ПОРУШЕНА ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

ПРОГРЕСУЮЧА ТРУБНА ВАГІТНІСТЬ

У більшості випадків трубна вагітність порушується в ранні строки (4—6 тижнів), тому що в трубі відсутні сприятливі умови для розвитку плідного яйця. Прогресуюча, непорушена трубна вагітність діагностується рідко: вона протікає майже безсимптомно або симптоми слабо виражені і мало відрізняються від симптомів маткової вагітності ранніх строків. Лікар може за­підозрити прогресуючу трубну вагітність, коли жінка після нетривалої затримки чергової менструації вважає себе вагітною і ніяких особливих скарг не виявляє, крім тих, які часто, бувають при нормальній матковій вагітності у ранні строки (порушення апетиту, смаковий дискомфорт, нудота, блювання).

Однак для хворих з прогресуючою трубною вагітністю ха­рактерна наявність запальних захворювань внутрішніх стате­вих органів.

Під час огляду зовнішніх статевих органів звертає на себе увагу ціаноз слизової піхви і шийки матки.

При дворучному обстеженні виявляється розм`якшення пе­решийка матки, матка збільшена, але за розмірами відстає від відповідної за строком при матковій вагітності.

Збоку або позаду від матки визначається пухлиноподібне утворення ковбасовидної форми, еластичної консистенції, бо­люче при пальпації.

Лікар завжди повинен пам`ятати, що прогресуюча трубна вагітність у будь-який момент може порушитися з виникнен­ням масивної кровотечі у черевну порожнину і привести до важ­ких наслідків.

Слизова і м`язова оболонки труби дуже тонкі і не присто­совані до розвитку плідного яйця. Ворсини хоріона зростаю­чого плідного яйця швидко руйнують оболонки розтягнутої та витонченої труби, і настає зрив вагітності за типом розриву труби, коли відбувається зовнішній розрив плідного місця, або за типом трубного викидня, коли виникає внутрішній роз­рив плідного місця і плідне яйце поступово відшаровується від стінок труби. Деколи плідне яйце цілком викидуеться у черевну порожнину.

У більшості випадків плідне яйце, потрапивши в черевну порожнину, гине, але рідко коли може прикріпитися до органів черевної порожнини, і вагітність розвивається далі. Так виникає черевна вагітність (вторинна).

Розрив труби зустрічається значно рідше, ніж трубний ви­кидень. Клінічна картина при розриві труби супроводжується масивною кровотечею в черевну порожнину і перитональним шоком. Звичайно у хворої буває затримка чергової менструації, і вона вважає себе вагітною.

Серед повного здоров`я раптово з`являється різкий приступоподібний біль у нижніх відділах живота, особливо в одній з клу­бових ділянок, який віддається в задній прохід, поперек, нижні кінцівки. З`являється френікус-симптом. Часто бувають корот­кочасна утрата свідомості, запаморочення, непритомні стани, нудота, блювання, гикавка. В аналізі крові — гіпохромна ане­мія. Хвора бліда, апатична, зіниці розширені, на обличчі висту­пає холодний піт. Живіт помірно здутий, хвора оберігає його під час дихання. Перкусія та пальпація живота різко болючі. Піхвове обстеження, зміщення при цьому шийки матки також різко болючі. Матка дещо збільшена, розм`якшена та болюча при пальпації. Має місце симптом «плаваючої» матки. Він визначається тоді, коли в черевній порожнині багато крові. Заднє склепіння піхви вип`ячене, пальпація його дуже болюча. Цей симптом одержав назву «крик Дугласа».

Треба пам`ятати, що при підозрі на розрив труби обстеження хворої треба проводити дуже обережно, щоб запобігти повтор­них важких інсультів, які можуть призвести до більшої крово­втрати і смерті хворої.

Трубний аборт. Клініка тут буде різна: якщо нема внутріш­ньої наростаючої кровотечі, жінка почуває себе навіть здоровою. Найбільш суттєві симптоми трубного аборту такі: незначні маткові кровотечі, затримка місячних, приступоподібний біль внизу живота; збільшення придатків матки з одного з її боків; скупчення крові за заднім склепінням (незначне); наростаюча анемія; позитивні дані УЗД, запаморочення, інколи інсульт, відсутність ворсин хоріона в децидуальній оболонці, яка інколи відходить.

Діагностика ПВ. Анамнез при ПВ є типовим (затримка місячних, біль внизу живота, дані гінекологічного досліджен­ня, позитивні біологічні реакції: підвищення рівня ХГ (в сечі і крові), візуалізація плідного яйця при УЗД (дослідження піхвовим датчиком). Трубний аборт характерний тим, що при ньому частково або повністю відшаровується від стінки плідне яйце, яке потрапляє в черевну порожнину внаслідок скорочення маткової труби, що супроводжується болем. Цей біль здебільшо­го локалізований у місці, де знаходиться ПВ. Найчастіше такий біль іррадіює в пряму кишку, стегно, тазові кістки, викликає подразнення блукаючого нерва (френікус-симптом). При піхво­вому дослідженні за маткою через заднє склепіння спостерігає­ться скупчення крові, інколи позаматкова гематома або скупчен­ня крові навколо труби (перитубарна гематома). Один із придат­ків матки має вигляд пухлини тістовидної консистенції, болючий. У деяких випадках так звана прицільна пункція дає позитивний результат.

При трубній ПВ крім незначних виділень з піхви спостері­гається тягнучий біль внизу живота, інколи вздуття його, по­дразнення очеревини і позитивний симптом Блюмберга. При обстеженні шийки матки в дзеркалах виявляються синюха слизових піхви, кров`яні виділення з цервікального каналу шийки матки. Клінічна картина в таких жінок залежить від інтенсивності внутрішньої кровотечі. При гістологічному дослідженні зіскобу ендометрію спостерігають відсутність елементів плідного яйця, ворсин хоріона. У діагностиці використовується пункція заднього склепіння, лапароскопія, УЗД, що допомагає в діагностиці.

Якщо діагностика перерваної трубної вагітності за типом розриву труби нескладна, то прогресуючу ПВ і порушення її за типом трубного викидня, які не супроводжуються великою кровотечею у черевну порожнину, діагностувати важко.

Диференційовану діагностику позаматкової вагітності слід проводити із загостренням запальних процесів придатків матки (сальпінгоофорит), апоплексією яєчника, апендицитом, з рефлюксом крові в черевну порожнину під час менструації або після штучного аборту.

Такі додаткові методи дослідження, як визначення хоріонічного гонадотропіну в сечі, пункція черевної порожнини через заднє склепіння, гістологічне дослідження зіскобу слизової оболонки матки, не завжди допомагають постановці діагнозу. Більш точним методом є кількісне імунологічне дослідження хоріонічного гонадотропіну, але і за допомогою цього методу не завжди можна ствердити або відхилити діагноз позаматкової вагітності.

В останні два десятиріччя в гінекологічній практиці широко застосовуються ендоскопічні методи дослідження, які дозво­ляють роздивитися внутрішні статеві органи за допомогою оп­тичних систем, що вводяться через передню черевну стінку (лапароскопія) або через заднє склепіння піхви (кульдоскопія). Особливо цінні відомості дає ендоскопія при діагностиці про­гресуючої ектопічної вагітності і у випадках хронічного зриву позаматкової вагітності без значної кровотечі в черевну по­рожнину.

Під час лапароскопії при позаматковій вагітності, яка розви­вається за типом трубного аборту, у черевній порожнині визна­чається рідка темна кров. При великій кількості крові вини­кають труднощі під час огляду органів малого таза. У цих випадках кров із черевної порожнини необхідно аспірувати і виявити джерело кровотечі, тому що апоплексія яєчника та рефлюкс крові з матки в черевну порожнину не завжди потре­бують оперативного лікування. При невеликій кількості крові оглянути матку і придатки вдається повністю. Матка дещо збільшена, черевний покрив її гладкий, блискучий, але з си­нюшним відтінком. Одна з труб являє собою утворення вере­теноподібної або ретортоподібної форми від 1,5—6,8 см у діа­метрі, багрово-ціанотичного кольору, з порожнини труби висту­пає темна кров. У випадку прогресуючої трубної вагітності, коли у черевній порожнині немає крові, під час огляду вияв­ляється збільшеним один із відділів маткової труби синюшно-багрового відтінку, фімбріальна частина вільна. Картина про­гресуючої трубної вагітності нагадує вагітність при піосальпінксі. У черевній порожнині крові немає, однак венозна сіть малого таза більш виявлена. Матка збільшена, багрового від­тінку, вагітна труба гіперемована, у певній її частині видно ковбасоподібне або овальної форми утворення синьо-багрового кольору. При локалізації непорушеної трубної вагітності в ін-терстиціальному відділі діагноз установити досить важко.

Вибухання одного з кутів матки ціанотично-багрового кольору імітує інтерстиціально-субсерозний вузол міоми з пору­шенням кровообігу. Діагноз установлюється за співвідношенням клінічних та лапароскопічних даних.

При повному трубному викидні інколи можна бачити плідне яйце у вигляді темно-вишневого шматочка тканини з білими бахромками, які вільно лежать у матково-прямокишковому просторі.За даними Г. М. Савельєвої (1983), точність діагностики трубної вагітності як порушеної, так і прогресуючої складає 100 %, що дозволяє вважати лапа-роскопію найбільш об`єктивним та певним методом діагностики позаматкової вагітності.

Лікування ПВ: негайна операція видалення (або пластика) ушкодженої труби; боротьба з шоком, крово­втратою; ліквідація тканинної гіпоксії і реабілітація репродук­тивної функції.

Кількість перелитої крові визначається крововтратою, ста­ном шоку, загальним станом жінки. У тих випадках, коли маємо трубний аборт, хвора повинна бути ретельно обстежена, при наявності ПВ — прооперована. Хвора може бути виписана із стаціонару, коли діагноз ПВ знятий, хвора одужала, пройшли місячні (якщо жінка не оперована). При консервативному ліку­ванні слід проводити протизапальну комплексну (з фізіометодами) терапію. У післяопераційному періоді проводять реабі­літаційне лікування.

У випадках масивної кровотечі можливе проведення аутотрансфузії.

При прогресуючій або порушеній трубній вагітності з не­значною внутрішньою кровотечею переважним є хірургічне лікування за допомогою лапароскопії. При цьому проводиться тубектомія або сальпінгостомія з вилученням плідного яйця та зберіганням маткової труби. Перевагою цієї операції є більш активне ведення хворої в післяопераційному періоді, рання виписка її зі стаціонару (5—6 днів). Ендоскопічне вилучення трубної вагітності, крім того, дозволяє профілактизувати розви­ток трубно-перитоніальної неплідності. При масивній внутрішній кровотечі доцільно проводити ла­паротомію. Слід зауважити, що в клінічній практиці останніх років удаються до спроб консервативного лікування прогре­суючої ПВ. З цією метою призначають метотрексат, який вво­диться за допомогою лапароскопії безпосередньо у вагітну трубу.