Профілактика рецидивів
Протягом 5 років рецидиви каменеутворення спостерігаються щорічно у 10% хворих, потім їх частота починає поступово знижуватися.
Профілактика рецидивів:
- продовжити лікування після розчинення каменів ще протягом 3 місяців
- зменшити масу тіла
- відмовитися від застосування фібратів та прогестагенів
- уникати терапії естрогенами
- уникати довгих періодів голодування
Тести вихідного рівня знань (10 простих тестів, що відображають ключові моменти теми)
- До основних компонентів жовчі не відноситься:
- вода
- солі жовчних кислот
- холестерин
- фосфоліпіди
- органічний матрикс *
- Частота виявлення жовчних каменів в популяції економічно розвинутих країн складає:
- 5-10%
- 10-15% *
- 15-20%
- 20-25%
- Холестеринові камені виникають у хворих:
- цирозом печінки
- перенасиченням жовчі холестерином *
- у похилому віці
- з інфекціями жовчних шляхів
- Чорні пігментні камені виникають у хворих:
- з гемолітичними захворюваннями *
- з гіпертригліцеридемією
- після хірургічних маніпуляцій на жовчних шляхах
- з накопиченням нерозчинного білірубіну у жовчі
- Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію виникають у хворих:
- з перенасиченням желчи холестерином
- накопиченням нерозчинного білірубіну у жовчі *
- цирозом печінки
- після хірургічних маніпуляцій на жовчних шляхах*
Клінічні задачі «Крок-2» для самопідготовки
§ Хвора 30 років скаржиться на переймоподібний короткочасний біль в правому підребер'ї, спостерігається зв'язок з порушенням дієти, нервово-психічним перевантаженням . Больові точки і зони шкірної гіперестезії нерізко виражені. Дані фракціонного дуоденального зондування: подовження часу другої та третьої фази , скорочення часу виділення міхурної жовчі, при збереженні об'єму міхурової жовчі. Дослідження супроводжувалось болями у правому підребер'ї. Який найбільш імовірний діагноз?
1.Гіперкінетична дискінезія жовчного міхура
2.Хронічний холецистит в стадії загострення
3.Гіпокінетична дискінезія жовчного міхура
4.Жовчно – кам'яна хвороба
5.Холангіт
§ Хвора 50 років протягом року скаржиться на напади болів в правому підребер'ї, які виникають переважно після жирної їжі. Останній тиждень напади повторювались щодня, стали більш болючими. На 3-й день перебування в стаціонарі з'явились жовтушність склер і шкірних покривів, світлий стілець і темна сеча. Аналіз крові: нейтрофільний лейкоцитоз (13,1х10*9/л), ШЗЕ-28 мм/г. Який попередній діагноз?
1.Хронічний калькульозний холецистит
2.Хронічний панкреатит , рецидивуюча форма
3.Жирова дистрофія печінки
4.Хронічний холангіт в стадії загострення
5.Гіпертонічна дискінезія жовчного міхура
§ У больной с несколько повышенной массой тела после жирной пищи периодически возникают ноющие боли в правом подреберьи, тошнота, рвота. Ранее болела вирусным гепатитом. Объективно: болезненность в области правого подреберья, симптом Кера слабоположителен. Край печени выступает на 2 см. Каков предварительный диагноз?
1.Хронический некалькулезный холецистит
2.Хронический калькулезный холецистит
3.Острый холецистит
4.Аутоиммунный холецистит
5.Водянка желчного пузыря
§ Хвора 36 років після пологів скаржиться на часті напади болю в правому підребер'ї з ірадіацією в лопатку, двічі було блювання з домішками жовчі. Температура тіла підвищилась до 37,8°С. Об'єктивно: склери іктеричні, печінка на 1 см виступає з-під реберної дуги, різко болючий жовчний міхур. Який з діагнозів найбільш ймовірний?
1.Загострення хронічного холециститу
2.Вірусний гепатит В
3.Абсцес печінки
4.Дискінезія жовчного міхура
5.Структура жовчних ходів
§ Жінку 58 років доставлено в клініку з інтенсивним болем у верхній частині живота, який виник раптово, супроводжувався нудотою, одноразовою блювотою. Біль продовжувався близько години, до приїзду швидкої допомоги, пройшов самостійно. В анамнезі- гіпертонічна хвороба протягом7 років. Об'єктивно: пульс - 92/хв, АТ - 180/100 мм рт.ст. Тони серця приглушені, акцент ІІ тону над аортою. Живіт здутий, бере участь в акті дихання, помірно болючий та напружений при пальпації у правому підребір'ї. Яка найбільш вірогідна причина абдомінального болю у хворої?
1.Жовчна колька
2.Перфорація виразки шлунка
3.Гострий холангіт
4.Гострий панкреатит
5.Інфаркт міокарда
§ Жінка 46 років скаржиться на тупий біль у правому підребер'ї, слабкість, швидку стомлюваність, свербіж шкіри, періодичний озноб протягом 3 років. Біль іноді буває приступоподібний , супроводжується підвищенням температури тіла, посиленням свербежу. Об'єктивно: іктеричність склер, температура тіла 37,5°С, живіт помірно здутий, болючий у правому підребер'ї. Печінка +4 см, щільна, болюча. Селезінка не пальпується. У крові: Нв-121 г/л, Л - 11х10*12/л, п - 14%, ШЗЕ - 30 мм/год. Який найбільш вірогідний діагноз?
1.Хронічний холангіт
2.Хронічний холецистит
3.Гемолітична анемія
4.Хронічний гепатит
5.Цироз печінки
§ Жінка 55 років скаржиться на біль у правому підребер'ї з ірадіацією під праву лопатку, пов'язаний з прийомом жирної їжі, нудоту, поганий сон. Хворіє хронічним холециститом протягом 12 років. Об'єктивно: помірний метеоризм, болючість у точці проекції жовчного міхура, позитивний симптом Ортнера. Температура тіла 37,7°С. У крові: Л - 12,7х10*9/л, П - 16%, ШЗЕ - 27 мм/год. При мікроскопічному дослідженні другої порції дуоденального вмісту багато слизу, клітин десквамованого епітелію, лейкоцитоїди. Який антибактеріальний препарат найбільш доцільно призначити хворій?
1.Ампіцилін
2.Пеніцилін
3.Нітроксолін
4.Рістоміцин
5.Левоміцетін
§ Жінка 52 років звернулась до лікаря за порадою, на який курорт їй краще поїхати лікуватися. Протягом 10 років спостерігається з приводу хронічного некалькульозного холециститу. Останнє загострення - 5 місяців тому. Непокоїть іноді ниючий біль у правому підребер'ї, закрепи, температура тіла нормальна. Об'єктивно: стан задовільний. Живіт м'який, чутливий у правому підребер'ї. Печінка не пальпується. На який курорт доцільно направити хвору?
1.Моршин
2.Миргород
3.Євпаторія
4.Хмельник
5.Немирів
§ Жінка 55 років скаржиться на різкий біль у правому підребер'ї та епігастрії, який ірадіює під праву лопатку, нудоту, багаторазову блювоту. Хворіє кілька років, біль знімався но-шпою. Об'єктивно: надмірного харчування, невелика іктеричність склер, температура тіла 38°С, живіт помірно здутий, болючий та напружений у правому підребер'ї та епігастрії. Позитивний симптом Ортнера, Френекус-симптом справа. У крові: лейкоцитоз, прискорена ШЗЕ. При холецистографії: тінь жовчного міхура не контрастується. Який з діагнозів найбільш вірогідний?
1.Жовчно-кам'яна хвороба
2.Хронічний холецистіт
3.Хронічний холангіт
4.Гіпотонічна дискінезія жовчного міхура
5.Рак жовчного міхура
§ Жінка 32 років протягом 2-х років відмічає періодичний приступоподібний біль у правому підребер'ї, який знімався но-шпою. Біль не завжди пов'язаний з прийняттям їжі, іноді він з'являється при хвилюванні, супроводжується болем в серці, серцебиттям. Об'єктивно: емоційно лабільна, при пальпації живота відмічається невелика болючість у ділянці жовчного міхура. Яка найбільш вірогідна патологія зумовлює таку картину?
1.Дискінезія жовчних шляхів
2.Хронічний холецистит
3.Хронічний холангіт
4.Хронічний панкреатит
5.Дуоденіт
§ Хвора 50 років скаржиться на напад болі у правому підребер'ї, блювання з домішками жовчі. нудоту. Протягом останніх 5 років турбували болі у епігастральній ділянці, що супроводжувалися нудотою, порушеннями випорожнення, сухістю у роті. Об'єктивно: ЧСС - 92/хв. Підвищеної повноти, язик обкладений білим нашаруванням, іктеричні склери. Живіт м'який, болісний у проекції жовчного міхура, локальне м'язове напруження у правому підребер'ї, позитивні симптоми Кера. В аналізі крові: лейк. - 9,6.109 , ШЗЕ 14 мм/год. Який найбільш вірогідний попередній діагноз?
1.Жовчнокам'яна хвороба
2.Хронічний гастрит тип А
3.Дискінезія жовчних шляхів
4.Хронічний безкаменевий холецистит
5.Хронічний гепатит
§ Хвора 44 років скаржиться на періодично виникаючий біль в епігастрії, що ірадіює в праве плече, періодичну жовтяницю з підвищенням температури тіла, металічний присмак у роті. Ці скарги виникають після переїдання, їзди. Об’єктивно: хвора надмірної ваги, склери іктеричні, локальна болючість в правому підребер’ї, позитивні симптоми Кера, Ортнера. В крові: підвишений вміст прямого білірубіну. Про яке захворювання можна подумати?
1.Холелітіаз
2.Дискінезія жовчного міхура
3.Хронічний панкреатит
4.Виразка шлунка
5.Діафрагмальна кила
§ Жінка 29 років скаржиться на постійний ниючий біль, відчуття важкості у правому підребер'ї, іноді гострий біль з ірадіацією в спину, нудоту, гіркоту у роті, печію, яка посилюється ближче до вечера. Ці скарги з'явилися з 28 тижня вагітності. Об'єктивно: болючість при пальпуванні в епігастрії та правому підребер'ї, особливо в проекції жовчного міхура. Раніше холецистографія не виявляла тіні міхура. Який найбільш вірогідний діагноз?
1.* Жовчнокам'яна хвороба
2.Гострий панкреатит
3.Гострий гастрит
4.Дискінезія жовчних шляхів
5.Виразкова хвороба шлунка
§ Хвора 35 років прокинулась вночі від раптового, різкого болю в правому підребер’ї, що іррадіював в праву лопатку. Біль супроводжувався нудотою та повторним блюванням. Симптоми Кера та Мерфі позитивні. Що з переліченого є найбільш ефективним для купіювання нападу?
1.*Атропін
2.Морфін
3.Анестезин
4.Метоклопрамід
5.Папаверин
§ Жінка 41 року протягом 8 років хворіє на хронічний холецистит. Турбує майже постійний монотонний ниючий біль або відчуття тяжкості у правому підребір'ї, гіркота у роті зранку, закреп. Під час пальпації живота відмічається невелика болючість у точці проекції жовчного міхура. Об'єм міхура після жовчогінного сніданку зменшився лише на 15\% (за даними УЗД). Призначення яких лікарських засобів найбільш доцільне?
1.Холекінетиків
2.Периферичних М-холінолітиків
3.Міотропних спазмолітиків
4.Ненаркотичних анальгетиків
5.Холеретиків
§ У женщины 50 лет при многомоментном дуоденальном зондировании выявлено: 3 фаза - 6мин., 4мл; 4 фаза - 90мин., 70мл. При ультразвуковом исследовании желчного пузыря: стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Каков диагноз наиболее вероятный?
1.Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря
2.Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря
3.Гипер-гипотоническая дискинезия желчного пузыря
4.Гипо-гипертоническая дискинезия желчного пузыря
5.Гипертоническая дискинезия желчного пузиря
§ У пацієнта П., 37 років після приймання жирної їжі, раптово з’явився різкий біль у правому підребер’ї. Запідозрено гострий холецистит. Назвіть основний метод первинного обстеження пацієнтів
1.*Ультразвуковий
2.Рентгенологічний
3.Радіонуклідний
4.Магнітно-резонансний
5.Термографічний
§ Хвора 50 років, протягом року страждає приступами болів в правому підребер'ї, які виникають переважно після жирної їжі. Останній тиждень приступи повторювались щодня, стали більш болючими. На 3-й день перебування в стаціонарі з'явились жовтушність склер та шкіри, світлий стілець і темна сеча. Аналіз крові: Нв - 128 г/л, ретикулоцити - 2%, нейтрофільний лейкоцитоз (13,1*109/л), ШЗЕ-28 мм/г. Що є найбільш ймовірною причиною жовтяниці?
1.*Жовчо-кам’яна хвороба.
2.Хронічний панкреатит
3.Хронічний холестатичний гепатит
4.Гемолітична анемія
5.Гострий вірусний гепатит
§ У женщины 28 лет, перенесшей 1,5 года назад лапороскопическую холецистэктомию появились боли в правом подреберье прежней интенсивности. Отметила ахолический стул, потемнение мочи. Какой метод наиболее показан для уточнения диагноза?
1.*Ретроградная холангиоография
2.Ультразвуковое исследование
3.Сцинтиграфия печени
4.Термография туловища
5.Эзофагогастродуоденоскопия
§ Хвора Г., 49 років, скаржиться на сильний переймоподібний біль в правому підребер’ї з іррадіацією в праве плече, невгамовну блювоту, що не приносила полегшення, Об-но: стан середньої важкості. Склери субіктеричні. Пульс 92 за хв. Язик обкладений білим нашаруванням, сухий. В правому підребер’ї визначається болючість та резистентність м’язів. Артеріальний тиск – 115/60 мм.рт.ст. Яка тактика лікаря?
1.*Хірургічне лікування.
2.Консервативне лікування.
3.Жовчогінні препарати.
4.Гепатопротектори
5.Антибіотики
§ Хвора А. скаржиться на біль у правому підребер’ї, що з’являється після вживання жирної та смаженої їжі, гіркоту у роті, нестійкий стул. Дані скарги турбують на протязі 6 років. Об’єктивно: гіперстеник, шкіряні покрови звичного вигляду. Печінка не збільшена. Відмічається болючесть у точці Маккензі, позитивні симптоми Мерфі та Кера. Яка найбільш вирогідна патологія, що зумовлює таку картину?
1.*Хронічний холецистит
2.Хронічний панкреатит
3.Хронічний гастродуоденіт
4.Хронічний гепатит
5.Виразкова хвороба 12-ти палої кишки
§ Хвора 53 років скаржиться на біль у правому підребер’ї, гіркоту в роті, Хворіє 5 років. Об’єктивно: t-37,2 (С, живіт м’який, при пальпації болючість в правому підребер’ї, с-м Ортнера – позитивний, печінка не виступає із-за ребер. В аналізі крові L-9,2*109, П-6\%, С-58\%, Л-26\%, М-8\%, Е-2\%, ШОЕ – 18 мм/г. Аналіз сечі на жовчні пігменти негативний. Вкажіть імовірний діагноз.
1.*Загострення хронічного холециститу
2.Холецистогепатит
3.Холецистопанкреатит
4.Холецистохолангіт
5.Водянка жовчного міхура
§ Больной 48 лет, жалуется на приступообразные боли в правом подреберье после физической нагрузки. Периодически отмечает более светлый кал, потемнение мочи. Объективно: кожа и слизистые слегка иктеричны. Билирубин общий 36,8 ммоль/л, прямой 26,4 ммоль/л, непрямой 10,4 ммоль/л. УЗИ желчного пузыря: толщина стенки 4мм, в просвете густая желчь, эхопозитивные тени до 4 мм. С литолитической целью Вы назначите:
1.*Желчные кислоты
2.Холеретики.
3.Холекинетики
4.Спазмолитики.
5.Цитостатики.
§ Хвора 48 років скаржиться на постійний тупий ноючий біль в правому підребір`ї, гіркоту у роті, зниження апетиту, нудоту. Хворіє на протязі кількох років. Об`єктивно: болючість в правому підребір`ї, температура тіла 37,1. В крові – лейкоцитоз, підвищена ШОЕ. Загальний білірубін – 17,6 мкмоль/л. УЗД органів черевної порожнини – печінка не збільшена, стінки жовчного міхура потовщені, тонус міхура знижений, підвищена ехогенність вмісту. Найбільш вірогідний діагноз?
1.* Хронічний холецистит
2.Хронічний панкретит
3.Калькульозний холецистит
4.Холангіт
5.Хронічний гепатит
§ Жінка скаржиться на біль в правому підребір’ї при надавлюванні. В проекції правої частки печінки пальпується ущільнене пухлиноподібне утворення розмірами 6х10см. При целіакографії в артеріальну фазу в проекції правої частки печінки визначається обширна зона патологічної васкуляризації. В капілярну фазу видно множинні вузли діаметром до 10см. Визначені зміни ангіоархітектоніки печінки найбільш ймовірно відповідають:
1.Гепатоцелюлярному раку
2.Ехінококку печінки
3.Цирозу печінки
4.Хронічному гепатиту
5.Гемангіомі
Протокол клинічного разбіру хворого
П.І.Б. хворого______________________________________________________________
Вік______ професія_____________
Скарги хворого:
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворим з …………, коли вперше з´явилися………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Останнє загострення з …………………………………………………………………….
Anamnesis vitae:
Результати фізікального обстеження хворого:
Попередній діагноз:
План обстеження:
Результати додаткових методів дослідження:
Обгрунтування клінічного діагнозу:
Клінічний діагноз:
Основне захворювання:___________________________________________
Супутні захворювання______________________________________________________
Ускладнення:______________________________________________________________
Лікування:
1.Режим
2.Діета
3.
4……..
Література для самопідготовки