Гіпотонія й атонія матки
Кровотеча в перші 2 год після пологів найчастіше зумовлена гіпотонією або атонією матки (зниженням тонусу матки або повною втратою міометрієм здатності скорочуватись).
Етіологія. Чинниками ризику гіпо-або атонії матки можуть бути: стрімкі або тривалі пологи, стимулювання пологів окситоцином або простагландинами, перерозтягнення матки внаслідок багатоводдя, багатоплідної вагітності, мак-росомії плода, міома матки, розтягнення матки згустками крові, знеболювання (анестезія та анальгезія) , хоріоамніоніт під час пологів, гіпотонія матки протягом попередніх пологів, емболія нав-колоплодовими водами, застосування магнію сульфату під час пологів.
Клініка і діагностика. У випадку гіпотонії матки знижується тонус міомет-рія: матка під час пальпації м`яка, податлива, її шийка зяє. Атонічна кровотеча з перших хвилин має характер профузної і швидко призводить до геморагічного шоку.
У разі гіпотонічної кровотечі масаж матки сприяє її скороченню, проте після цієї маніпуляції матка знову розслаблюється. Періоди припинення кровотечі чергуються з періодами її відновлення; кров утрачається порціями по 150-300 мл. Це забезпечує тимчасову адаптацію організму до гіповолемії. Проте скоротлива активність матки поступово зменшується, через несвоєчасне надання акушерської допомоги відбувається виснаження адаптаційних можливостей організму. Матка втрачає здатність реагувати на подразнення, приєднуються порушення гемостазу, кровотеча набуває характеру масивної, розвивається геморагічний шок.
Післяпологова кровотеча може виникати на фоні порушень коагуляції внаслідок розвитку коагулопатії споживання (передчасне відшарування плаценти тощо). Для запобігання гіпотонії матки після народження плаценти починають внутрішньовенне вводити розчин окситоцину, який посилює маткові скорочення і зменшує імовірність атонії. Після встановлення діагнозу гіпотонії матки ведення породіль має бути активним — терапевтичним і хірургічним.
Ведення породіль із гіпотонічною кровотечею. Тактика лікаря під час гіпотонічної кровотечі визначається величиною крововтрати і тяжкістю стану хворої. У випадку атонічної кровотечі й розвитку геморагічного шоку єдиним методом лікування є лапаротомія і видалення матки з адекватним відновленням ОЦК і факторів коагуляції.
З самого початку гіпотонічної кровотечі лікувальні заходи проводять швидко, не витрачаючи часу на повторення неефективних маніпуляцій.
Після випорожнення сечового міхура здійснюють зовнішній масаж матки через передню черевну стінку, застосовують локальну гіпотермію. Одночасно внутрішньовенне вводять інфузійні розчини, засоби, які стимулюють міомет-рій ( 5-10 ОД окситоцину, 1 мл 0,02 % розчину метилергометрину на 20 мл 40 % розчину глюкози). Якщо кровотеча не припиняється і досягає 300 мл, здійснюють ручне дослідження порожнини матки (видалення згустків крові, залишків плаценти, перевірка цілості стінок матки). Після виявлення під час ручного дослідження гіпотонії матки виконують обережний масаж матки на кулаці (небезпека виділення в кровообіг масивних доз тканинного тромбопластину). Для посилення ефекту можна накласти поперечний шов на задню губу шийки матки за Лосицькою, накласти клеми за Бакшеєвим, Кванті-ліані, ввести в заднє склепіння піхви тампон з ефіром, окситоцин або простагландини — в шийку матки.
Якщо ефекту від вчасного проведення консервативних заходів (введення препаратів, що скорочують матку, ручне дослідження, зовнішньо-внутрішній масаж матки) немає, кровотеча триває і досягає близько 1000 мл, негайно вдаються до лапаротомії і перев`язування маткових і яєчникових судин або видалення матки. Операцію слід виконувати не пізніше ніж через ЗО хв від початку гемодинамічних розладів (зниження артеріального тиску до 90 мм рт. ст.). Якщо крововтрата не перевищує 1500 мл і показники гемодинаміки і гемокоагуляції стабілізуються, то можна обмежитися надпіхвовою ампутацією матки. За наявності виражених порушень гемостазу, ДВЗ-синдрому, інфекції рекомендується екстирпація матки. Для припинення паренхіматозної кровотечі після екстирпації матки виконують перев`язування внутрішніх клубових артерій. Обов`язковим компонентом є адекватна за обсягом і швидкістю інфузійна терапія (рефортан, препарати крові, колоїдні та кристалоїдні розчини у кількості, що визначається ступенем крововтрати і станом породіллі).