ТОНКАЯ КИШКА
34
ПЕЧЕНЬ
Печень (hepar) - самая крупная железа. Вес ее около 1500 г. Она красно-бурого цвета, плотной консистенции. На ней различают две поверхности - верхнюю и нижнюю, два края - передний и задний, и две доли - правую и левую. Большая часть печени находится в правом подреберье, и только часть ее левой доли заходит в область левого подреберья. Верхняя граница печени совпадает с проекцией диафрагмы. По срединной линии верхняя граница печени проходит на уровне соединения грудины с мечевидным отростком, а слева достигает уровня хряща VI ребра. Верхняя поверхность, прилегающая к диафрагме, выпуклая, а нижняя - имеет ряд вдавлений от органов, к которым прилежит. Печень покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально) и имеет несколько брюшинных связок. Вдоль ее заднего края располагаются венечные связки, образованные брюшиной, переходящей с диафрагмы на печень. Между диафрагмой и верхней поверхностью печени сагиттально располагается серповидная связка, которая и разделяет ее на правую и левую доли. На нижнем свободном крае этой связки находится утолщение - круглая связка, которая представляет собой заросшую пупочную вену. В области нижней повер хности, от ворот печени к малой кривизне желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, проходит печеночно-желудочная связка и печеночно-двенадцатиперстная. Эти связки вместе образуют малый сальник. В области заднего края печени, где она прилежит к диафрагме, а также в ее бороздах брюшинный покров отсутствует. Вся печень покрыта соединительнотканной оболочкой, которая находится под серозной оболочкой. На нижней поверхности печени имеются две продольные борозды, идущие спереди назад, а между ними - поперечная борозда. Три эти борозды делят нижнюю поверхность на четыре доли: левая соответствует левой доле верхней поверхности, остальные три - правой доле верхней поверхности, которая включает собственно правую долю, квадратную долю (спереди) и хвостатую долю (сзади). В переднем отделе правой продольной борозды помещается желчный пузырь, а в заднем отделе - нижняя полая вена, в которую открываются печеночные вены, выносящие кровь из печени. Поперечная борозда нижней поверхности называется воротами печени (porta hepatis), куда входят воротная вена, печеночная артерия и нервы печени, а выходят печеночный проток и лимфатические сосуды. По печеночному протоку из печени оттекает желчь. Этот проток соединяется с протоком желчного пузыря, образуя один общий желчный проток, открывающийся вместе с протоком поджелудочной железы в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Печень представляет собой сложную трубчатую железу. Как пищеварительная железа она вырабатывает 700-800 см3 желчи в сутки и выделяет ее в двенадцатиперстную кишку. Желчь - жидкость зеленовато-бурого цвета, щелочной реакции - эмульгирует жиры (облегчая их дальнейшее расщепление ферментом липазой), активирует пищеварительные ферменты, обеззараживает содержимое кишечника, усиливает перистальтику. Печень также участвует в обмене белков, жиров, углеводов, витаминов; она является депо гликогена и крови; выполняет защитную, барьерную функцию, а у плода - функцию кроветворения. Железистая ткань печени разделена соединительнотканными прослойками на множество долек, размеры которых не превышают 1—1,5 мм. По форме классическая печеночная долька напоминает шестигранную призму. Внутри прослоек между дольками расположены ветви воротной вены, печеночной артерии и желчный проток, которые формируют печеночную триаду, так называемую портальную зону. В отличие от других органов, печень получает кровь из двух источников: артериальную - из печеночной артерии и венозную -из воротной вены печени, которая собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Печеночная артерия и воротная вена внутри печени разветвляются. Их ветви, идущие по ребрам долек, называются междольковыми. От них отходят вокруг дольковые артерии и вены, окружающие дольки наподобие кольца. От последних начинаются капилляры, которые радиально входят в дольку и сливаются в широкие синусоидальные капилляры с прерывистой базальной мембраной. Они несут смешанную кровь и вливаются в центральную вену дольки. Выйдя из дольки, центральная вена впадает в собирательную вену. Далее собирательные вены, сливаясь, образуют 3—4 печеночные вены, которые вливаются в нижнюю полую вену. В течение часа вся кровь человека несколько раз проходит через синусоидальные капилляры печени. В их стенках между эндотелиальными клетками включены звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), имеющие длинные отростки и обладающие выраженной фагоцитарной активностью (фиксированные макрофаги). В печеночной дольке клетки (гепатоциты) располагаются радиально, как кровеносные капилляры. Соединяясь по две, они своими гранями образуют печеночные балки, которые соответствуют концевым отделам железы. Между гранями соседних клеток одной балки и между гранями клеток выше и ниже расположенных балок проходят желчные капилляры. На гранях клеток имеются желобки. Совпадая, желобки соседних клеток образуют тончайший капилляр. Эти желчные межклеточные капилляры впадают в желчные протоки. Таким образом, желчь, выделяясь клеткой на поверхность желобка, течет по желчным капиллярам и поступает в желчные протоки. Если раньше морфофункциональной единицей печени считалась классическая гексагональная долька, то теперь - печеночный ацинус ромбовидной формы, который включает соседние участки двух долек между центральными венами.
Тонкая кишка (intestinum tenue) начинается от привратника желудка. Это самая длинная часть пищеварительной трубки, достигающая 5-6 м. Тонкая кишка разделяется на три части: двенадцатиперстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и подвздошную (intestinum ileum). Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек. Наружная -либо адвенцитиальная, либо серозная оболочка. Средняя оболочка - гладкомышечная - состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев» мышечные волокна которых располагаются равномерно. Внутренняя оболочка - слизистая -практически на всем протяжении тонкой кишки образует многочисленные круговые складки, которые являются постоянными. В верхних частях кишки эти складки наиболее высокие, а по мере приближения к толстой кишке становятся ниже. Поверхность слизистой имеет бархатистый вид, что зависит от множества выростов, или ворсинок. В некоторых отделах кишечника они имеют цилиндрическую форму, в других (например, в двенадцатиперстной кишке) скорее напоминают сплющенный конус. Высота их колеблется от 0,5 до 1,5 мм. Количество ворсинок очень велико: у взрослого человека их насчитывают до 4 млн. Огромное количество ворсинок увеличивает поверхность тонкого отдела кишечника в 24 раза, что имеет значение для процесса всасывания питательных веществ. Ворсинки являются выпячиванием эпителия и собственной пластинки слизистой, составляющей их остов. В центре ворсинки проходит лимфатический сосуд, по сторонам которого небольшими пучками лежат гладкие мышечные клетки. В ворсинку входит артерия, распадающаяся на капилляры, которые располагаются под эпителием в виде сети. Капилляры, собираясь в один стволик, образуют вену. Благодаря наличию мышечных клеток ворсинка может сокращаться. На высоте всасывания происходит 4-6 сокращений ворсинки в минуту, что помогает циркуляции лимфы и крови в сосудах, быстро наполняющихся в период энергичного всасывания продуктов питания. По лимфатическим сосудам в организм транспортируются жиры, по кровеносным сосудам - белки и углеводы. Кроме ворсинок, на поверхности слизистой имеются выпячивания, или, как их называют, крипты. Они вдаются в собственную пластинку слизистой и напоминают трубчатые железы. Железистый эпителий крипт выделяет кишечный сок. Крипты служат местом размножения и восстановления кишечного эпителия. Поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника, т. е. ворсинки и крипты, покрыта однослойным цилиндрическим каемчатым эпителием. Каемчатый, или кишечный, эпителий несет па своей поверхности каемочку, или кутикулу. Ее значение двоякое: она, во-первых, выполняет защитную функцию, во-вторых, играет роль при всасывании питательных веществ в силу односторонней и избирательной проницаемости, т. е. через эту каемку проникают только определенные вещества. На поверхности ворсинок в каемчатом эпителии имеются особые железистые клетки, напоминающие по форме бокалы (бокаловидные клетки). Они также несут защитную функцию, покрывая поверхность эпителия слоем слизи. В криптах, наоборот, бокаловидные клетки встречаются значительно реже. На всем протяжении тонкой кишки лимфоидная ткань образует в слизистой оболочке небольшие узелки (1 мм) - одиночные фолликулы. Помимо этого, имеются скопления лимфоидной ткани в виде лимфатических пейеровых бляшек (20-30). Подслизистый слой во всех отделах кишечника состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. В ней разветвляются тонкие артериальные и венозные сети сосудов и имеется подсли-зистое нервное сплетение (Мейснерово). Второе нервное сплетение заложено в мышечной оболочке, между двумя слоями гладкой мускулатуры и называется межмышечным (Ауэрбаха). Двенадцатиперстная кишка является самой короткой (30 см), фиксированной частью тонкого кишечника. Хотя она покрыта адненцитием, т. е. не имеет брыжейки и не крепится к задней стенке брюшной полости, двенадцатиперстная кишка хорошо зафиксирована между желудком и брыжеечной частью тонкого кишечника и не способна изменять свое положение. Расположена она впереди и справа от поясничной части диафрагмы под квадратной долей печени. Начальная ее часть находится на уровне I поясничного позвонка, а переход в тощую кишку - на уровне II поясничного позвонка. Начинается она от привратника желудка и, подковообразно изгибаясь, охватывает головку поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке различают три основные части: самую короткую - верхнюю, более длинные - нисходящую и нижнюю; нижняя переходит в тощую кишку. На месте последнего перехода образуется резко выраженный двенадцатиперстно-тощий изгиб. В слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется продольная складка, на вершине которой находится небольшое возвышение в виде сосочка. На этом сосочке открываются желчный проток и проток поджелудочной железы. Циркулярные складки слизистой оболочки в верхней части двенадцатиперстной кишки отсутствуют; они начинают появляться в нисходящей части, а в нижней части уже хорошо выражены. Остальная, большая часть тонкой кишки, без особой границы, разделяется: на начальную часть - тощую 2/5 длины, и конечную - подвздошную 3/5 длины, переходящую в толстую кишку. На всем протяжении эти части тонкой кишки полностью покрыты серозной оболочкой, подвешены на брыжейке к задней брюшной стенке и образуют многочисленные кишечные петли. В правой подвздошной яме подвздошная кишка переходит в толстую. На этом месте из слизистой оболочки образуется подвздошно-слепокишечная заслонка, состоящая из двух складок - верхней и нижней губ, которые вдаются в просвет слепой кишки. Благодаря этим образованиям содержимое тонкой кишки свободно проникает в слепую, содержимое же слепой кишки в тонкую обратно не перемещается.