Методики рентгенологического исследования.

Л Е К Ц И Я 4.

Реактивные артриты.

Реактивные артриты – иммуновоспалительное заболевание суставов, которое возникает практически одновременно с инфекционным процессом и является системным клиническим проявлением этой инфекции.

Чаще болеют лица молодого возраста (20-40 лет), преимущественно мужчины.

По этиологическому фактору реактивные артриты делят на 2 группы – постэнтероколитические и урогенитальные (хламидии, микоплазмы, уроплазмы).

По течению – острые (длительность до 2 месяцев), затяжные (до 1 года), хронические (свыше 1 года), рецидивирующие (суставная атака после ремиссии длительностью 6 месяцев).

Рентгенологические признаки реактивных артритов – сужение суставной щели, кистовидная перестройка в эпифизах костей, костные разрастания в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции, околосуставной остеопороз при длительном воспалительном процессе, эрозивные поражения суставных поверхностей, типично поражение межфаланогового сустава большого пальца стопы.

Лучевая диагностика заболеваний почек.

Расположение почек – расположены в поясничной области забрюшинно, угол продольных осей 10⁰-20⁰, правая почка расположена на уровне Th₁₂-L₄, левая почка расположена на уровне Th₁₁-L₃, 12 ребро пересекает левую почку в области ворот.

Терминология. Поверхности – передняя и задняя. Концы (полюса) – верхний и нижний. Края – латеральный и медиальный. Почечные ворота.

Размеры почек. Длина 10.5 см (10-12 см). Ширина 5.5 см (5-6 см). Толщина 3.5 см (до 4 см). Толщина паренхимы – средний сегмент 1.2-2 см, полюса 2-2.5 см.

Строение почек – корковое вещество, мозговое вещество, почечные столбы, фиброзная капсула (внутренний и наружный листки), почечный синус, паранефральная клетчатка.

Мочеточники – длина 25-30 см, различают брюшные и тазовые отделы, цистоиды – расширения от одного сфинктера до другого (мышечные волокна в подслизистом слое). Физиологические сужения – переход лоханки в мочеточник, перекрест с подвздошными сосудами, интрамуральный отдел.

Обзорная урография. Выполняется в горизонтальном положении, ноги согнуты, задержка дыхания, снимок выполняется от верхних полюсов почек до нижней стенки мочевого пузыря. При необходимости выполняют боковые снимки, снимки в вертикальном положении и прицельные снимки.

Анализ – почки, поясничные мышцы, область мочевых путей, костный скелет и дополнительные тени. Положение – Th₁₂-L₃, левая почка выше на 1-2 см; продольные оси параллельны поясничным мышцам, нижние полюса смещены кпереди (30⁰).

Экскреторная урография. Непосредственно перед исследованием опорожняется мочевой пузырь. Внутривенно вводится необходимое количество контраста (в среднем 0.5 мл/кг). Рентгенограммы выполняются через 7 (10), 25, 45 минут.

Прямые показания – не простатическая дизурия, гематурия, инфекция мочевыводящих путей у мужчин, рак мочевого пузыря.

Условные показания – доброкачественная осложнённая гипертрофия предстательной железы (перед операцией), рак предстательной железы (при подозрении на вовлечение в процесс верхних отделов мочевыводящих путей), почечная колика (только после УЗИ и обзорной урографии), нефроптоз (только при наличии выраженной клиники).

Противопоказания – цистит, гипертоническая болезнь без проявлений патологии мочевого тракта, не осложнённая аденома предстательной железы, задержка мочи.

Клинические противопоказания к экскреторной урографии:

1. Резкое понижение концентрационной функции почек.

2. Уросепсис, шок и коллапс.

3. Поликистоз почек в стадии декомпенсации.

4. Заболевания печени и гиперфункция щитовидной железы.

5. Гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.

6. Болезни крови, обострения туберкулёзного процесса.

Последовательно появляется изображение почечной паренхимы (5-7 минут), почечных чашечек (7-10 минут), лоханок (10-15 минут), мочеточников (10-20 минут), мочевого пузыря (12-25 минут). По первой рентгенограмме оценивается состояние почечной паренхимы, в этой фазе диагностируются опухоли и аномалии почек. На второй рентгенограмме (через 25 минут) оценивается состояние чашечно-лоханочных систем почек – расширение и деформация чашечек и лоханок, наличие дефектов наполнения. Дополнительно проводят боковые снимки, снимки на животе и в вертикальном положении, рентгеноскопия, зонограммы и томограммы.

Анализ – интенсивность теней почек в нефрографическую фазу. Степень и сроки контрастирования мочевых путей (начало, время достижения максимума, продолжительность). Характеристика чашечек – положение, форма, величина, вид свода, заполняемость контрастным веществом. Характеристика лоханок – морфологический тип, величина, заполняемость контрастным веществом. Характеристика мочеточников – положение, диаметр, ход, сохранность цистоидного строения, заполняемость контрастным веществом. Характеристика мочевого пузыря – положение, величина, форма и контуры.

Ретроградная пиелоуретерография. Показания – подозрение на некротический папиллит, папиллярная опухоль лоханки, уратные конкременты, стриктура мочеточника.

Недостатки – нефизиологичность, инструментальное вмешательство.

Осложнения – пиелоренальные рефлюксы (форникальные и тубулярные), механическое повреждение мочевых путей, обострение имевшихся патологических процессов, гемодинамические нарушения, аллергические реакции.

Методика – катетер вводится в мочеточник на высоту 20-25 см, чтобы не попасть в лоханку и не вызвать спазма её чашечек. Максимальное количество вводимого препарата не должно превышать 10-12 мл, чтобы избежать чрезмерного повышения внутри лоханочного давления и лоханочно-почечных рефлюксов.

Анализ – положение, форма и контуры лоханок и чашечек и характер их заполнения; количество лоханок; положение, форму, контур и калибр мочеточников на всём его протяжении, его отношение к лоханке; количество и взаиморасположение мочеточников.

Ретроградная цистография. Производится полное опорожнение мочевого пузыря, через катетер в мочевой пузырь вводится контрастное вещество до первого позыва на мочеиспускание, количество вводимого контрастного вещества колеблется от 50 до 500 мл.

Антеградная пиелография. Непосредственное введение контрастного вещества в почечную лоханку путём чрезкожной пункции или по пиелонефротическому дренажу с последующей рентгенографией.

Показания – гидронефроз, гидроуретер, подозрение на эти заболевания.

МРТ – на T2- взвешенном изображении корковое и медуллярное вещество имеют одинаковую низкую интенсивность близкую к интенсивности жировой ткани, моча более интенсивна. Нативная МРТ позволяет получить изображения сосудов.

Преимущества МРТ – высокое контрастное разрешение в изображении мягких тканей, возможность получения первичного изображения в различных плоскостях, отсутствие отрицательных биологических эффектов, позволяет отчётливо увидеть сосудистые структуры без применения контрастных препаратов.

Недостатки МРТ – длительность получения изображения (артефакты от дыхания), невозможность выявления кальцинатов, конкрементов и оценки костной структуры, клаустрофобия, невозможность исследования людей у которых имеются противопоказания к МРТ, высокая стоимость исследования.

Также в диагностике заболеваний почек применяют УЗИ, КТ, ангиографию и радионуклидные методы диагностики.

Комплексная лучевая диагностика заболеваний желчевыделительной системы.

Методы исследования:

1. Обзорная и прицельная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.
2. Прямое контрастирование желчных путей – лапароскопическая холецистохолангиография (ЛХХГ), чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
3. УЗИ.
4. Радионуклидное исследование – динамическая гепатобилисцинтиграфия.
5. Компьютерная томография.
6. Магнитно-резонансная томография.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Показания к ЭРХПГ – наличие признаков механической желтухи, желтуха в анамнезе; нарушение проходимости общего желчного протока, установленное по данным УЗИ и РКТ; холангит, острый и хронический рецидивирующий панкреатит, состояние после холецистэктомии.

Противопоказания к ЭРХПГ – перитонит, декомпенсированные сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности, свежий инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, крайне тяжёлое состояние больного.

Методика ЭРХПГ (оборудование) – фибродуоденоскоп с боковой оптикой, катетер с наружным диаметром 1.9 мм, рентгенэндоскопический кабинет, оснащённый рентгенустановкой с ЭОП, паиллотом, корзинка Дормиа, механический или иной литотриптер.

Подготовка и выполнение ЭРХПГ:

1. Релаксация двенадцатипёрстной кишки – 1% раствор метацина 2-4 мл внутривенно непосредственно перед исследованием.
2. Местная анестезия ротоглотки – 5% раствор лидокаина.
3. Контрастирование раствором нейнного йодсодержащего контрастного вещества – сначала 20-30%, далее 60-80%.
4. Защита поджелудочной железы – 100-200 тыс. ЕД гордокса.

Рентгеновская компьютерная томография.