Дифтерія

Ангіна

Ангіна (син.: гострий тонзиліт) − гостра інфекційна хвороба, що спричиняється різними збудниками, переважно стрептококами, характеризується вираженими запальними змінами у лімфоїдній тканині глотки, регіонарних лімфатичних вузлах і проявляється гарячкою, болем у горлі, часто утворенням нальотів на мигдаликах.

Етіологія. Найчастіше збудником ангіни є бета-гемолітичний стрептокок групи А. Рідше причиною хвороби можуть бути стафілокок, стрептокок пневмонії (пневмокок), зеленіючий стрептокок, гриби, спірохети, віруси [33, с. 247].

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі (реконвалесценти) на ангіну, гострі респіраторні захворювання, хронічний тонзиліт у період загострення, скарлатину, а також (рідше) носії гемолітичного стрептокока.

Заразливість хворих на ангіну висока. Основний шлях екзогенного інфікування − повітряно-краплинний. Значно рідше спостерігається аліментарний шлях зараження через інфіковані стрептококом харчові продукти, що супроводжується спалахами ангіни в колективах. Найбільша захворюваність на ангіну реєструється з жовтня по березень − квітень [11, с. 42].

Патогенез. Ангіна − загальне захворювання організму, і хоча значення збудника у виникненні хвороби безсумнівне, розвиток її значною мірою залежить від функціонування системи загального та імунного гомеостазу. Основні ворота інфекції − слизова оболонка вільної поверхні мигдаликів. Можливий і гематогенний механізм розвитку ангіни. Мигдалики стають основним місцем розмноження збудника, де утворюється септичне вогнище, з якого інфекція може поширюватись в організмі, що призводить до різних ускладнень [12, с. 286].

Основні клінічні прояви. За фарингоскопічною картиною можна виділити такі форми ангіни: катаральну, фолікулярну, лакунарну, фібринозну, флегмонозну і виразково-некротичну (гангренозну).

Інкубаційний період триває від кількох годин до 2 − 3 діб. Хвороба починається гостро із ознобу, підвищення температури тіла до 38 − 40 °С. Іноді температура може залишатися субфебрильною. З’являється наростаюче відчуття перешкоди і біль у горлі під час ковтання. Збільшуються і стають болючими регіонарні лімфатичні вузли. Можливі посилене слиновиділення, неприємний запах з рота. Спостерігається головний біль, ломота у кінцівках, розбитість, нездужання. У дітей першого року життя іноді є блювання, менінгеальні симптоми, судороги. З боку органів кровообігу можливі тахікардія, приглушення тонів серця, систолічний шум, зміни на ЕКГ [33, с. 248].

У хворих на катаральну ангіну виявляється набряк і гіперемія мигдаликів, нерідко піднебінних дужок, м’якого піднебіння. Можливі незначні збільшення і болючість регіонарних лімфатичних вузлів, підвищення температури тіла, ознаки інтоксикації. Катаральна ангіна спостерігається нечасто, хоча такий діагноз установлюють іноді при будь-якому почервонінні глотки, що може бути або симптомом іншої хвороби, або наслідком зміни кольору слизової оболонки (незапального характеру) при різних захворюваннях і станах.

Фолікулярна ангіна − результат нагноєння лімфатичних фолікулів мигдаликів. На тлі вказаних змін помітні жовтувато-білі (із шпилькову головку) субепітеліальні абсцеси, які просвічують через слизову оболонку і дещо підвищуються над поверхнею мигдалика (діагностична ознака). У разі прориву такого абсцесу виявляються однакові за розміром дрібні нальоти, які можуть зливатися у більші. Такий же процес можливий і в лакунах, де відбувається накопичення гнійного ексудату і внаслідок цього розвивається фолікулярно-лакунарна ангіна [12, с. 288].

Механізм розвитку лакунарної ангіни може бути іншим. Запальний процес призводить до накопичення в лакунах гною − десквамованого епітелію, слизу, мікроорганізмів, лейкоцитів у вигляді різної форми жовтуватих, жовто-білих гнійних пробок або нальоту в усті лакун. Нальоти можуть зливатися (суцільний наліт або плівка − фібринозна ангіна),бути з одного або з обох боків, легко зніматися, не залишаючи кровоточивої поверхні. Нальоти, як правило, не поширюються за межі мигдаликів. Лакунарна ангіна спостерігається значно частіше, ніж фолікулярна, хоча останній діагноз лікарі установлюють необґрунтовано часто. У хворих на фолікулярну ангіну частіше значна інтоксикація і схильність до місцевих і загальних ускладнень внаслідок первинного накопичення гнійного ексудату в фолікулах і утруднення його відтоку [8, с. 84].

Флегмонозна ангіна. Запальний процес відбувається або в товщі мигдалика (інтратонзиліт), або, частіше, в паратонзилярній клітковині і суміжних з нею тканинах (паратонзиліт). Нагноєння призводить до утворення відповідно інтратонзилярного або паратонзилярного абсцесу, як правило, з одного боку. При цьому наростає різкий пульсуючий біль у горлі, який поширюється у вухо. Значно обмежене відкривання рота. Голос гугнявий, регіонарні лімфатичні вузли збільшені і болючі. Під час рухів голови і шиї відчувається біль. Спостерігаються різке почервоніння і набряк тканин ротоглотки. Мигдалик збільшений, значно вип’ячений, внаслідок чого передня піднебінна дужка згладжена (діагностична ознака). Піднебінний язичок зміщений у протилежний бік. „Дозрівання” абсцесу можна визначити за вип’ячуванням жовтуватої ділянки слизової оболонки або за пом’якшенням і флюктуацією під час промацування пальцем. У дітей флегмонозна ангіна виявляється значно рідше, ніж у дорослих, однак відомі випадки розвитку її навіть у дітей першого року життя [33, с. 249].

Ускладнення можуть розвиватись після будь-якої форми ангіни. Крім паратонзиліту, можливі гнійний лімфаденіт, отит, мастоїдит, синусит, вогнищевий нефрит, апендицит, тромбофлебіт яремної вени, ендо-, міо-, перикардит, медіастиніт, сепсис тощо. Крім того, в пізніші строки можуть спостерігатися так звані тонзилогенні хвороби: ревматизм, гострий дифузний гломерулонефрит, ревматоїдний поліартрит, хорея. З наявністю вогнища інфекції в ділянці лімфаденоїдного кільця пов'’язують іноді хронічну пневмонію, холецистит, апендицит.

Лікування. Обов’язковій госпіталізації підлягають хворі з тяжким перебігом хвороби, а також ті, що працюють у закритих установах. Рекомендується постільний режим. Усім хворим, незалежно від тяжкості хвороби, призначають внутрішньом’язово антибіотики [11, с. 49].

Профілактика полягає в ранньому виявленні і ізоляції хворих на ангіну, виявленні і лікуванні хворих на хронічний тонзиліт, загартовуванні. Виникнення епідемічного спалаху в закритому колективі потребує проведення заключної дезинфекції [12, с. 290].

Дифтерія − гостра інфекційна хвороба переважно дитячого віку, яка характеризується значною загальною інтоксикацією і місцевим запальним процесом з утворенням фібринозних плівок на слизових оболонках зіва, глотки, носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, зовнішніх статевих органів і на пошкодженій шкірі.

Поряд з ураженням лише одного з перелічених вище органів зустрічаються одночасні або послідовні ураження кількох органів. Це комбіновані форми дифтерії.

Етіологія. Збудником дифтерії є дифтерійна паличка (Леффлера). У навколишньому середовищі вона стійка, чутлива до високої температури та дезинфікуючих засобів. Клінічні прояви дифтерії виникають тільки при розмноженні в організмі токсичних дифтерійних паличок. Розрізняють три типи дифтерійних паличок. Поряд з дифтерійними паличками існують псевдодифтерійні, які важко відрізнити морфологічно [19, с. 345].

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора на дифтерію людина та бактеріоносій. Найбільш небезпечним джерелом інфекції є хворий на дифтерію, який виділяє в навколишнє середовище значну кількість токсигенних дифтерійних паличок, особливо під час гострого періоду хвороби. Епідеміологічна небезпека дифтерійного бактеріоносія пов’язана з широтою та тривалістю його контактів з оточенням [8, с. 62-63].

Шляхи передачі. Дифтерія − типова повітряно-краплинна інфекція. Проте у зв’язку зі стійкістю збудника буває і контактна передача інфекції: прямий контакт (наприклад, поцілунок) і непрямий (передача збудника через предмети, з якими стикається хворий − посуд, іграшки, інструменти та ін.). Заразитися дифтерією можна і через харчові продукти (наприклад, молоко) [19, с. 345].

Патогенез. Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки піднебінних мигдаликів, носа, глотки, гортані, статевих органів, кон’юнктиви, пошкоджена шкіра, де збудник розмножується й продукує токсин. Високий рівень антитоксичного імунітету забезпечує нейтралізацію токсину в організмі. При цьому можливі два варіанти: а) коринебактерії дифтерії гинуть і організм лишається здоровим; б) внаслідок притаманних збуднику факторів, вірулентності і недостатності місцевого імунітету мікроорганізм виживає; розмножується в місці інвазії і зумовлює так зване здорове бактеріоносійство. Якщо антитоксичного імунітету немає, розвивається клінічна картина хвороби. Токсин порушує синтез білка в клітинах, місцево екзотоксин спричиняє коагуляцїйний некроз епітелію [11, с. 219].

Токсин поступово проникає в глиб тканин, потрапляє в лімфатичну і кровоносну системи, зумовлює місцевий парез судин, підвищення проникності стінки дрібних судин у вогнищі ураження. У міжклітинному просторі формується ексудат, багатий на фібриноген який перетворюється на фібрин, внаслідок чого на поверхні уражених покривів формується ^-фібринозний наліт (плівка) − характерна ознака дифтерії.

До дифтерії сприйнятливі всі вікові групи, але найчастіше хворіють діти від 1 до 10 років. Останнім часом серед хворих на дифтерію збільшується питома вага дітей старшого шкільного віку та дорослих [12, с .256].

Основні клінічні прояви. . Інкубаційний період триває 2 − 10 днів. Залежно від локалізації процесу визначають дифтерію зіва (глотки), носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, зовнішніх статевих органів та пошкодженої шкіри. Найчастішою формою дифтерії є дифтерія зіва, або дифтерія глотки − дифтерійна ангіна. Дифтерія зіва поєднується в окремих випадках з дифтерією гортані(комбінована форма). Дифтерія гортані може бути самостійним захворюванням (дифтерійний круп). Дифтерія носа нерідко також поєднується з іншою локалізацією процесу (наприклад, − дифтерія носа та зіва, дифтерія носа та гортані). До дифтерії рідкісних локалізацій належить дифтерія очей, вуха, зовнішніх статевих органів, пошкодженої шкіри та пупкової ранки.

Дифтерія зіва (глотки, ротоглотки). Залежно від ступеня загальної інтоксикації та поширення місцевого процесу розрізняють локалізовану, поширену та токсичну дифтерію зіва [6, с. 339].

Локалізована дифтерія зіва характеризується помірною інтоксикацією та місцевим запальним процесом, що обмежується ділянкою піднебінних мигдаликів. Хвороба починається нездужанням, втратою апетиту, субфебрильним або фебрильиим підвищенням температури тіла, болем при ковтанні, помірним збільшенням дещо болісних піднижньощелепних (тонзилярних) лімфовузлів. Залежно від характеру ураження піднебінних мигдаликів локалізовану дифтерію зіва поділяють на плівчасту, острівцеву і катаральну.

При плівчастій формі локалізованої дифтерії зіва слизова оболонка помірно червона, мигдалики збільшені, на їхній поверхні є білуваті, сірувато-білі або сірі нальоти з гладенькою або дещо хвилястою поверхнею, чітко окресленими краями. Нальоти щільно сидять па прилеглій тканині, важко знімаються шпателем. Зняття нальоту зумовлює кровотечу з ураженої ділянки мигдалика.

При острівцевій формі локалізованої дифтерії зіва спостерігається щільно зв’язані з поверхнею помірно збільшених і почервонілих мигдаликів острівки нальотів білуватого або білувато-сірого кольору з неправильними обрисами [29, с. 70-71].

При катаральній формі локалізованої дифтерії помірно збільшуються і червоніють мигдалики. Температура тіла субфебрильна або нормальна, симптомів загальної інтоксикації практично немає. Катаральну форму дифтерії зіва можна встановити тільки у разі бактеріологічного обстеження контактних у вогнищах інфекції.

Поширена формахарактеризується поширенням нальоту за межі мигдаликів на піднебінні дужки, язичок, іноді на бічні і задню стінки глотки.

Хвороба починається гостро, температура тіла підвищується до 38 − 39 °С, через дві-три доба знижується до нормальної або субфебрильної, навіть у разі прогресування патологічного процесу на слизовій оболонці. Симптоми загальної інтоксикації помірні: головний біль, слабість, анорексія, блідість шкіри. При незначному збільшенні стають дещо болючими регіонарні лімфатичні вузли. Можливе одностороннє поширення нальоту або переважання процесу з одного боку. Порівняно з локалізованою формою наліт зберігається довше: при своєчасному введенні сироватки − протягом 3-х днів. Якщо лікування не проводиться, Можливий розвиток тяжчої форми (субтоксичної, токсичної) або поширення процесу на гортань [11, с. 220].

Токсична форма Дифтерії зіва найчастіше характеризується бурхливим розвитком притаманних їй симптомів. Температура тіла швидко досягає 39 − 40 °С іутримується триваліший період (3 − 5 днів), ніж при. локалізованій і поширеній дифтерії. Симптоми інтоксикації значні: блідість шкіри, повторне блювання, тахікардія, адинамія. Біль у горлі під час ковтання більшінтенсивний. З перших годин відзначається швидко наростаючий набряк мигдаликів, підвіяних дужок, язичка, м’якого піднебіння. Гіперемія слизової оболонки інтенсивна, з ціанотичним відтінком. Різко збільшені мигдалики можуть змикатися таким чином що, задньої стінки глотки не видно. Дихання через, рот при цьому утруднене, голос набуває носового відтінку. На поверхні мигдаликів з’являється желеподібна (драглиста) напівпрозора плівка. З’являється специфічний солодкуватогнильний запах з рота. Значно збільшуються і стають щільними, болючими регіонарні лімфатичні вузли [12, с. 267-269].

Лікування. Основним у лікуванні дифтерії є своєчасне введення антитоксичної протидифтерійної сироватки. Дози сироватки встановлюють залежно від тяжкості хвороби (клінічної форми) та строків, які минули від початку захворювання.

Профілактика. Важливе значення у боротьбі з дифтерією має активна імунізація. Протидифтерійні щеплення роблять усім дітям асоційованою дифтерійно-коклюшно-правцевою вакциною (АКДП), асоційованим дифтерійно-правцевим анатоксином (АДП) та АДП-М-анатоксиномм.

Заходи у вогнищі. 1. Хворого на дифтерію слід обов’язково госпіталізувати. З лікарні його виписують після клінічного видужання та дворазового бактеріологічного обстеження з негативним результатом, яке проводять з проміжком у 2 дні. Реконвалесцент дифтерії допускається в дитячий заклад після додаткового дворазового обстеження на наявність збудника з негативним результатом. 2. Усіх, хто спілкувався з хворим на дифтерію (діти та дорослі), повинен оглянути лікар. Дорослі, що обслуговують дитячі колективи, допускаються в ці колективи лише після бактеріологічного обстеження та проведення дезинфекції у вогнищі. Виявлених носіїв токсигенних штамів дифтерійної палички госпіталізують в інфекційну лікарню для санації. 3. Обов’язково є заключна дезинфекція у квартирі хворого, 4. За епідемічним вогнищем встановлюють медичний нагляд протягом 7 − 8 дні − (інкубаційний період дифтерії) [6, с. 345].