Гіпертонічні кризи.

Гіпертонічні кризи (ГК) зустрічаються у 25–40% хворих з артеріальною гіпертензією (АГ). Відомо, що смертність від ГК в Україні серед усіх країн Європи залишається найбільш високою.

Хворі, які перенесли ускладнений ГК, частіше помирають протягом наступних 3 років від хронічної ниркової недостатності (рівень доказів А), інсультів (В). Цей ризик збільшується з віком (А) та тривалістю артеріальної гіпертензії (В).

ГК— це гострий значний підйом АТ, що супроводжується клінічною симптоматикою ураження органів­мішеней у результаті нервово­судинних і гуморальних порушень. При ГК відбувається підвищення систолічного АТ на 20–100 мм рт.ст., діастолічного АТ — на 10–50 мм рт.ст. або до 210/120 мм рт.ст.

Підвищенню АТ сприяють надмірне вживання кухонної солі, зміни клімато­метеорологічних факторів, стресові ситуації, гостра відміна бета­адреноблокаторів (БАБ), клофеліну, допегіту після тривалого їх застосування; зловживання міцною кавою, чаєм, тютюнопаління, вживання алкоголю; гіперінсоляція; зміна гормонального спектра в жінок при клімаксі, перед менструацією тощо).

Основні патогенетичні ланки розвитку ГК:

1. Гіперактивація симпато­адреналової системи.

2. Гостра та постійно наростаюча затримка натрію та води.

3. Накопичення кальцію в ендотелії судин, ендотеліну, тромбоксану, ангіотензину ІІ, альдостерону, що призводять до спазму судин, підвищення АТ.

4. Зниження вазодилатуючих факторів (простацикліну та оксиду азоту).

5. Відбувається формування системних і гемодинамічних порушень (церебральних, коронарних, ренальних, периферичних, макро­ і мікроциркулярних) з розвитком тканинної та органної ішемії, пошкодження ендотелію.

6. Судинний механізм: підвищення загального периферичного опору судин у результаті збільшення вазомоторного (нейрогуморальні впливи) та базального (при затримці натрію) тонусу артеріол.

7. Кардіальний механізм у відповідь на збільшення частоти серцевих скорочень, об’єму циркулюючої крові, підвищення скоротливості міокарда (збільшення фракції викиду).

До факторів ризику розвитку ГК належать чоловіча стать, негроїдна раса, тютюнопаління, приймання пероральних контрацептивів і низький соціально­економічний статус. ГК частіше зустрічаються у віці 40–50 років, вони можуть спостерігатись при паренхіматозних захворюваннях нирок, реноваскулярній АГ, дифузних захворюваннях сполучної тканини, феохромоцитомі, васкулітах, передеклампсії, черепно­мозкових травмах. Кризам сприяють вживання пігулок для схуднення, засобів від простуди, НПЗП, кокаїну, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО.

Класифікація ГК Українського товариства кардіологів (1999):

1) ускладнені з гострим або прогресуючим ураженням органів­мішеней, що є загрозою для життя і потребують зниження АТ упродовж години;

2) неускладнені ГК — без гострого або прогресуючого ураження органів­мішеней, що становлять загрозу життю хворого і потребують нормалізації АТ упродовж години або доби.

До ускладнених ГК (необхідна нормалізація АТ до 1 год) належать:

1) гостра гіпертензивна енцефалопатія;

2) внутрішньомозковий або субарахноїдальний крововилив;

3) ішемічний інсульт;

4) транзиторна ішемічна атака;

5) гострий коронарний синдром;

6) гострий аритмічний синдром (пароксизмальна тахікардія, фібриляція передсердь, шлуночкова екстрасистолія високих градацій);

7) гостра лівошлуночкова недостатність;

8) гостра розшаровуюча аневризма аорти;

9) гостра ниркова недостатність;

10) передеклампсія та еклампсія;

11) гостра післяопераційна кровотеча.

До неускладнених ГК належать:

1) кардіальний криз із симптомами кардіалгії, стенокардії або порушень ритму серця, коли систолічний артеріальний тиск може підвищуватись до 240 мм рт.ст., діастолічний — до 140 мм рт.ст.;

2) церебральний криз;

3) криз у поєднанні з носовою кровотечею;

4) криз після операції, що є загрозою для кровотеч;

5) гіпоталамічний (диенцефально­вегетативний) криз.

Ускладнений ГК супроводжується гострим порушенням функцій життєво важливих органів у результаті високого АТ. Його потрібно знижувати негайно, препарати в основному вводять парентерально, хворого спостерігають у блоці інтенсивної терапії. Неускладнений ГК не супроводжується ураженням органів­мішеней, він може перебігати безсимптомно. Ризик тяжких ускладнень незначний, тому АТ можна знижувати протягом декількох годин і днів. Препарати в основному застосовують перорально, нерідко таких хворих лікують амбулаторно.

На ускладнений ГК вказують біль за грудиною, задишка, головний біль, нечіткість зору, порушення свідомості, вогнищеві неврологічні симптоми, ретинопатія ІІІ–IV ступенів, вологі хрипи в легенях, патологічний ІІІ тон серця, а також відсутність пульсу на деяких артеріях (при розшаровуючій аневризмі аорти). Щоб відрізнити ускладнений ГК від неускладненого, необхідно покладатись не на рівень АТ, а на дані анамнезу та фізикального обстеження. При гіпертонічній енцефалопатії можливі вогнищеві неврологічні симптоми, сплутаність свідомості та судоми.

Невідкладна допомога при ГК:

1. Негайно знизити АТ за допомогою одного з антигіпертензивних препаратів, прийнятих сублінгвально:

- ніфедипін короткої дії по 10–20 мг;

- каптоприл по 25–50 мг;

- пропранолол по 40–60 мг;

- клонідин по 0,075–0,15 мг;

- празозин по 1–5 мг;

- нітрогліцерин по 0,5 мг

2. Знизити АТ із використанням антигіпертензивних препаратів, введених парентерально (дивись додаток 1)

3. Застосування антигіпертензивних препаратів також може бути обумовлено наявною супутньою симптоматикою (дивись додаток 1а)

До нераціональних комбінацій лікарських засобів належать:

- БАБ + діуретик (збільшують ризик розвитку цукрового діабету);

- антагоніст кальцію + альфа­адреноблокатор (викликають тахікардію);

- БАБ + препарат центральної дії (викликають брадикардію і навіть асистолію).

Різке зниження АТ до нормальних величин протипоказане, оскільки може призвести до гіпоперфузії та ішемії, і навіть до некрозу міокарда та головного мозку. При гострому порушенні мозкового кровообігу зниження АТ повинно бути поступовим, а при розшаровуючій аневризмі аорти необхідно швидко знизити АТ на 25 % протягом 5–10 хв, а цільовий систолічний тиск у цьому випадку повинен складати 110–100 мм рт.ст. Значне зниження АТ може призвести до інсульту, сліпоти, паралічів, коми, ІМ і смерті. Тому зниження АТ при ГК повинно бути керованим (його необхідно знижувати не більше ніж на 25 %). Винятками з цього правила є розшаровуюча аневризма аорти, гостра лівошлуночкова недостатність, набряк легень, еклампсія.

Анафілактичний шок (АШ) - гостра системна алергічна реакція негайного типу, яка розвивається у сенсибілізованому організмі після повторного контакту специфічного антигену з реагіновими антитілами та призводить до гострого судинного колапсу й інших життєво небезпечних змін у різних органах.

Класифікація за МКХ-10:

Т 8.2-АШ неуточнений

Т 8.0-АШ обумовлений патологічною реакцією на харчові продукти

Т 78.5-АШ, пов'язаний з введенням сироватки

Т 88.6-АШ, повязаний з патологічною реакцією на адектватно та правильно призначений лікарський засіб

За ступенем важкості:

· Легкий

· Середній

· Тяжкий

· Блискавичний

Варіанти перебігу:

· Абортивний

· Гострий сприятливий

· Гострий злоякісний

· Рецидивний затяжний

Клініка. Нерідко наявні провісники шоку: відчуття дискомфорту, хвилювання, страху смерті, свербіння шкіри та висипів на ній, відчуття приливу крові до язика та обличчя, збудження, болю у грудній клітці, головного болю, нудоти.

Провідним є синдром гострої судинної недостатності: зниження АТ, ниткоподібний частий пульс, холодний піт, блідість, ціаноз, запаморочення.

Діагностика. Чіткий зв'язок проявів шоку з впливом алергену (через 3-60хв, іноді - негайно, рідше - до 2 год. Виразність симптомів швидко наростає. Провідними у клініці шоку є синдроми гострої судинної та дихальної недостатності. Слід проводити моніторинг АТ та кардіомоніторування (за можливості на місці події) для ранньої діагностики розвитку порушень серцевої діяльності.

Лікування. Покласти хворого на спину на тверду поверхню. Повернути голову набік.

Препарат вибору-адреналін 0,1%. Рекомендовано в/в крапельне введення у дозі 0,75-1,5мкг/кг за 1хв. При неможливості - в/м введення 0,3-0,5мл при необхідності повторні в/м введення адреналіну 0,3мл кожні 5-15хв до виведення із шоку.

При персистуючому зниженні АТ використовують в/в інфузію дофаміну, добутаміну, допаміну. Для хворих, які вживають β-адреноблокатори препаратом вибору є глюкагон 1-5мг в/в, болюсно, потім титрувати із швидкістю 5-15мкг/хв.

Налагодити інгаляцію 100% кисню та забезпечити прохідність дихальних шляхів.

Для блокування надходження антигену в кров вище місця ін'єкції (укусу) накласти джгут на 25 хв, ослаблюючи його на 2-3хв кожні 10хв. Прикласти міхур із льодом до місця ін'єкції (укусу).

При важкому бронхіолоспазмі в/в крапельне введення 2,4% р-ну еуфіліну 5-6 мг/кг протягом 20хв, при необхідності подальше введення 0,5-0,9мг/кг/год.

Глюкокортикоїди показані при рефрактерному бронхіоспазмі, артеріальній гіпотензії, для упередження повторних реакцій. Рекомендують в/в або в/м введення 60-120мг преднізолону 250-1000 мг гідрокортизону або 8-16 мг дексаметазону.

Для корекції гіповолемії - інфузійна терапія: на початку реакції уводять 25-50мл/кг, пізніше - 5-10мл/кг ізотонічного розчину натрію хлориду. У важких випадках під контролем ЦВТ переливають 5-7л розчинів.

За необхідності (відсутність можливості самостійного дихання) проводиться інтубація трахеї та переведення хворого на ШВЛ.

У разі виникнення АШ на введення пеніциліну ввести в/м 1000000 ОД пеніцилінази у 2мл фізіологічного розчину.

У разі харчової алергії або вживанні медикаментів per os (після нормалізації гемодинаміки) - промивання шлунка, введення ентеросорбентів, очисні клізми, гіперосмотичні проносні засобі.

У разі потрапляння алергену у ніс, кон`юнктивальній мішок - промити місце потрапляння проточною водою та закрапати 3-5 крапель 0,1% р-ну адреналіну та 1% р-ну гідрокортизону.

Слід пам’ятати, що при використанні медикаментів в клінічній практиці важливе місце займає профілактика можливих алергічних реакцій, яка полягає у проведенні алергологічних проб перед використанням лікарського засобу (дивись додаток 3).

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) характеризується ураженням більш глибоких шарів шкіри, підшкірної клітковини, слизових оболонок і підслизової основи з утворенням асиметричного щільного обмеженого набряку без вираженого свербежу але з відчуттям напруженості, дискомфорту припікання або болю в місці виникнення. Набряк Квінке (НК) часто поєднується з кропив'янкою, але може виникати й окремо від неї.

Форми НК відповідно до етіопатогенетичних особливостей:

1. Алергічний - прояв алергічної реакції І типу (розвивається у наслідок сенсибілізації до медикаментів, харчових продуктів, отрути, в т.ч. комах)

2. Псевдоалергічний - виникає без участі імунних механізмів унаслідок безпосередньої стимуляції певними чинниками імунокомпетентних клітин

3. Комплемент-залежний:

а) спадковий - внаслідок успадкування домінант-ної аутосомної ознаки дефіцити інгібітора 1-го компонента комплементу;

б) набутий - при лімфопроліферативних злоякіс-них новоутвореннях, що зумовлено прискоренням метаболізму інгібітора 1-го компонента комплементу.

4. Ідіопатичний - причина невідома.

Клініка. Уражаються слизові оболонки, підшкірна клітковина (в т.ч. гортані) з відчуттям дискомфорту, напруженості, припікання або болю у місці набряку. Набряк виникає раптово протягом декількох хвилин та зберігається до декількох діб, має вигляд асиметричного блідого або блідо-рожевого щільного інфільтрату, як правило не супроводжується зудом, при натисканні не залишається ямка. Типова локалізація - обличчя (у 2/3 випадків - губи, повіки, язик, чоло, щоки), зовнішні статеві органи, кінцівки.

Може супроводжуватись абдомінальним синдромом (біль в животі, диспепсичні явища) та неврологічними порушеннями (при локалізації на обличчі у процес можуть залучатися мозкові оболонки з появою менінгіальних симптомів, епілептиформних нападів).

Особливо, небезпечним є набряк гортані, який зустрічається у 25% усіх випадків та проявляється швидким розвитком асфіксії. З'являються глухість та охриплість голосу (до афонії), "гавкаючий" кашель, збудження, відчуття страху, поступово наростає задишка, виникає ціаноз, стридорозне дихання.

Діагностика на місці події базується переважно на даних анамнезу та клінічного обстеження. Обов’язковим є моніторинг основних вітальних функцій (ЧСС, АТ, кардіомоніторування), оскільки НК може передувати розвитку анафілактичного шоку.

Лікування.

При НК в ділянці обличчя, шиї, дихальних шляхів та загрозі виникнення набряку гортані використовують кортикостероїди в/в (дексаметазон 8-16мг, преднізолон 90-180мг), фуросемід 40-80мг в/в (до 200мг/добу). За умови розвитку набряку гортані термінова госпіталізація хворого у ЛОР відділення або відділення реанімації та інтенсивної терапії. До терапії на місці події слід додати інгаляційне введення 0,1% розчину адреналіну, оксигенотерапію, за необхідності - інтубація трахеї коніко- або трахеотомія.

Структурно-логічна схема змісту теми

Анафана

3.3. Список рекомендованої літератури

Основна:

1. Денисюк В.І. Гіпертонічні кризи: стандарти діагностики, надання невідкладної допомоги та профілактика / Денисюк В.І., Денисюк О.В., Валуєва С.В. // Артериальная гипертензия. – 2010. - №2 (10). – С. 32-39.

2. Внутрішня медицина: навчальний посібник / за редакцією І.І.Сахарчука, П.Ф.Дудки, Л.Ф. Конопльової та ін. – К.:Книга плюс, 2011.- с 186-188.

3. Протокол надання медичної допомоги при анафілактичному шоці (наказ МОЗ України №432 від 03.07.2006).

4. Протокол надання медичної допомоги хворим на алергійну кропив’янку та набряк Квінке (наказ МОЗ України №432 від 03.07.2006).

5. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. – 2011. – Vol. 32. – P. 2999–3054.

6. Anaphylaxis: assessment to confirm an anaphylactic episode and the decision to refer after emergency treatment for a suspected anaphylactic episode. NICE clinical guideline 134. - December 2011. guidance.nice.org.uk/cg134

7. Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. – 2012. – Vol. 33. – P. 2569-2619.

Додаткова:

1. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th Edition). - Chest 2012. – Vol. 141. – P. 637–668.

3.4. Матеріали для самоконтролю студентів на доаудиторному етапі

Теоретичні питання для самоконтролю

1. Дайте визначення поняттям гострого коронарного синдрому, кардіогенного шоку, гіпертонічного кризу, гострої серцевої недостатності, анафілактичного шоку, набряку гортані, набряку Квінке.

2. Класифікація гострого коронарного синдрому.

3. Клінічні прояви та ЕКГ діагностика гострого коронарного синдрому.

4. Набряк Квінке. Етіологія та патогенез. Клініка. Прояви у ротовій порожнині.

5. Основні форми гіпертонічних кризів, особливості лікування залежно від ураження органів-мішеней.

6. Клінічні особливості набрякового синдрому при набряку Квінке.

7. Принципи лікування гострої СН та кардіогенного шоку.

8. Медикаментозне лікування ГКС.

9. Тактика стоматолога у разі алергічної реакції під час проведення стоматологічних маніпуляцій.

10. Особливості терапії ускладнених гіпертонічних кризів.

11. Показання до застосування ГК при набряку Квінке.

12. Особливості використання ГК у хворих з анафілактичним шоком.

Тестові завдання для самоконтролю з одним варіантом правильної відповіді:

1. Стартова доза аспірину при ГКС:

А. 500 мг.

Б. 75 мг.

В. 100 мг.

Г. 160-325 мг.

Д. 50 мг.

2. Яка ознака не відповідає синдрому гострої судинної недостатності:

А. Зниження АТ.

Б. Частий пульс.

В. Холодний піт.

Г. Напружений пульс.

Д. Блідість.

3. При ГКС кисень інгаляційно застосовують при сатурації кисню:

А. Менше 50%.

Б. Незалежно від сатурації.

В. Менше 90%.

Г. Менше 98%.

Д. 50-80%.

4. Препаратом вибору при лікуванні анафілактичного шоку є:

А. Ефедрин.

Б. Адреналін.

В. Мезастон.

Г. Преднізолон.

Д. Строфантин.

5. З метою знеболення при ГКС застосовують:

А. Трамадол.

Б. Парацетамол.

В. Анальгін.

Г. Морфін.

Д. Кетамін.

6. Ефекторними клітинами у хворих з анафілактичним шоком являються:

А. Базофіли.

Б. Еозинофіли.

В. Нейтрофіли.

Г. Лімфоцити.

Д. Моноцити.

7. Які імуноглобуліни слід вважати реагінами:

А. IgA

Б. IgE

В. IgM

Г. IgG

Д. IgD

8. Провокують гіпертензивний криз у хворого на феохромоцитому:

А. Гістамін.

Б. Груба пальпація живота.

В. Сульфат магнія.

Г. Еуфілін.

Д. Все перелічене.

9. Патогенна дія вивільнених медіаторів у хворих з анафілактичним шоком переважно направлена на:

А. Артерії.

Б. Артеріоли.

В. Венули.

Г. Вени.

Д. Капіляри.

10. Провідними та найбільш частими в клініці анафілактичного шоку є наступні поєднання:

А.Синдром гострої судинної недостатності та набряк мозку.

Б. Синдром гострої дихальної недостатності та вінцеві ангінозні пароксизми.

В. Ураження шкіри та набряк гортані.

Г. Синдроми гострої судинної та дихальної недостатності.

Д. Набряк легень та абдомінальні ангінозні пароксизми.

Тестові завдання для самоконтролю з декількома варіантами правильної відповіді:

1. Які з наведених препаратів можуть викликати важкі алергічні реакції:

А.Теофілини

Б. Кромони

В. Протеолітичні ферменти

Г. Кортикостероїди

Д. Бета-2-адреноміметики

Е. Антибіотики

2. Які препарати слід використовувати при наданні невідкладної допомоги хворому з анафілактичним шоком:

А. Амлодипін

Б. Преднізолон

В. Метопролол

Г. Нітропрусид натрію

Д. Адреналін

Е. Обзидан

Типова задача для самоконтролю

Хворому 32 років з пневмонією призначили пеніцилін. Під час проведення в/шкірної проби на чутливість до антибіотика у хворого виник пульсуючий головний біль, шум у вухах, нудота, зуд шкіри, задишка. PS-114 за хв., ниткоподібний, АТ-80/45 мм рт.ст. Пацієнт втратив свідомість.

Питання:

Який діагноз можна запідозрити у хворого?

Яку медикаментозну терапію слід призначити хворому?

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи

4.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на основному етапі практичного заняття для оволодіння практичними навиками та професійними вміннями

1. Опитати хворого з ознаками ГКС, ГК, алергічної реакції з метою з’ясування скарг.

2. Диференціювати набряковий синдром при клінічному обстеженні хворого .

3. Провести об’єктивне обстеження хворих з ознаками ГКС, ГК, алергічної реакції.

4. Скласти діагностичний алгоритм обстеження хворого з ознаками ГКС, ГК, алергічної реакції із застосуванням лабораторних та інструментальних методів.

5. Провести диференційний діагностику кардіалгії, гіпо- та гіпертензивного синдромів.

6. Скласти план надання невідкладної допомоги на місці події хворому з ознаками ГКС, ГК, алергічної реакції.

4.2. Професійні алгоритми (інструкції) для оволодіння практичними навичками та професійними вміннями

Техніка проведення комбінованого тесту на визначення міоглобіну, КК-МВ, тропоніну I (Додаток 2 ), техніка проведення прик-тесту (Додаток 3).

4.3. Методичне забезпечення самостійної роботи студентів на основному етапі практичного заняття

А. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим на геморагічний васкуліт -див. пункт 3, 4 та 6 списку літератури.

Б. Ситуаційна задача

У хворого 36 років о четвертій годині ранку розвинувся інтенсивний напад болю в ділянці серця, який супроводжувався слабкістю, холодним потом, страхом смерті. На ЕКГ – куполоподібний підйом сегменту ST у відведеннях II, III, aVF, V5-V6. Після того, як біль було знято, ЕКГ повернулася до норми. Проведіть лабораторну діагностику на місці події та оберіть лікувальну тактику. Поясніть свій вибір. (див. структурно-логічну схему та Додаток 2).

В. Нетипова ситуаційна задача

У хворої 65 років через 2 години після введення 1 мл ультракаїну без проведення алергічної проби з метою місцевої анестезії в процесі депульпації каналу зубу виникли відчуття серцебиття, дискомфорту в ділянці шиї, протягом наступних хвилин розвинувся набряк цієї ділянки, через декілька хвилин додались задишка, загальна слабкість, відчуття страху смерті, загруднинний біль.

З анамнезу відомо, що хворій 4 роки тому було діагностовано стенокардію напруження. Об’єктивно: хвора схвильована, шкіра звичайного забарвлення, в т.ч. в ділянці набряку. Пальпація ділянки набряку безболісна. При огляді визначається незначний ціаноз. ЧСС - 98/хв., АТ- 105/65 мм.рт.ст., ЧД 25/хв. Аускультативно: над легенями дихання везикулярне. Діяльність серця ритмічна, серцеві тони глухі. При пальпації органів черевної порожнини патологічних змін не виявлено.

На ЕКГ – ритм синусів, правильний, депресія ST до 2мм та двофазні зубці Т у відведеннях V4-6.

Питання до задачі:

1. Який невідкладний стан розвинувся у хворої?

2. Як можна трактувати клінічні та інструментальні зміни з боку СС та дихальної систем, яка причина цих змін?

3. Яка методика проведення алергічної проби могла б упередити розвиток ускладнення?

4. Яке невідкладне медикаментозне лікування слід призначити хворій?