Дослідження органів органокомплексу

Препарувальний (секційний) столик з лежачим на нім органокомплексом встановлюють в ногах трупа, упоперек секційного столу.

Дослідження серцево-судинної системи

З урахуванням великої поширеності і тяжкості хвороб системи кровообігу слід проводити ретельне дослідження серця і судин. При цьому у ряді випадків при вроджених вадах розвитку серця і судин, при підозрі на емболію (тромбоемболію і особливо повітряну емболію) розтин і вивчення серця, легеневого стовбура і гілок легеневих артерій, інших судин проводиться «на місці», до видалення органів.

Для розтину і огляду перикарду органокомплекс укладають вентральною стороною догори. Захопивши пінцетом передню стінку перикарду, в центрі її ножицями роблять невеликий отвір, з якого проводять три розрізи: один вгору, до місця відходження аорти, два інших розходяться донизу (фото).

Оглядають серозний перикард, його прістінкову і вісцеральну пластинки. Якщо немає накладень, горбків, вузликів, крововиливів та зрощень пластинок, серозний перикард виглядає гладким, блискучим. Підвівши серце за верхівку, оглядають епікард задньої поверхні серця і задній відділ перикарду Тут знаходять від 10 до 50 мл прозорою, солом'яного кольору рідини.

При огляді серця приділяють увагу як стану епікарду, так і субепікардіальній жировій тканині: її кількості, кольору, консистенції. Визначають форму і величину серця. Для цього проводять вимірювання в трьох площинах:

- на рівні вінцевої борозни (ширина),

- від місця відходження аорти до верхівки серця (довжина),

- від передньої до задньої поверхні (товщина).

Відзначають, який хід мають вінцеві артерії, правильний або звивистий. Проводять по ним пальцем, відшукують ділянки ущільнення (атеросклеротичні бляшки). Оглядають верхівку серця: при артеріальній гіпертензії вона закруглена, при атрофії - загострена. Обмацують серце. Дряблість свідчить про дистрофічні зміни міокарду або про еволюцію трупного заклякання. При огляді і обмацуванні встановлюють, чи немає западаючих або вибухаючих ділянок, що утворюються при аневризмах серця.

Техніка розтину серця міняється залежно від завдань. Звичайний розтин проводять по ходу току крові. Для здійснення роздільного зважування серця хід розтину міняють. Для демонстрації гіпертрофії стінок шлуночків роблять поперечні зрізи. Серце розкривають по напряму току крові в наступній послідовності: праве передсердя - правий шлуночок - легеневий стовбур; ліве передсердя - лівий шлуночок - аорта. Всі розрізи лінійні.

Захопивши зубчастим пінцетом праве вушко, ножицями роблять невеликий отвір, вставляють в нього браншу і роблять перший розріз (1) - через стінку правого передсердя в нижню порожнисту вену. Починаючи від середини проведеного розрізу, роблять другий (2) - по краю правої половини серця через бічну стінку правого шлуночку до верхівки, при цьому розрізають тристулковий (правий передсердно-шлуночковий) клапан і розкривають порожнину правого шлуночка. Починаючи з середини останнього розрізу, роблять третій розріз (3) - через передню стінку правого шлуночку в легеневий стовбур. Щоб не пошкодити передній папілярний м'яз, браншу ножиць вставляють між нею і передньою стінкою правого шлуночка.

Легеневий стовбур розрізають в тому місці, де він стикається з лівим вушком. Далі приступають до розтину лівих відділів серця. Ножицями роблять четвертий розріз (4) - через ліве передсердя, у місці впадання лівої пари легеневих вен. З середини цього розрізу роблять п'ятий розріз (5) - через бічну стінку лівого шлуночку по найбільш опуклій частині до верхівки. При цьому перетинають двостулковий (лівий передсердно-шлуночковий, мітральний) клапан і розкривають порожнину лівого шлуночка. Після цього роблять шостий розріз (6) - від кінця попереднього, через передню стінку лівого шлуночка до лівого вушка і далі в аорту. Стінку лівого шлуночка розрізають паралельно передній міжшлуночковій гілці лівої вінцевої артерії, відступивши від неї ліворуч на 1,5- 2 см. При розрізі аорти одночасно розтинають легеневий стовбур над його клапанами. Розтин порожнин серця закінчують розрізом стінки лівого і правого вушка.

З кожним новим розрізом оглядають відповідної ділянки серця. Виявляють стан прістінкового ендокарду, описують вміст передсердь та шлуночків (червоні і білі посмертні згортки, рідка кров, тромби), встановлюють, чи є розширення порожнин, визначають ступінь розвитку папілярних м'язів.

Особливо ретельно оглядають клапани серця. Нормальні клапани тонкі, напівпрозорі, еластичні. Периметр клапанних отворів у дорослих: аорти - 7 см, легеневого стовбура - 8 см, двостулкового клапана - 10 см, тристулкового клапана - 11,5 див. При розтині серця не можна забувати про огляд міжшлуночкової перетинки, овального отвору, місця впадання артеріальної (боталової) протоки.

Дослідження м'яза серця починається з визначення товщина стінок шлуночків. Її вимірюють в найбільш масивній ділянці, тобто вибирають найбільший розмір (не враховуючи товщину сосочкових м'язів і епікарду). При цьому слід мати на увазі, що розріз через стінку має бути проведено під прямим кутом. У повсякденній патологоанатомічній практиці для оцінки ступеня гіпертрофії шлуночків обмежуються визначенням маси серця та товщини стінок правого і лівого шлуночків, міжпередсердної перетинки. Маса серця у чоловіків - 290-310 г, у жінок - 285 г, товщина стінки лівого шлуночка - 0,7-1,2 см, правого шлуночка - 0,2-0,4 см, міжшлуночкової перетинки - 1,0-1,2 см. Далі розрізають міокард великим ампутаційним ножем: спочатку задньо-бокові відділи стінки лівого шлуночка, потім передні його відділи та перетинкуку. У дорослих нормальний м'яз серця має брунатний колір. При білковій дистрофії м'яз серця має сіруватий відтінок, при жировій дистрофії - смугастість («тигрове серце»). У міокарді можна виявити ділянки некрозу, рубці та інші патологічні зміни.

Розтин вінцевих артерій проводять в певній послідовності: головний стовбур лівої вінцевої артерії → її передня міжшлуночкова гілка → огинаюча гілка → права вінцева артерія. Ліву вінцеву артерію та її гілки розкривають ножицями по току крові, праву - проти току крові. Внутрішня оболонка вінцевих артерій має бути рівною і гладкою. Якщо виявлені атеросклеротичні бляшки, звертають увагу на їх розташування, величину, колір, стан поверхні, ступінь звуження просвіту.

В патологоанатомічній практиці для об'єктивної оцінки пошкодження міокарду і компенсаторних процесів застосовують морфометричні показники. Так, при використанні методу розтину серця для роздільного зважування його частин нерідко виводиться шлуночковий індекс (ШІ): відношення маси правого шлуночка до маси лівого шлуночка. Величина ШІ, що дорівнює 0,4-0,6, відображає фізіологічні межі роботи серця. При показниках ШІ, що перевищують 0,6 є гіпертрофія правого шлуночка; менше 0,4 - гіпертрофія лівого шлуночка серця.

Розтин аорти та її гілок. Висхідна частина аорти вже розкрита при останньому розрізі серця. Тому продовжують початий розріз і розкривають аорту на всьому протязі. Для цього органокомплекс перевертають з вентрального боку на дорсальний. У розкриту при дослідженні серця ділянку висхідної частини аорти вставляють браншу ножиць. Розрізають по середній лінії дугу аорти, потім грудну частину, черевну частину аорти і обидві загальні клубові артерії, а також частини зовнішніх і внутрішніх клубових артерій. З дуги аорти розкривають плечоголовний стовбур, ліву загальну сонну і підключичну артерії, з черевної частини аорти - черевний стовбур, верхню і ніжню брижові, а також ниркові артерії.

Нижню порожнисту вену, як і артерії, розкривають по току крові, для чого комплекс укладають головним кінцем від себе. Гілки нижньої порожнистої вени (ниркові і яєчкові вени), а також портальної вени (брижові, селезінкову) розкривають проти току крові, відправляючись з вустя.

Внутрішня оболонка нормальних артерій і вен гладенька, білуватого (вени) і жовтувато-білого (артерії) кольору. У венах можна виявити тромботичні маси, а в артеріях, крім того, - ліпідні плями і смуги, атеросклеротичні бляшки і виразки, відкладання вапна, специфічні зміни - зморшкуватість при сифілітичному аор­титі.

При розтині судин виявляються переваги методу повної евісцерації, при якому зберігаються природні, зокрема судинні, зв'язки між органами.

Дослідження органів шиї і дихальної системи

Спочатку оглядають язик, при цьому роблять декілька глибоких поперечних розрізів. Потім ножицями перерізають дужки м'якого піднебіння і відгортають їх убік, щоб оглянути зів і піднебінні мигдалики. Натиснувши на мигдалину ножем, видавлюють вміст з її крипт. Щитоподібну залозу розрізають в повздовжньому напрямі, звертаючи увагу на кількість колоїду, однорідність або вузлуватість будови.

Далі розкривають глотку і стравохід, розрізаючи їх задню стінку до входу в шлунок. У стравоході можуть бути виявлені дивертикули, рубці, звуження, пухлин.

Гортань розрізають по середній лінії, а трахею збоку, по краю стравоходу, щоб не ушкоджувати його стінку. З трахеї проходять ножицями спочатку в правий головний бронх і розкривають по черзі його найбільш крупні внутрішньолегеневі гілки, а потім в лівий головний бронх і розкривають його крупні внутрішньолегеневі розгалуження. Розламавши хрящі гортані, оглядають її внутрішню поверхню, приділяючи особливу увагу голосовим складкам.

Ретельно оглядають трахеобронхіальне дерево: стан просвітів бронхів (звуження, розширення), вивчають їх вміст (в нормальних умовах невелика кількість слизових або рідких пінявих мас), досліджують слизову оболонку (набрякла, темно-червона при застої і запаленні), визначають товщину стінок трахеї і бронхів, їх вигляд на розрізі. Вивчають лімфатичні вузли заднього і переднього середостіння, бронхолегеневі, нижні та верхні трахеобронхіальні, паратрахеальні, шийні.

Перед розтином легені оглядають і обмацують. При цьому оцінюють стан парієнтальної та вісцеральної плеври, чи немає в плеврі крововиливів, нашарувань чи інших змін. Збільшення об'єму легень спостерігається при емфіземі, набряку, крупозній пневмонії; спадання легеневої тканини - при компресійних та обтураційних ателектазах. Ділянки западіння зустрічаються поблизу каверн та інших порожнин; вибухаючі вогнища зазвичай відповідають пухлинним вузлам При обмацуванні складають загальне враження про консистенцію, еластичність легеневої паренхіми. Спочатку розрізають ліву, потім праву легеню. Рекомендується розрізати кожну частку по черзі. Поверхня розрізу легені зазвичай рівна, сіро-червона, при натисканні з тканини виділяється трохи рідини з бульбашками повітря.

Встановивши локалізацію і характер патологічних осередків (порожнина, чи вузли, рубці і т.п), з'ясовують їх відношення до бронхів та судин. Додаткові розрізи, якщо вони необхідні, проводять завжди в паралельній площині.

Дослідження сечостатевої системи

Органокомплекс залишають після розтину легень дорсальною поверхнею догори, головним кінцем до себе. Наднирникові залози розкривають при дослідженні сечостатевої системи через їх топографічну близкість до нирок. Піднімаючи пінцетом край діафрагми, відсепаровують наднирникові залози від навколишньої жирової клітковини. Дослідивши їх зовні, розрізають в подовжньому напрямі. При огляді поверхні розрізу звертають увагу на товщину, колір, співвідношення кіркової та мозкової речовини. У дорослих кіркова речовина завдяки наявності в ній ліпідів жовтуватого кольору, добре відмежовано від сіруватої мозкової речовини У дітей надниркові бідні жировими речовинами, тому сірий колір кіркової речовини у них є нормальним. В наднирникових залозах можуть бути виявлені пухлини та інші патологічні процеси.

Нирки зазвичай вилущуються з навколишньої клітковини руками. Узявши нирку в ліву руку, її розрізають по довжині одним рухом великого ампутаційного ножа ампутації. В області нижнього полюсу розріз заглиблюють ножицями, готуючи розтин сечоводу. Потім з кожної половини нирки знімають за допомогою пінцета фіброзну капсулу. Її відділенню допомагають пальцем. Оглядають поверхню нирки - вона має бути рівною та гладенькою, якщо не враховувати слідів ембріональної дольчатості у вигляді неглибоких лінійних борозен.

Поверхня нирки може бути дрібнозернистою (хронічний гломерулонефрит, артеріолосклеротичний нефросклероз) або з крупними западіннями (рубці після інфарктів, атеросклеротичний нефросклероз). Червоні крапки на поверхні виявляють при гломерулонефриті. Поверхня нирок зазвичай червоно-брунатного кольору; при венозному застої - синюшна, при амілоїдозі - білувато-сальна.

При огляді поверхні розрізу нирки звертають увагу на малюнок, колір і товщину кіркової речовини. В нормальній нирці малюнок кіркової речовини виразний, чітко відмежований від мозкової речовини. При виражених дистрофічних змінах кіркова речовина потовщена, сіруватого кольору, її малюнок як би змазаний.

Після огляду ниркових мисок (об'єм, вид слизової оболонки, вміст) розкривають сечоводи. Оглядають слизову оболонку і встановлюють, чи є звуження або розширення просвіту органу. Якщо прохідність сечоводу порушена, його розрізають по зонду, з'ясовувавши, що викликало звуження - рубець, камінь, вузол пухлини або невдало накладений хірургічний шов.

Для розтину сечового міхура його укладають разом із статевими органами на черевну частину аорти передньою поверхнею догори, для чого органокомплекс в його тазовій частині перегинають навпіл. Сечовипускальний канал розкривають, починаючи від місця його перерізання, потім по середній лінії розрізають стінку сечового міхура, розділяючи його на дві половини. Визначають ступінь растянутості міхура, стан слизової оболонки, вираженість трабекул, вміст, наявність каменів, пухлинних утворень, нашарувань, крововиливів.

У чоловіків обов'язковому дослідженню підлягає передміхурова залоза. При розтині сечового міхура вона виявляється вже надрізаною. Складають загальне уявлення про величину, форму, консистенцію, співвідношення різних частин залози. Розріз передміхурової залози зазвичай проводять на рівні сім’яного горбика в поперечному напрямі. Передміхурова залоза на розрізі в нормі білого кольору, однорідна з

бурими точками амілоїдних тіл. При гіпертрофії залоза має вузлувату будову, причому переважно збільшується її середня частина, яка починає вдаватися до сечового міхура в області шийки. У передміхуровій залозі можуть виявлятися вогнища казеозного некрозу, пухлинні вузли та інші патологічні утворення. Сім’яні міхурці та сім'явивідні протоки вивчають на плоскопаралельних зрізах параректальної клітковини праворуч та ліворуч від прямої кишки.

Далі досліджують яєчка. Розтинають м'які тканини в ділянці глибокого пахового кільця, розширюючи його. Рукою проштовхують яєчко з мошонки в канал і в порожнину тазу, пошарово розтинають його оболонки, включаючи вагінальну. Позбавлене оболонок яєчко легко виходить назовні. Розглядають вагінальну оболонку. Вона має бути блідою, гладенькою.

У жінок дослідження статевих органів починають з розрізу піхви. Передню стінку піхви розрізають ножицями по середній лінії до матки. При цьому розтинається і прилегла до піхви нерозрізана частина сечового міхура, яка при дослідженні цього органу залишилася нерозрізаною. Розкривши піхву, вивчають стан її слизової оболонки. Потім приступають до огляду та розрізу шийки і тіла матки. В області вагінальної порції можуть виявлятися ерозії, вивороти слизової оболонки, рубці, пухлинні розростання. При огляді тіла матки оцінюють її величину, форму, серозний покрив.

Вставивши браншу ножиць в канал шийки, матку розрізають по середній лінії до дна. Два інших розрізу ведуть у напрямку до місць відхоження маткових труб. Оглядають вміст шийки і тіла матки, зовнішній і внутрішній отвори каналу шийки матки, слизову оболонку.

Вслід за дослідженням матки оглядають і обмацують маткові труби і широкі зв'язки матки. Нормальні труби тонкі, еластичні, їх серозний покрив волого-блискучий, сірого кольору. На поперечних розрізах оглядають просвіт труб, їх вміст, колір слизової оболонки, стан стінки.

При вивченні яєчників звертають увагу на їх форму, колір, величину, консистенцію. Потім, помістивши яєчник між браншамі великого зубчатого пінцета, розрізають його в подовжньому напрямі.

При дослідженні органів тазу як у жінок, так і у чоловіків необхідно звернути увагу на лімфатичні вузли, клітковину, артерії і вени цієї області. У венах малого тазу нерідко утворюються тромби.

Дослідження травної системи

По ходу розтину багато органів травної системи вже піддавалися огляду. Так, при розтині порожнини рота і органів шиї були оглянуті зуби, слинні залози, зів, глотка; при розтині черевної порожнини - тонкі і товсті кишки, печінка, жовчний міхур. Стравохід при дослідженні органів шиї був не тільки оглянутий, але і розкритий. Проте після евісцерациї знову проводять ретельний огляд травної системи і акцентують увагу на розташуванні, конфігурації органів, стані покриву, наявності зрощень і слідів оперативного втручання. Перевіряють цілісність швів шлунково-кишкового і міжкишкових анастомозів: натиснувши на стінку шлунку, перегонять вміст в підшиту петлю, спостерігаючи, чи не просочується він через шви, що розійшлися; при порожньому шлунку його заздалегідь через стравохід наповнюють водою.

Для розтину шлунка органокомплекс розміщують головним кінцем до себе. Печінку повертають куполом до дна столика. Захопивши пінцетом передню стінку шлунка, розтинають її ножицями від кардіальної частини до воротаря посередині між малою і великою кривиною. Нормальний шлунок порожній або містить харчові маси.

Найбільш частим патологічним вмістом шлунка є кров, яка через дію шлункового соку має вид кавової гущі. Розсунувши краї розрізу, вивчають рельєф слизової оболонки - кількість, вираженість, напрям складок. Колір слизової оболонки шлунку блідо-сірий, зміна кольору може бути пов'язана з венозним застоєм та запаленням.

Складчаста будова слизистої оболонки шлунку може бути порушена у зв'язку з виразковими, пухлинними та рубцевими процесами. Розглядаючи поверхню розрізу стінки органу, з'ясовують стан подслизовоі основи та м'язової оболонки шарів стінки. За наявності гастроентероанастомозу пальцем перевіряють його прохідність

Для розтину дванадцятипалої кишки поперечну ободову кишку відсепаровують донизу, розтинаючи ножицями її брижу Перевіряють пальцем прохідність воротаря, потім розрізають ножицями його стінку та стінку дванадцятипалої кишки При огляді слизової оболонки велику увагу приділяють великому сосочку дванадцятипалої кишки, який може бути пророщений пухлиною, здавлений рубцевою тканиною, знаходитися в стані набряку, атрофії.

Для розтину порожньої та клубової кишок поперечну ободову кишку зміщують догори на печінку. Лапчастим пінцетом захоплюють початковий відділ кишки, кишковими ножицями роблять на ній отвір, в який вставляють довгу, забезпечену потовщенням браншу і розрізають тонку кишку на межі з брижею. Промивають струменем води. Потім, захопивши початковий відділ худої кишки між великими і вказівними пальцями обох рук, оглядають слизову оболонку, пропускаючи стінку кишки між пальцями лівої руки.

Для розтину товстої кишки органокомплекс повертають головним кінцем від себе, кишку розкривають по вільній стрічці ободової кишки, повертаючи її проти годинникової стрілки При розрізі товстої кишки в її просвіт вставляють не довгу, а коротку браншу кишкових ножиць

До розтину жовчних шляхів перевіряють їх прохідність Якщо з отвору великого сосочка дванадцятипалої кишки витікає жовч при проведенні пальцем по ходу загальної жовчної протоки, то це означає, що останній прохідний. Якщо жовч з'являється при здавленні жовчного міхура, то це свідчить про прохідність також і міхурної протоки. Потім в отвір великого сосочка дванадцятипалої кишки вводять зонд і розкривають загальну жовчну протоку, а потім так само по зонду - протоку підшлункової залози та міхурну протоку ( вдається розкрити насилу через спіралевидний хід його складок).

В тому випадку, коли в отвір великого сосочка дванадцятипалої кишки вставити зонд не вдається, ножем роблять поперечний надріз печінково-дуоденальної зв'язки, підвівши її пальцем, введеним в сальниковий отвір Виявивши надрізану стінку жовчної протоки, далі розкривають його ножицями. Таким же способом досліджують печінкові артерії та портальну вену.

Жовчний міхур розрізають по довжині, від дна до шийки, оглядаючи жовч, що виділяється при цьому. Якщо міхур замурований в спайках або пухлинній тканині, його розкривають поперечними розрізами. Слизова оболонка жовчного міхура зазвичай оксамитова. Виявивши в просвіті органу камені, визначають їх кількість, форму, величину, колір, щільність, стан зовнішньої поверхні і поверхні розрізу (або розлому).

Після огляду печінки вимірюють її поперечник (ширину), сагиттальний розмір (довжину від заднього тупого до переднього гострого краю) правої та лівої часток окремо, вертикальний розмір (товщину від ніжньої до верхньої поверхні). Орган може бути збільшений (венозний застій, білкова та жирова дистрофія) або, навпаки, зменшений (при атрофії, масивному некрозі, деяких варіантах цирозу). Одним рухом великого ампутаційного ножа розрізають печінку від передньої поверхні до задньої; розріз проходить через обидві частки.

Відзначають, легко або насилу режется тканина. Звертають увагу, багато або мало крові стікає з поверхні. Знявши спинкою ножа кров з поверхні розрізу, оглядають малюнок часточок. У незміненій печінці він погано помітний - на брунатному фоні видно лише червонуваті крапки, що нечітко контурують. При венозному застої центри часточок помітніші, ще краще малюнок виявляється при розвинутій жировій дистрофії (мускатна печінка). Виявивши в печінці будь-який патологічний осередок, наприклад пухлинний вузол, роблять ряд додаткових розрізів. За наявності абсцесу ножицями розкривають розташовані поруч жовчні протоки та розгалуження портальної вени, щоб встановити, чи не є гнійник результатом пілефлебіту або холангіту.

Для дослідження підшлункової залози ножицями розрізають брижу поперечної ободової кишки. Оглянувши залозу, розрізають її спочатку в поперечному, а потім в повздовжньому напрямі, підвівши за хвіст.

На поперечному перетині знаходять протоку залози, яку при необхідності розкривають маленькими ножицями в обидві сторони, - у напрямку до великого сосочка дванадцятипалої кишки та хвоста. Звертають увагу, чи добре виражений на розрізі часточковий малюнок залози. У підшлунковій залозі, а також в парапанкреатичній клітковині можуть виявлятися вогнища жирового некрозу.

Дослідивши селезінку та оцінивши стан її капсули, серозного покриву, орган розрізають по довжині від опуклої поверхні майже до воріт. Оглядають пульпу і її фолікули. Колір пульпи селезінки зазвичай червоний, його насиченість залежить від ступеня кровонаповнення. Фолікули можуть бути збільшеними, тоді вони добре помітні, або зменшеними, малопомітними, при відкладенні в них амілоїда схожими на зерна саго. Останнім етапом дослідження органокомплексує відділення від нього органів та їх зважування.