Удаление субдуральных экстрамедуллярных опухолей.

Чтобы не делать расширенную (лишнюю) ламинэктомию и выйти точно на место расположения опухоли, перед операцией производят рентгенологическую разметку нужного позвонка. Обычно в остистый отросток, после пальпаторного отсчета, вводят иглу и делают боковую рентгенограмму. Игла удаляется после скелетирования остистых отростков, когда маркированный позвонок будет виден на глаз. Некоторые нейрохирурги к этому добавляют введение через ту же иглу 0,1-0,2 мл 1% раствора синьки, если игла случайно во время скелетирования удалится, тогда остается видна окрашенной синькой верхушка остистого отростка позвонка, который маркировался иглой по рентгенограмме. После проведения ламинэктомии 2-3 дужек, осматривается твердая мозговая оболочка. В месте расположения опухоли обычно эпидуральная клетчатка отсутствует . Через истонченную оболочку нередко пальпаторно определяется явная ограниченная плотность, иногда ясно просвечивает здесь участок более темного цвета , что также указывает на опухоль . Твердая мозговая оболочка вскрывается по средней линии , желательно при этом сохранить паутинную. После этого опухоль , расположенная по задней поверхности , или сбоку спинного мозга , хорошо видна. По внешнему виду можно предположить природу опухоли: овоидная форма и гладкая поверхность - невринома; бугристая, более шаровидная и прочно связанная с твердой оболочкой - менингиома. Почти все субдуральные опухоли имеют сращения с твердой мозговой оболочкой и мозгом арахноидальными спайками . В месте давления опухоли на спиной мозг почти всегда имеется более или менее выраженное ложе опухоли. Дорсально и дорсолатерально расположенные опухоли легко удаляются. Тупым путем разделяют арахноидальные сращения , постепенно освобождая поверхность опухоли , желательно с полюса. Затем захватив опухоль зубчатым пинцетом, постепенно выделяют ее из спаек с мозгом и твердой мозговой оболочкой и вывихивают на поверхность , помня о том , что давление можно производить на опухоль, стенку позвоночного канала , но не на спинной мозг. При невриномах спаек бывает меньше и они легко вывихиваются в рану , удерживаясь на корешке , который "входит" и "выходит" из опухоли . После отсечения корешка , удаляется опухоль , гемостаз . В некоторых случаях менингиомы не удается отделить от твердой мозговой оболочки, приходится или расщеплять ее на два слоя , или резецировать вместе с опухолью. В трудно доступном месте, когда не удается сделать и этого, коагулируют матрикс диатермией. Образовавшийся дефект твердой мозговой оболочки закрывается пластически. При больших латеральных опухолях, чтобы меньше травмировать спинной мозг, нужно пересечь 1-2 зубчатые связки. В пояснично-крестцовом отделе встречаются опухоли очень больших размеров, чаще всего невриномы и эпендимомы конечной нити. Невриномы конского хвоста , какого-либо корешка , растут , не встречая сопротивления , вдоль позвоночного канала , оттесняя к периферии другие корешки конского хвоста , которые связываются с опухолью нежными арахноидальными спайками. Большие невриномы конского хвоста часто кистозно перерождаются и тогда корешки как бы распластываются по периферии кистозной стенки опухоли и их выделение очень затруднительно и даже полностью невозможно. От обычных неврином корешки отделяются свободно, начиная от нижнего полюса, который чаще всего остается свободным от них. Другое положение создается при эпендимоме конечной нити, где опухоль начинает чаще всего расти от уровня конуса спинного мозга и как бы спускается по конечной нити, из вершины опухоли выходит истонченный кончик конечной нити. Таким образом невриномы и эпендимомы конечной нити, будучи инкапсулированными не прорастают другие корешки, а только оттесняют их, только полюс невриномы свободен, а полюс эпендимомы продолжается конечной нитью. Некоторые эпендимомы растут в виде рыхлой, мягкой массы, обрастают корешки. По их ходу врастают в межпозвонковые отверстия и крестец, твердая мозговая оболочка истончается и опухоль оказывается покрытой такой же тонкой арахноидальной оболочкой. Такая опухоль легко отделяется от корешков, удаляется ложечками, отсосом, окончатым пинцетом. Должно быть бережное отношение к корешкам конского хвоста. Эпендимомы высоко чувствительны к лучевой терапии, поэтому если где то остаются опухолевые клетки, последующая лучевая терапия дает хороший результат комбинированного лечения. После удаления опухоли твердая мозговая оболочка ушивается, при дефектах делается пластическое замещение, чаще всего свободной фасцией взятой на бедре.