мы рта, передних двух третей языка, надкостницу и зубы нижней челюсти. Двигательные волокна нерва отходят от одноименного ядра и иннервируют жевательные мышцы, мышцы диафрагмы рта и переднее брюшко двубрюш­ной мышцы (m. digastricus).

Патология. Раздражение тройничного нерва или его ветвей сопровожда­ется интенсивной болью (невралгия) в зоне иннервации ветвей нерва. При повреждении тройничного нерва возникает анестезия или гипестезия всех видов чувствительности по периферическому типу в зоне иннервации по­врежденной ветви (рис. 56, а). Поражение глазного нерва сопровождается также выпадением надбровного, роговичного и конъюнктивального рефлек­сов, так как глазной нерв составляет афферентную часть их рефлекторной дуги.

Повреждение двигательного ядра или его волокон в составе нижнече­люстного нерва приводит к появлению периферического пареза жеватель­ных мышц на стороне поражения. Возникает атрофия жевательных мышц, невозможность сжать челюсти с этой стороны, что определяется при паль­пации. При открывании рта нижняя челюсть отклоняется в сторону пораже­ния. Нижнечелюстной рефлекс снижается или исчезает. Если поражается чувствительный корешок тройничного нерва или его узел, возникает нару­шение всех видов чувствительности на всей половине лица на стороне пора­жения. Обычно наблюдается поражение части узла (чаще верхней) вирусом опоясывающего герпеса. В таком случае у больного на коже в зоне иннерва­ции глазного нерва определяется нарушение чувствительности, появляются отек, покраснение кожи и герпетические высыпания.

Повреждение ядра спинномозгового пути вызывает диссоциированное нарушение только болевой и температурной чувствительности на лице по сегментарному типу в кольцевых зонах Зельдера. При этом тактильная и глубокая чувствительность сохраняются. При повреждении верхнего отдела ядра возникает подобное нарушение чувствительности во внутренней коль­цевой зоне вокруг рта. Если поражается каудальная часть ядра, нарушения болевой и температурной чувствительности проявляются на внешнем коль­цевом участке, боковой поверхности лица.

Схема иннервации кожи лица:

а - периферическая иннервация ветвями тройничного нерва: 1 - область иннервации глазного нерва; 2 - область иннервации верхнечелюстного нерва; 3 - область иннервации нижнечелюстного нерва;

б - сегментарная иннервация (зоны Зельдера): 1 - проекция верхнего отдела спинномоз­гового ядра тройничного нерва; 2, 3 - проекции среднего и каудального отделов спинно­мозгового ядра.

Исследование функции тройничного нерва состоит в проверке чувстви­тельности в участках, которые он иннервирует (главным образом, на лице), а также в способности больного жевать и напрягать жевательные мышцы. Сначала расспрашивают больного, не беспокоит ли его боль в каком-нибудь участке лица. Осматривая больного, проверяют, нет ли у него атрофии жева­тельных мышц, болезненности при пальпации точек выхода веточек тройнич­ного нерва, надавливая на них пальцем. Для исследования чувствительности касаются иголкой, ваткой и пробирками с холодной и теплой водой кожи лица симметрично с каждой стороны в зонах иннервации ветвей тройничного нерва. Проверяют также болевую, температурную и тактильную чувствитель­ность в сегментах - от угла рта к ушной раковине с обеих сторон. Исследуют роговичный, надбровный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы. Для проверки функции жевательных мышц просят больного сжать зубы и выполнить жевательные движения. Врач при этом прижимает пальцами же­вательные мышцы больного, проверяя их напряжение и движение. Далее про­сят больного открыть рот и смотрят, не отклоняется ли челюсть в сторону.