Окремі патологічні елементи харкотиння.

1. Спіралі Куршмана — невеликі спіралеподібні ізвиті білі тяжі вязкого плотного слизу, які частіше знаходяться при значному бронхоспазмі, наприклад у хворих на бронхіальну астму.

2. Сочевиці — невеликі щильні комочки зеленувато-жовтоватого коліру, до складу яких входять кристали холестерину, мила, еластічні волокна з вапном, мікобактерії туберкульоза. Патогномонічні для туберкульозу легень.

3. Пробки Дітріха за зовнішнім виглядом нагадують сочевиці, але при розчавлюванні мають неприємний смердючий запах. Зустрічаються при нагноювальних процесах легень(гангрена, абсцес).

4. Друзи актиноміцетів — дрібні жовтуваті зернятка, які нагадують ману крупу. Зустрічаються при актиномікозі легень.

Крім того, при огляді харкотиння можна виявити невеличкі згустки фібрину, некротизовані шматочки тканини легень.

Мікроскопічне дослідження харкотіння. Досліджують нативний препарат (від 5 до 10 екземплярів) харкотиння за допомогою голки та покровного скла. Фиксують після висихання мазка харкотиння метиловим спіртом продовж 10 хвил. Потім забарвлюють за Грамом або за Романовським-Гімзе.

Клітинні елементи харкотиння:

- епітеліальні клетини, або клітини ціліндричного мерцательного епітелію (при бронхітах, бронхіальній астмі, злоякісних новоутвореннях);

- бокаловидні клітини (за умов підсиленої секреції);

- базальні або проміжні клетини;

- альвеолярні макрофаги з нижніх респіраторних відділів.

При інфаркті легень, наявності застою в малому колі кровообігу знаходять «клетини серцевих вад», тобто альвеолярні макрофаги з с включеннями гемосидерину, які виявляються за допомогою реакції на «берлінську блакить».

Зустрічаються макрофаги з ліпідними включеннями (ліпофаги) при туберкульозі, хронічних захворюваннях легень.

Відмічають підвищення у мазках харкотиння кількості нейтрофілів, лімфоцитів, еозинофілів, моноцитів, «гигантських» клетин Пірогова-Лангерганса.

У мазках харкотиння можно зустріти волокнисті утворення: еластичні волокна, фібринові волокна та спіралі Куршмана (при туберкульозі, абсцесі, захворюванні на рак легень).

Кристалічні утворення:

- кристали Шарко-Лейдена, разом з еозинофілами або з білкових продуктів деградації еозинофілів (при бронхіальній астмі, емфіземі, глистних інвазіях);

- кристали гематоідіна (ромби, голки, зірки від жовтого до помаранчевого кольора, при некрозі тканини, при інфаркті легень);

- кристали холестерину (при розпаді тканини - туберкульоз, абсцесс, рак);

- друзи актиноміцетів.

Плевральна пункція (торакоцентез) проводиться з діагностичною та лікувальною метою при наявності плеврального випота. Протипоказання до плевральної пункції :

1. значні порушення згортуючої системи крові та тромбоцитарно-судиного гемостазу;

2. наявність значної портальної гіпертензії, що супроводжується варикозним расширенням плевральних вен;

3. важкий стан хворого.

Торакоцентез проводиться під місцевою анестезією в VII міжребір’ї (але не нижче VIII ребра) між задньою підпахвовою та лопатковою лініями. Пункцію проводять по верхньому краю ребра, який нижче розташований (по нижньому краю проходять міжреберні судини та нерви. Зріз голки повинен бути спрямовано донизу (до ребра). Попередньо обстежують хворого за допомогою рентгенологічного та ультразвукового методів з метою отримання інформації про місце розташування верхнього рівня рідини. Під час процедури торакоцентезу хворий сидить на стулі, обличчям до спинки, вільно поклавши на неї руки та розслабив м’язи шиї. Можливо також положення хворого на краю кроваті; в такому випадку руки хворого слід покласти на столик біля ліжка.

Безпосередньо перед проведенням торакоцентеза лікар перкутує грудну клітку та перкуторно визначає рівень рідини, роблячи помітку на шкірі. Шкіру спини оброблюють антисептичним розчином (спиртовим розчином йоду), після чого місце пункції обкладають стерильним матеріалом.

Шкіру у місті проколу інфільтрують розчином анестетика (новокаїн, лідокаїн), утворюють «лимону скоринку». Потім анестизують більш глибокі тканини (підшкіряну клітковину, окістя, плевру), повільно просуваючи голку, одягнену на шприць, по верхньому краю ребра та постійно інфільтруючи тканини анестетиком. При наближенні до плеври введення кожної порції анестетика слід чередувати з підтягуванням поршня шприця на себе. Коли в шприці з’явиться рідина з плевральної порожнини, голку виймають, надягають на шприць товсту та довгу пункційну голку та повільно і обережно проводять її тим же шляхом в плевральну порожнину. В шприці слід підтримувати розрідження. Іноді при проколі листка плеври відчувається перешкода (потовщення плеври), а при потраплянні голки в порожнину плеври виникає відчуття «вільного простору».

Коли в шприці з’явиться плевральна рідина, шприць знімають та негайно затискають отвір канюлі пункційної голки пальцем для попередження потрапляння в порожнину плеври повітря. Малі кількості плевральної рідини можливо видалити за допомогою 20-грамового шприця, викликаючи в ньому розрідження. При цьому слід пам’ятати, що при від’єднанні шприця отвір канюлі пункційної голки необхідно затискати пальцем. Великі об’єми пункційної рідини аспірують за допомогою апарата Потена (вакуум-насосу).

Після проведення торакоцентезу на місце проколу накладають стерильну пов’язку та повторюють рентгенологічне дослідження. Таким чином оцінюють кількість рідини, що залишилася в плевральній порожнині та своєчасно діагностувати виникнення ускладнень (пневмоторакса).

Видалення великої кількості рідини може супроводжуватися швидким переміщенням середостіння і розвитком колапсу. При ураженні міжреберних та інших судин в плевральному випоті з’являється ясно-червона кров.

Аналіз плевральної рідини включає:

1. визначення її фізико-хімічних властивостей;

2. цитологічне дослідження;

3. при необхідності — мікробіологічне дослідження.

Бронхоскопія є одним з найбільш розповсюджених та інформативних методів дослідження дихальних шляхів, який дозволяє:

1) візуально оцінити анатомічні особливості дихальних шляхів, стан трахеї, головних, дольових, сегментарних і субсегментарних бронхів;

2) провести біопсію тих ділянок трахеобронхіального дерева які викликають підозру та отримати матеріал для гістологічного і цитологічного дослідження;

3) за допомогою аспірації промивних вод бронхів отримати матеріал для цитологічного, імунологічного і бактеріоскопічного дослідження;

4) з лікувальною метою провести лаваж бронхів.

У відповідності до вказаних можливостей метода основними показаннями для проведення бронхоскопії є:

Нормальна візуальна картина трахеобронхіального дерева при бронхоскопії характеризується такими особливостями:

1) блідо-рожеве забарвлення слизової оболонки;

2) достатньо окреслений хрящовий малюнок трахеї і головних бронхів;

3) правильний округлий отвір бронхів;

4) практично повна відсутність секрету на стінках бронхів;

5) нормальна амплітуда дихальних рухів мембранозної частини трахеї і головних бронхів.

В нормі під час спокійного видоху спостерігається слабо помітне вибухання мембранозної частини слизової оболонки отвір трахеї і бронхів; на вдосі вона повертається в початкове положення. При форсованому диханні або кашлі експіраторне вибухання стінки трахеї і головних бронхів збільшується, однак в нормі експіраторне звуження отвору не перевищує 30%.

Трахеобронхіальна дискінезія. Основною ендоскопічною ознакою трахеобронхіальної дискінезії є значне збільшення у порівнянні з нормою амплітуди дихальних рухів мембранозної частини стінки трахеї і головних бронхів і, відповідно, ступеня їх експіраторного звуження. При дискінезії I ступеня спостерігається експіраторне звуження трахеї і головних бронхів до 2/3 їх отвору при збереженні нормальної (округлої) їх конфігурації або деякому сплощенні отвору. Для дискінезії II ступеня характерно повне змикання під час видоха задньої та передньої частин мембранозної стінки і значне сплощення отвору трахеї і бронхів.

Бронхографія — це додатковий метод рентгенологічного дослідження стану повітряпровідних шляхів, трахеї і бронхів шляхом їх контрастування. Бронхографію рекомендують проводити на трохоскопі в положенні пацієнта на досліджуваному боці. Контраст вводять в бронхи або під місцевою анестезією, або під наркозом. Останній спосіб дослідження має переваги у дітей, хворих на бронхіальну астму, а також при легеневих кровотечах. Іноді застосовують селективну (спрямовану) бронхографію, якщо необхідно вивчити стан тільки частини бронхіального дерева.

При бронхографії у хворих на патологію бронхів можливо знайти два типи відхилень. Зворотні рентгенологічні симптоми ураження бронхів обумовлені запальним набряком слизової оболонки, гіперплазією слизових заліз і гіперсекрецією. В цих випадках на рентгенограмах виявляються багато численні обриви заповнення контрастом бронхів, нерівність їх контурів, фрагментування заповнення і таке інше.

Незворотні рентгенологічні ознаки свідчать про грубі органічні зміни морфології бронхів та мають важливе діагностичне значення. До цих змін відносяться:

1. Обриви заповнення крупних та середніх бронхів («культя» бронха), обумовлені, наприклад, пухлиною з ендобронхіальним ростом.

2. Значна зазубленість стінок бронхів свідчить про хронічне запалення з гіпертрофією келихоподібних клітин та розширенням протоків слизових заліз, в які «затікає» контраст.

3. Бронхоектази та поперечна почерканість тіней бронхів середнього калібру. Остання обумовлена переважно нерівномірною атрофією слизової оболонки та вибуханням в отвір повітряпровідних шляхів бронхіальних хрящів.

Бронхографія може підтвердити або відкинути діагноз вродженої аномалії бронхіальної системи.

До основних показань бронхографії належать: необхідність об’єктивного підтвердження бронхоектазів, вроджених аномалій розвитку бронхіальної системи, а також підозра на пухлину в бронхах. В останньому випадку переваги має ендоскопічне дослідження, тому що стає можливою біопсія та пряме морфологічне вивчення біоптатів слизової оболонки. Загальними протипоказаннями до бронхографічного дослідження є гострі запальні процеси і дихальна недостатність.

Рентгенологічні методи дослідженнямають вирішальне значення в діагностиці багатьох захворювань легень. В клініці широко використову­ються такі методи як рентгеноскопія і рентгенографія органів грудної клетини, томографія; отримує все більше розповсюдження комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія.

Один з самих доступних та розповсюджених методів рентгенологічного дослідження — рентгеноскопія органів грудної клітини — має низку суттєвих недоліків:

1) суб’єктивністю трактовки рентгенологічної картини;

2) не дає можливості об’єктивно порівнювати рентгенологічні дані, які були отримані при попередніх або повторних дослідженнях;

3) супроводжується великою променевою нагрузкою на пацієнта та медперсонал.

Основним методом рентгенологічного дослідження органів дихання є рентгенографія в двух проекціях — прямій та боковій, яка дозволяє отримати об’єктивну і документовану інформацію про стан органів грудної клітини.

Аналіз рентгенограм кожного разу слід проводити в певній послідовності. На початку доцільно оцінити стан скелету грудної клітини: визначити положення ключиць, ребер, нижніх шейних та верхніх грудних хребців, грудино-ключичних з’єднаннь, грудини і лопаток. Найбільш надійними анатомічними ориєнтирами є ключиці і ребра. Рахувати ребра треба по їх переднім кінцям. Тіні хребців при звичайному режимі рентгенівського дослідження в прямій проекції не візулізуються, за винятком тіл III–IV грудних хребців.

Потім визначають положення діафрагми, яка в прямій проекції образує дугу, спрямовану випуклістю доверху, від тіні середостіння до стінок грудної клітини. Оцінюють серцево-діафрагмальний та реберно-діафрагмальний кути.

Останніми досліджують легеневі поля, кожне з яких розділяють на 3 зони: верхню, середню та нижню. Умовні границі між зонами проходять відповідно по нижньому краю переднього кінца II і IV ребер. Тіні судин утворюють корінь легень, а за його межами в легеневих полях формують легеневий малюнок. В нормі він добре окреслений в центральній прикорневій зоні, а на периферії представлен лише поодинокими дуже дрібними судинними гілочками.

Потім аналізують рентгенівське зображення легеневих полів та діагностиці основних патологічних бронхолегеневих синдромів. Необхідно оцінити характер патологічного процеса, його локалізацію.

Рентгенодіагностика будь-яких патологічних бронхолегеневих синдромів базується на знаходженні трьох типів змін легеневих полів (Л. Д. Лінден­братен та Л. Б. Наумов):

1. росповсюдженого або обмеженого затемнення, яке свідчить про підвищенні щильності легеневої тканини (запальна інфільтрація, набряк, ателектаз, пухлина);

2. обмеженого або дифузного просвітлення легеневої тканини при підвищенні її повітряності (порожнина в легені, кіста, пухлина з розпадом, обструктивний синдром, пневмоторакс);

3. зміни легеневого малюнка.

В клінічній практиці частіше зустрічається поєднання двох або трьох типів змін рентгенологічної картини.

На думку Л. Д. Лінденбратена, Н. Р. Палєєва багато численні рентгенологічні зміни при захворюваннях органів дихання можливо систематизувати у вигляді декількох патологічних рентгенологічних синдромів:

1. Патологія легеневого малюнка.

2. Вогнища і обмежені дисемінації.

3. Округла тінь в легеневому полі.

4. Кільцеподібна тінь в легеневому полі.

5. Тотальне або субтотальне затемнення легеневого поля.

6. Обмежене (пристінне) затемнення легеневого поля.

7. Дифузна дисемінація.

8. Патологія коренів легень та внутрішньогрудна аденопатія.

9. Поширене просвітлення легеневого поля.

Особливості рентгенологічної картини легеневих полів при кожному з цих синдромів детально розглядаються в спеціальних руководствах з медичної рентгенології.

Томографія — це додатковий метод «пошарового» рентгенологічного дослідження органів, який використовується для більш детального вивчення легеневого малюнка та стану легеневого кровотоку, а також для уточнення положення, форми і розмірів порожнин серця, аорти, легеневої артерії, аневризми лівого шлуночка, кальцинозу клапанів, перикарду і таке інше.

Принцип метода полягає у тім, що в результаті синхроного руху рентгеновської трубки та касети з плівкою в протилежних напрямках на плівці відтворюється достатньо чітке зображення тільки тих діталей органу (або його «шарів»), які розташовані на рівні центру, або вісі обертання трубки та касети. Всі інші деталі («шари»), які знаходяться поза зони цієї площини «розмазуються», їх зображення стає нечітким.

У всіх випадках вибір глибини томографічного дослідження, величини експозиції, вугла качання та інших технічних параметрів дослідження здійснюється тільки після аналізу попереднього рентгенівського знімка.

Особливе значення цей метод має при дослідженні хворих з підозрою на рак легень, бронхів і плеври.

Комп’ютерна томографія (КТ) — це високоінформативний метод рентгенологічного дослідження. Метод дозволяє візуалізувати вогнища розміром до 1–2 мм, можливостю отримання кількісної інформації про щильність тканини і зручним поданням рентгенологічної картини у вигляді тонких (до 1 мм) послідовних поперечних або продольних «зрізів» досліджуваних органів.

Принцип метода. Просвітлювання кожного шара тканини здійснюється в імпульсному режимі за допомогою рентгенівської трубки з щелевим коліматором, яка обертається навколо продольної вісі тіла пацієнта. Кількість таких просвітлювань під різними кутами досягає 360 або 720. Кожного разу при проходженні рентгенівських променей через шар тканини відбувається ослаблення випромінювання, яке буде залежить від щильності окремих структур досліджуваного шара. Ступінь ослаблення рентгенівського випро­мінювання вимірюється великою кількістю спеціальних високочутливих детекторів, після чого вся отримана інформація оброблюється ЕОМ. В результаті отримують зображення зріза органа, в якому яскравість кожної координатної точки відповідає щильності тканини. Аналіз зображення проводять як в автоматичному режимі з використанням ЕОМ і спеціальних програм, так і візуально.

В залежності від конкретних задач дослідження і характеру патологічного процесу в легенях лікар-оператор може вибирати товщину аксіальних зрізів та напрямок томографування, а також один з трьох режимів дослідження.

1. Безперервна КТ, коли послідовно отримують зображення всіх без винятку зрізів органу. Самке цей спосіб томографування дає змогу отримати максимальну інформацію про морфологічні зміни, але відрізняється великим променевим навантаженням і коштовностю.

2. Дискретна КТ с заданим відносно великим інтервалом між зрізами, суттєво знижує променеве навантаження, але призводить до часткової втрати інформації.

3. Прицільна КТ полягає в пошаровому дослідженні одного або декількох участків органа, які найбільше цікавлять лікаря (в області раніше знайденого патологічного утворення).

Комп’ютерна томографія має суттєві переваги над рентгенологічним дослідженням, включно рентгенівську томографію, при будь-яких захворюваннях органів дихання.

Змістовий модуль 3