Ізоімунізація і гемолітична хвороба плода й новонародженого

Ізоімунізація (ізосенсибілізація) значає утворення антитіл до чужорід-іих антигенів еритроцитів, які потрап­ляють від іншого організму внаслідок відмінності їх від власних антигенів.

Плід є напівчужорідним організмом для матері через успадковування ним половини батьківських антигенів. Якщо еритроцити плода протягом вагітності або пологів потрапляють у кровообіг матері, її організм може виробляти антитіла проти антигенів плода. У пізніші строки вагітності і, частіше, під час наступної вагітності ці антитіла можуть проникати крізь плаценту і спричиняти гемоліз еритроцитів плода, що при­водить до розвитку в нього анемії — гем олітичної хвороби. У випадку вагітності, ускладненої ізоімунізацією, про-кція материнських антитіл, які руйнують еритроцити плода, протиставляєся можливостям плода відновлювати достатню кількість власних еритроцитів для підтримання його життя і розвитку.

Ізоімунізація може виникати за кількома сотнями антигенів еритроцитів (Резус, АВО, Келль, та ін.). Найнебезпечнішою єІзоімунізація за системою резус-антигенами Д (РН), С (РН) Е (РН) і трьома різновидами антигена Нг: д, с, е. Гемолітична хвороба здебільшого пов`язана з РН (Д)-антигеном. У випадку народження резус-нетивною (РН-) матір`ю резус-позитивного (РН+) плода, який успадкував РН антиген від батька, гемолітична хвороба виникає приблизно в 16 % випадків. Ізоімунізація за системою АВО є найпоширенішою, проте, як правило, не призводить до розвитку тяжкої гемолі-

ти чної хвороби новонародженого. Жін­ки з групою крові 0 можуть мати анти-А й анти-В аглютиніни ще до вагітно­сті, й кількість останніх може збільшу­ватися протягом гестаційного періоду. Незважаючи на те, що 20 % новонаро­джених є несумісними з матір`ю за сис­темою АВО, лише 5 % із них можуть мати ознаки гемолітичної хвороби і во­на ніколи не буває такою тяжкою і не призводить до смерті новонароджено­го, як внаслідок РН-ізоімунізації.

Етіологія і патогенез. Гемо­літична хвороба плода і новонародже­ного в 98 % випадків виникає внаслі­док несумісності крові матері і дитини за системами РН- і АВО. Частка гемо­літичної хвороби в структурі перинатальної смертності становить 3,5 °о.

Процес імунізації вагітної жінки по­чинається від моменту диференціації ре­зус-антигену в еритроцитах плода. Ос­кільки антигени системи РН визначаю­ться в крові плода з 9- 10-го тижня ва­гітності, а системи АВО — в крові ем­бріона з 5-6-го тижня, за відповідних умов можлива рання сенсибілізація ор­ганізму матері, що призводить до ви­роблення в її крові антирезус-антитіл. Материнські антитіла можуть проника­ти до плода і зв`язуватися резус-анти­геном, який міститься в ліпопротеїновій частині мембрани еритроцитів і при­зводити до їх гемолізу. Цей механізм становить основу розвитку гемолітич­ної хвороби плода і новонародженого .

Пряма залежність між ступенем ізоімунізації матері і тяжкістю гемолітич­ної хвороби дитини існує не завжди. У деяких випадках через низький титр ан­титіл у крові матері й дитини може роз­винутися тяжке захворювання. На ступінь прояву імунного конфлікту впли­ває наявність екстрагенітальних захво­рювань у матері (захворювання серця, печінки, нирок), ендокринної патоло­гії (цукровий діабет), акушерських ус­кладнень (пізній гестоз). Якщо вагітність перша, ураження плода, як правило, не виникає. Проте під час пологів проникнення навіть мі­німальної кількості еритроцитів плода в кровообіг матері спричиняє продук­цію антитіл в її організмі. У випадку наступної вагітності проникнення пло­дових еритроцитів крізь плаценту мо­же призводити до імунної відповіді і продукції материнських антитіл (іму­нологічна пам`ять). Якщо виробляють­ся ІgМ-антитіла, то завдяки своїй ве­ликій молекулярній масі і розмірам во­ни не можуть проникати крізь плацен­ту і руйнувати еритроцити плода. Про­те відбувається вироблення переважно 1gG0-антитіл, які менші за розміром, проникають крізь плаценту і потрапля­ють у циркуляцію плода.

У циркуляторній системі плода ан­титіла атакують Rh-позитивні еритро­цити і спричинюють їх гемоліз (антиті­ла-гемолізини). Розпад еритроцитів, порушення функцій печінки, нирок, головного мозку виникають внаслідок утворення неповних антитіл. Результатом утво­рення повних антитіл є тромбоз капі­лярів та ішемічний некроз тканин. Посилений розпад еритроцитів спричи­няє підвищення рівня непрямого білі­рубіну в плазмі крові плода. Білірубін, що утворюється внаслідок дегенерації гемоглобіну, транспортується до орга-нізму матері і метаболізується. Стан плода залежить від кількості материн­ських антитіл, що потрапляють крізь плаценту, і його здатності щодо віднов­лення своїх еритроцитів замість зруй­нованих. У випадку першої вагітності анемія плода може розвинутися під час пологів; гемоліз, як правило, триває піс­ля народження. Під час наступних ва­гітностей Rh-позитивним плодом про­цес продукції і транспорту антитіл мо­же бути прискореним і спричиняти роз­виток тяжкої анемії. Печінка плода є функціонально незрілою, вона не здатна витримати підвищене наванта­ження, пов`язане із перетворенням не­прямого білірубіну на прямий. Підви­щується рівень білірубіну в крові, по­силюється інтенсивність забарвлення шкірних покривів плода; печінка пло­да в таких випадках переробляє додат­кові еритроцити, що призводить до зменшення продукції білка. Гіпопротеїнемія плода спричиняє зменшення он­котичного тиску в судинній системі пло­да, що призводить до розвитку асциту і підшкірних набряків— водянка пло­да. Остання може супроводжуватися ге-пато- і спленомегалією, гідротораксом, набряком плаценти, інколи — смертю плода внаслідок тяжкої анемії, пору­шення кровообігу і недостатності сер­ця.

Недостатність печінки і нирок збіль­шується за наявності білірубінової ен-цефалопатії, тому що непрямий біліру­бін уражує підкіркові і стовбурові ядра головного мозку. Внаслідок руйнуван­ня еритроцитів плода виділяється знач­на кількість ферментів тромбогенезу і фібринолізу. Під впливом тромбоплас-тичних чинників у плода розвивається ДВЗ-синдром, що збільшує порушення мікроциркуляції у життєво важливих ор­ганах (печінка, нирки, мозок). Тяжкість стану плода зростає відповідно до роз­витку кров`яної (гемічної) гіпоксії, зни­ження вмісту фетального гемоглобіну.

Значний гемоліз еритроцитів плода призводить до розвитку тяжкої форми гемолітичної хвороби, яка завершуєть­ся антенатальною загибеллю плода або смертю дитини в перші години життя через серцево-легеневу недостатність. Проте здебільше захворювання швид­ко розвивається після народження вна­слідок надходження значної кількості антитіл у кров дитини через порушен­ня цілісності судин плаценти, а також підвищення коагуляційної активності крові дитини. Значну роль у патогене­зі гемолітичної хвороби відіграє зниже­на ферментативна активність печінки новонародженого. В нормі у мононук-леарних фагоцитах внаслідок гемолізу еритроцитів із гемоглобіну утворюєть­ся вільний (або непрямий) білірубін, що надалі в печінці за участю системи ферментів сполучається з глюкуроно-вою кислотою і перетворюється на зв`язаний (прямий) білірубін. Остан­ній добре розчиняється у воді і виво­диться печінковими клітинами в жовч­ні протоки, а потім виділяється з сечею і калом.

У новонароджених у перші дні жит­тя активність ферментів печінки ще низька, і навіть фізіологічний гемоліз призводить до скупчення в крові під­вищеної кількості вільного білірубіну (фізіологічна гіпербілірубінемія) і до так званоїфізіологічної жовтяни­ці новонароджених. У випадку ге­молітичної хвороби, коли інтенсивний гемоліз нашаровується на знижену спроможність печінки трансформувати білірубін, відбувається патологічне скупчення в крові новонародженого вільного непрямого білірубіну. Вільний білірубін циркулює у крові у вигляді комплексів з альбуміном, у такому стані він не проникає крізь клі­тинні мембрани. Внаслідок значного скупчення прямого білірубіну його зв`я­зок з альбуміном порушується, і він лег­ко проникає із судинного русла крізь клітинні мембрани в тканини, особли­во ті, що багаті на ліпіди, — жирову, нервову. Проникненню білірубіну в тка­нини сприяють недостатня кількість альбуміну, зсув кислотно-основного ста­ну у бік ацидозу, наявність у крові під-вищеної кількості речовин-конкурентів білірубіну щодо зв`язування з альбумі­ном (гормони, вільні жирні кислоти та ін.). У клітинах нервової системи білі­рубін виявляє свою токсичну дію, по­рушує процеси клітинного дихання. Це призводить до розладу функцій цен­тральної нервової системи, розвитку клінічних симптомів білірубінової ен-цефалопатії (ядерної жовтяниці), вна­слідок чого можливі або смерть дити­ни, або розвиток стійких неврологічних порушень, що зберігаються протягом усього життя.

Існує тенденція до зростання тяж­кості уражень (ступеня ізоімунізації) плода з кожною наступною вагітністю, а також внаслідок інвазійних процедур протягом вагітності, але це відбуваєть­ся не завжди . Якщо плід є Rh-негативним, він зовсім не зазнає па­тологічних змін.

Перебіг вагітності й пологів внаслі­док ізоімунізації часто ускладнений (за­гроза переривання вагітності й перед­часних пологів, анемії, пізній гестоз, післяпологова кровотеча, материнські та неонатальні інфекційні ускладнення).

Клінічна картина гемолітичної хво­роби плода й новонародженого має кілька варіантів перебігу: а) гемолітич­на анемія без жовтяниці і водянки; б) з жовтяницею; в) з жовтяницею і водян­кою.

Гемолітична анемія без жовтяниці і водянки (анемічна форма) спостері­гається рідко. Анемія виявляється, як правило, протягом 2-3-го тижня життя і швидко прогресує. Кількість еритро­цитів зменшується до 2 • 10 12 в 1 л, ге­моглобіну — до 60-80 г/л. Анемія по­в`язана не з посиленим гемолізом ерит­роцитів, а з пригніченням функції кіст­кового мозку. Немає ретикулоцитозу та еритробластозу, виявляється гіпербілірубінемія. Анемія є нормо- або гіпо-хромною і мікроцитарною. Прогноз сприятливий.

Гемолітична анемія з жовтяницею (жовтянична форма) спостерігається найчастіше. Вона може мати легкий пе­ребіг із помірним, але тривалим підви­щенням рівня білірубіну, без збільшен­ня печінки і селезінки, але часто з на­ступною помірною анемією.

Легка форма захворювання частіше спостерігається у випадку невідпо­відності між кров`ю матері й дитини за груповими антигенами системи АВО.

Тяжка жовтянична форма гемолітич­ної хвороби іноді виявляється вже під час народження дитини: її шкірні по­криви блідо-жовтяничні, печінка і селезінка збільшені, м`язовий тонус і рефлекси знижені, крик слабий. Навіть якщо перебіг хвороби тяжкий, дитина під час народження може виглядати здоровою, проте вже з перших годин життя виникає жовтяничність шкірних покривів, що швидко посилюється. Ди­тина робиться сонливою, млявою, зни­жуються м`язовий тонус і рефлекси, по­рушується активність ссання, і за від­сутності лікування розвиваються симп­томи білірубінової енцефалопатії (ядерної жовтяниці). Першими симп­томами є зменшення активності ссання і зміна м`язового тонусу: виникає ри­гідність потиличних м`язів. Потім при­єднуються гіперестезія, неспокій, скри­кування, симптом призахідного сонця, судоми, розлади дихання, тахікардія, різке підвищення температури тіла до 40-41 °С, і настає смерть. В агональному періоді нерідко виникають гемора­гічні симптоми: крововиливи в шкіру, кишки, мозок, легені; набряк легень і пневмонія.

У деяких випадках після ядерної жовтяниці настає видужання, усі симп­томи зникають, дитина стає активною, збільшується маса тіла. Проте зде­більшого надалі виявляються невроло­гічні наслідки: від невеликих моторних порушень (координація рухів) до знач­них розладів, що поєднуються з глу­хотою і порушенням інтелекту.

У клінічній картині тяжкої жовтя­ничної форми гемолітичної хвороби ступінь анемізації дитини до момен­ту народження не має вирішального прогностичного значення. Основним по­казником тяжкості захворювання є ін­тенсивність приросту рівня білірубіну в крові.

Внаслідок гемолітичної анемії з жовтяницею і водянкою (найтяжчої, набрякової, форми захворювання) плід частіше гине внутрішньоутробно. Якщо цього не відбувається, дитина наро­джується передчасно і має характерний зовнішній вигляд: бліді слизові оболон­ки і шкірні покрови, численні петехії і геморагії, живіт збільшений внаслідок асциту і гепатоспленомегалії. Кількість еритроцитів у крові не перевищує 1,5 • 10` 2 в 1 л, вміст гемоглобіну — до 80 г/л, значно збільшена кількість ядерних форм еритроцитів (фетальний еритробластоз).

Діагностика. Для усіх резус-не­гативних вагітних характерні наявність і титр антирезусних антитіл — імуно-глобулінів класів А, М, G. Найпоши­ренішими методами їх виявлення є пря­ма і непряма проби Кумбса.

Титр антитіл є маркером їх продук­ції матір`ю, але не завжди точним кри­терієм прогнозу щодо стану плода. У випадку першої сенсибілізованої ва­гітності визначення титру антитіл має вирішальне значення, під час наступ­них вагітностей титр антитіл, як пра­вило, вже не відбиває справжнього ста­ну плода. Критичним, звичайно, вва­жають титр антитіл1:16 і більше.

Для визначення прогнозу гемолітич­ної хвороби певне значення має генотип крові батька. Якщо батько є резус-пози­тивним і ця ознака гомозиготна, то плід в усіх випадках буде мати КЬ+антиген і може розвинутися гемолітична хвороба. У тому разі, коли резус-позитивна на­лежність крові батька є гетерозиготною ознакою, плід буде Кп-позитивним тіль­ки кожного другого випадку.

Титр антитіл у вагітної визначають у динаміці: до 32 тижнів — 1 раз на місяць, з 32-го до 35-го тижня — 1 раз на 2 тижні, з 35-го тижня — 1 раз на тиждень.

Якщо вагітна має групу крові О (І), а в її чоловіка інша група крові, то про­водять дослідження на наявність гру­пових імунних антитіл.

Для визначення внутрішньоутробного стану плода використовують уль­тразвукове дослідження, оцінюють ді­яльність серця за даними КТГ, ЕКГ і ФКГ. Поява подвійного контуру голо­ви, гепатоспленомегалії, асциту, збіль­шення товщини плаценти понад 5 см, виникнення порожніх зон плаценти свідчить про наявність тяжкої (набря­кової) форми гемолітичної хвороби. Ви­являється зменшення рівня естріолу і підвищення рівня хоріонічного соматотропіну в сироватці крові. Ознакою тяжкої анемії і загрози смерті плода може бути синусоїдальний ритм діяль­ності серця.

Значущу інформацію щодо стану плода і перебігу гемолітичної хвороби надає дослідження навколоплодових вод, отриманих шляхом амніоцентезу. Навколоплодові води забирають для до­слідження, як правило, в період між 20-м і 30-м тижнями гестаційного пе­ріоду, залежно від особливостей пере­бігу попередніх вагітностей. Найінформативнішим щодо діагностики і прог­нозу перебігу гемолітичної хвороби є спектрометричний показник оптичноїгустини навколоплодових вод. Збіль­шення цього показника у 2-3 рази від норми (0,15 УО), що вимірюється за довжиною хвилі 450 нм, свідчить про прогресивне погіршення стану плода.

Під час дослідження навколоплодо­вих вод було виявлено , що рівень білірубіну в амніотичній рі­дині відображує стан плода. Механізм про­никнення білірубіну в навколоплодові води остаточно не з`ясований. Проте до­ведено, що в другій половині фізіоло­гічної вагітності рівень білірубіну по­чинає прогресивно зменшуватись, тим часом як у разі ізоімунізації він досто­вірно перевищує норму.

Величина оптичної густини навко­лоплодових вод завдяки спектрофото­метрії дозволяє оцінити ступінь тяжко­сті анемії плода. Порівнюючи тяжкість анемії і ступінь зрілості плода, визна­чають подальшу тактику щодо розро­дження або лікування плода.

Прогностичне значення має також визначення групи крові й статі плода. Несумісність крові матері й плода за системою АВО захищає плід від тяж­ких форм гемолітичної хвороби внаслі­док резус-конфлікту. У хлопчиків тяж­кий перебіг хвороби спостерігається час­тіше, ніж у дівчаток.

Поява антитіл у навколоплодових во­дах резус-позитивного плода свідчить про тяжку форму, відсутність антитіл — про легку форму гемолітичної хвороби.

Ведення вагітності й пологів. Усі резус-ізоімунізовані вагітні повинні пере­бувати під спостереженням у спеціалі­зованому пологовому будинку або пе-ринатальному центрі. В терміни 8-10, 24, 28 і 32 тижнів вагітних обстежують, визначають титр антитіл, проводять курс лікування (внутрішньовенне — глюкоза, аскорбінова кислота, кокар-боксилаза, всередину — діазолін, ру­тин, кальцію глюконат, теонікол; кис­нева терапія, пересадження шматочка шкіри, взятого від чоловіка, — антиті­ла фіксуються на антигенах трансплан­тата).

З другої половини вагітності для елі­мінації резус-антитіл із крові матері проводять інфузійну терапію розчина­ми низько- і середньомолекулярних декстранів та альбуміном; здійснюють плазмаферез, гемосорбцію.

Сучасна тактика у випадку виявлен­ня гемолітичної хвороби полягає у проведенні черезшкірної пункції пуп­кового канатика (кордоцентезу) для взяття крові плода і визначення в ній рівнів гемоглобіну і гематокритного чис­ла. Якщо дефіцит гемоглобіну плода становить понад 20 г/л (порівняно з середнім для даного гестаційного віку рівнем), рекомендують внутрішньо­венне вливання відмитих еритроцитів О (І) РН+ групи в черевну порожнину плода або в пупкову вену під контро­лем УЗД. Пупкова вена добре візуалізується, починаючи з 28 тижнів вагіт­ності. З цього ж терміну вагітній мож­на призначати кортикостероїдну тера­пію (дексаметазон, преднізолон).

Питання про дострокове розроджен­ня вирішують щоразу індивідуально. Якщо форма хвороби нетяжка, бажано зберігати вагітність до досягнення зрілості плода (37 тижнів). Внаслідок неефективності лікування і наростання тяжкості гемолітичної хвороби вагіт­ність переривають у будь-якому терміні, хоча гарантувати життя плода в такій ситуації неможливо. У випадку «зрілої» шийки матки і відсутності супровідної патології пологи проводять природни­ми пологовими шляхами. Кесарів роз­тин виконують за акушерськими пока­заннями. Для запобігання масивному надходженню антитіл до дитини як­найшвидше перерізають пупковий ка­натик.

Лікування новонароджених із гемо­літичною хворобою полягає у негай­ному замінному переливанні крові, яке виконують до зменшення і стабілізації рівня білірубіну, запобігаючи розвит­ку білірубінової енцефалопатії.

Про резус-конфлікт свідчать пози­тивний прямий тест Кумбса, який до­водить наявність фіксованих еритро­цитами новонародженого антитіл, рівень білірубіну в крові пупкових су­дин понад 51 мкмоль/л (за Ван-ден-Бергом), анемія, нормобластоз і ретикулоцитоз. Для визначення діагнозу велике значення має анамнез матері (мимовільний викидень, мертвонародження, смерть дитини від жовтяниці в перші дні після народження).

Показаннями до замінного перели­вання крові у доношених новонародже­них є позитивна проба Кумбса, вміст гемоглобіну нижче 90 г/л, білірубіну — вище 342 мкмоль/л, темп наростання (за 1 год) білірубіну понад 6 мкмоль/л і рівень його в крові пупкових судин 60 мкмоль/л. Кров донора тимчасово виконує звичайну функцію крові; влас­не кровотворення дитини напочатку пригнічується. Для замінного перели­вання крові раніше застосовували ли­ше резус-негативну кров. Пізніше було доведено, що в крові новонародженого майже не містяться вільні антитіла, во­ни переважно пов`язані з еритроцита­ми, тому можливим є застосування менш дефіцитної резус-позитивної крові, але в найбільш тяжких випадках хвороби слід застосовувати резус-негативну кров. У випадку АВО-несумісності ви­користовують кров групи 0(1), що збі­гається з кров`ю дитини за резусом-фак­тором. Об`єм крові, яку вливають, ви­раховують залежно від гестаційного ві­ку, маси новонародженого, кількості йо­го гемоглобіну і гематокритного числа (150-160 мл на 1 кг маси тіла). У се­редньому під час операції вводять 500 мл крові донора, виводиться така ж кількість крові дитини або на 50 мл менше. Якщо після першого замінного переливання крові жовтяниця все ще на­ростає, рівень білірубіну знову підви­щується до критичного, то необхідно по­вторити замінне переливання крові.

В комплексі лікувальних заходів ви­користовують гемосорбцію (через 12-24 год після замінного переливання кро­ві у кількості, відповідної до двох оцк).

Лікування новонародженого із гемо­літичною хворобою передбачає внут­рішньовенне краплинне введення роз­чинів: 10 % альбуміну, глюкози; прове­дення фототерапії — опромінення ди­тини джерелом світла з довжиною хви­лі 450 нм, що приводить до утворення ізомеру білірубіну, розчинного у воді, який легко елімінується з організму ди­тини.

Годування новонароджених із гемо­літичною хворобою материнським мо­локом можна починати не раніше 5- 10-го дня життя. Діти, яким проведено лікування вчасно, надалі добре розви­ваються. Внаслідок розвитку ядерної жовтяниці виявляється органічне ура­ження центральної нервової системи, відставання розумового розвитку дити­ни.

Профілактика. Відкриття мате­ринського кровообігу (змішування кро­ві матері і плода) із наступною ізоіму-нізацією кров`ю плода найчастіше ви­никає під час пологів і набагато рідше протягом вагітності. Наприкінці 60-х років XX ст. було визначено, що анти­тіла до КЬ-антигену можуть бути одер­жані від донорів, які раніше були сен­сибілізовані цим антигеном. Пізніше бу­ло доведено, що призначення цих ан­титіл безпосередньо після розроджен­ня здебільшого може (шляхом пасив­ної імунізації) запобігати активному ви­робленню антитіл у матері. Антирезусний імуноглобулін є ефективним лише для РН-антигену. Подібних препаратів для запобігання ізоімунізації за інши­ми антигенами не існує.

Сучасна стандартна профілактика резус-ізоімунізації полягає у введенні всім резус-негативним матерям, що на­родили РН-позитивних дітей, 300 мг ан-тирезусного імуноглобуліну протягом 24-72 год після пологів. Завдяки цій процедурі ризик наступної імунізації зменшується від 15 до 2 %. Ізоімуніза­ція у цих 2 % жінок виникає протягом вагітності (звичайно в ПІ триместрі), а не під час розродження. Призначення 300 мг анти-РН-імуноглобуліну резус-негативним вагітним у термін 28 тиж­нів вагітності сприяє зниженню ризикунаступної імунізації до 0,2 %. Якщо батько дитини є резус-негативним, то потреби у такій профілактиці не вини­кає. Після пологів визначають РН-фак-тор плода і, якщо він позитивний, ма­тері вводять другу дозу РН-імуногло-буліну протягом 72 год після розро­дження.

Внаслідок того, що кількість ерит­роцитів плода, яка спричинює продук­цію антитіл, є дуже малою (близько 0,01 мл), будь-які стани під час вагіт­ності, за яких можливе виникнення пло­дово-материнської кровотечі, потребу­ють призначення анти-РН-імуноглобуліну. Крім того, зважаючи на те, що ембріон починає продукцію клітин крові в термін вагітності 6 тижнів, імунізація може виникати у жінок, які мали спон­танні або штучні викидні. Через те, що доза антигенів у цих ситуаціях, як пра­вило, є малою, для профілактики ре-зус-ізоімунізації таким вагітним вводять 50 мг анти-РН-імуноглобуліну. Амніо-центез або інша травма (автомобільна тощо) протягом вагітності є показанням для стандартного призначення 300 мг антирезус-імуноглобуліну .

У випадках травми або кровотечі під час вагітності (плодово-материнська

кровотеча) її ступінь визначають за до­помогою тестів на ідентифікацію ерит­роцитів плода у материнській циркуля­ції. Материнські еритроцити є вразливішими щодо змін рН, і тому вони швидко піддаються ге­молізу. Еритроцити плода є найстійкішими до подібних змін і залишаються інтактними. Співвідношення кількості клітин матері і плода підраховують під мікроскопом. На відміну від мате­ринських, еритроцити плода вигляда­ють темнішими. Після визначення об`­єму крові матері та цього співвідношен­ня вираховують величину плодово-ма­теринської гемотрансфузії. Стандартна доза анти-РН-імуноглобуліну (300 мг — 1,5 мл) ефективно нейтралізує 10— 15 мл плодових еритроцитів, у зв`язку з цим потрібно призначати відповідну дозу препарату. Внаслідок операції ке­саревого розтину, ручного відокремлен­ня плаценти, застосування акушерських щипців, трансплацентарна кровотеча може посилюватись, що потребує збіль­шення дози анти-Д-глобуліну в 1,5 ра­зи.