Клініка.

ГКС БЕЗ ПІДЙОМУ СЕГМЕНТА ST.

Клінічна картина, яка повинна розцінюватися як ГКС без елевації сегмента ST, згідно рекомендацій ESC (Европейське товариство кардіологів) представлено в таблиці 2 .

Табл.2.

Клінічна характеристика ангінозного нападу у хворих з ГКС без елевації сегмента ST

Клінічні прояви атипового варіанту ГКС у хворих без елевації сегмента ST: біль в епігастрії, порушення травлення, біль у грудній клітині, що пульсує, больовий синдром з ознаками характерними для ураження плеври.

ГКС ІЗ ПІДЙОМОМ СЕГМЕНТА ST.

Біль в грудній клітині протягом 20 хвилин і більше, який не купується нітрогліцерином з ірадіацією в шию, нижню щелепу, ліву руку. В осіб літнього віку може переважати не больовий синдром, а слабість, задишка, втрата свідомості, блідість, пітливість, гіпотензія, низький пульсовий тиск, браді- або тахікардія, додатковий третій тон при аускультації, хрипи в базальних відділах легенів.

Стратегія ведення пацієнтів з ГКС складається з корекції ішемії та інших симптомів, динамічному спостереженні шляхом серійної реєстрації ЕКГ і повторних вимірювань рівнів маркерів некрозу міокарду (тропоніну та МВ-фракції креатинфосфокінази – дивись додаток 2), а також відповідної терапії після підтвердження діагнозу.

Рекомендації з діагностики на місці подій:

- У пацієнтів із підозрою на гострі форми ІХС діагноз має базуватися на комплексному аналізі клінічної картини, ЕКГ, рівнів біомаркерів (за можливості проведення експрес-діагностики).

- Реєстрацію 12 відведень ЕКГ у спокої необхідно проводити протягом 10 хв після першого контакту хворого з лікарем.

- Визначення рівня тропоніну Т або І слід здійснювати протягом 60 хв.

ЕКГ-діагностика

ЕКГ - основний метод оцінки хворих з ГКС, на підставі якого будується прогноз і обирається лікувальна тактика.

ГКС з підйомом сегмента ST.

Елевація сегмента ST ≥ 0,2 мВ у відведеннях V1 - V3 або ≥ 0,1 мВ в інших відведеннях.

Наявність будь-якого зубця Q у відведеннях V1 - V3 або зубця Q ≥ 0,03 с у відведеннях I, avL, avF, V4 - V6.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса, що гостро виникла вперше.

ГКС без підйому сегмента ST.

ЕКГ-ознаки цього варіанту ГКС - депресія сегмента ST і зміни зубця Т. Вірогідність цього синдрому найбільш значна при поєднанні клінічної картини з депресією сегмента ST, що перевищує 1 мм в двох суміжних відведеннях з переважаючим зубцем R або більше. Нормальна ЕКГ у хворих з симптомами, характерними для ГКС, не виключає його наявності. При цьому необхідно виключити інші можливі причини скарг пацієнта.

Після первинних діагностичних процедур призначають "стартове" медикаментозне лікування. В Європейських рекомендаціях зазначено лише ті лікарські засоби, ефективність яких доведена в багатоцентрових подвійних сліпих дослідженнях На сьогодні комплекс терапії включає призначення аспірину, гепаринів (як нефракціонованого, так і низькомолекулярного), фондапаринуксу, β-блокаторів і нітратів.

Рекомендації стосовно початкового лікування:

1. Кисень: інгаляція (4–8 л/хв) - якщо сатурація кисню становить менше 90 %.

2. Нітрати: сублінгвальне або внутрішньовенне застосування (при систолічному артеріальному тиску не менше 90 мм рт. ст.).

3. Аспірин: стартова доза – 160–325 мг у некишковорозчинній формі з подальшим переходом на дозу 75–150 мг/добу. Можна розглянути доцільність внутрішньовенного введення.

4. Клопідогрель: навантажувальна доза – 300 мг (або 600 мг при плануванні швидкого інвазивного втручання) з подальшим переходом на дозу 75 мг/добу.

5. Антикоагулянти: вибір залежить від стратегії лікування:

– нефракціонований гепарин – внутрішньовенно болюсно 60–70 МО/кг (щонайбільше 5000 МО) з подальшою інфузією в дозі 12–15 МО/кг/год (щонайбільше 1000 МО/год) до збільшення активованого часткового тромбопластинового часу в 1,5–2,5 разу;

– фондапаринукс – 2,5 мг/добу підшкірно;

– еноксапарин – 1 мг/кг двічі на добу підшкірно;

– дальтепарин – 120 МО/кг двічі на день підшкірно;

– надропарин – 86 МО/кг двічі на день підшкірно;

– бівалірудин – 0,1 мг/кг болюсно з наступним уведенням 0,25 мг·кг-1·год-1.

6. Морфін: 3–5 мг внутрішньовенно або підшкірно залежно від інтенсивності болю.

7. Пероральні β-блокатори (БАБ): переважно при тахікардії чи артеріальній гіпертензії за відсутності ознак серцевої недостатності.

8. Атропін: 0,5–1,0 мг внутрішньовенно при брадикардії.

Безумовно, вибір конкретного препарату є прерогативою лікаря, і він повинен ґрунтуватися на комплексному аналізі – співвідношенні користь/шкода. Необхідною умовою прийняття рішення щодо тактики лікування є визначення ризику наслідків ГКС.