Захворювання сечових органів

Інфекції сечових органів — найпо­ширеніші бактеріальні інфекції під час вагітності (до 15 % випадків). Чинни­ками ризику є розширення сечоводів, ниркових мисок, стаз сечі й міхурово-сечовідний рефлюкс, гормональні й іму­нологічні зміни протягом вагітності. Травмування м`яких тканин пологових шляхів під час пологів і затримка сечі також сприяють загостренню інфекцій­них хвороб сечових органів.

Безсимптомна бактеріурія (понад 100 тис. мікробних тіл в 1 мл сечі) ви­являється у 2-12 % вагітних і залежить від кількості пологів в анамнезі, соці­ально-економічного стану жінки. У ва­гітних з бактеріурією розвиток пієло­нефриту спостерігається в ЗО % випад­ків, тоді як без попередньої бактеріурії — лише в 1-2 % випадків. У 5 % жінок розвиток інфекцій сечових органів по­чинається після пологів.

Найчастіше інфекційні хвороби се­чових органів спричиняються звичай­ною промежинною, переважно грамнегативною, аеробною мікрофлорою: киш­ковою паличкою (до 90% випадків) як у монокультурі, так і в поєднанні з ен-теробактеріями, протеєм, стафілокока­ми, стрептококами, клебсієлами, синьог-нійною паличкою.

Цистит характеризується частим се­човипусканням, дизурією, дискомфор­том у ділянці сечового міхура, інколи — гематурією.

Лікування хворих на легкі форми ін­фекцій сечових органів (безсимптомна бактеріурія, цистит) включає пероральне вживання антибіотиків — напівсин­тетичних похідних пеніциліну: ампіци­ліну (по 250 мг 4 рази на день) або нітро-фуранів (по 50-100 мг 4 рази на день).

Пієлонефрит (8-12 % випадків) — інфекційне захворювання бактеріальної природи з переважним ураженням інтерстиціальної тканини і системи нир­кових мисок. Пієлонефрит може роз­виватися під час вагітності.

Хронічний пієлонефрит, що існував до вагітності, може загострюватися про­тягом періоду вагітності або мати ла­тентний перебіг.

Гострий пієлонефрит є одним із найпоширеніших тяжких ускладнень ва­гітності в середині або наприкінці II триместру. В 50 % випадків він розви­вається в правій нирці, в 25 % — в обох нирках. Бактерії потрапляють в ниркові миски переважно з нижніх відділів се­чових шляхів.

Клініка і діагностика. Гестаційний пієлонефрит частіше розвиває­ться наприкінці II — початку III три­местру вагітності або на 2-5-ту добу піс­ля пологів. Гострий пієлонефрит харак­теризується жаром, гарячкою, болем у кістках і м`язах, у поперековій ділян­ці, дизурією, загальним нездужанням, інколи зневодненням і є показанням до госпіталізації вагітної.

Хронічний пієлонефрит у випадку латентного перебігу не має характерних проявів, внаслідок загострення хроніч­ного запального процесу в нирках клі­нічна картина нагадує таку за гострого пієлонефриту.

Діагностика грунтується на даних і анамнезу, типових клінічних симпто- `; шх, результатах лабораторного дослі­дження сечі (загальне, за методами Нечипоренка, Амбюрже, Каковсько — Аддіса, Зимницького) і крові (анемія, лейкоцитоз із нейтрофільним зсу­вом ліворуч). У сечі виявляють лейкоцит- і бактеріурію, інколи мікрогематурію, незначну протеїнурію, ізогіпостенурію; в осаді сечі — солі (оксала­ти. фосфати, урати). Клубочкова фільтрація (за даними проби Реберга) не зменшується на відміну від хронічного гломерулонефриту. Ультразвукове дослідження нирок дозволяє виявити роз­ширення чашечково-мискової системи раженої нирки.

Перебіг і ведення вагітності й по­логів. Супровідними ускладненнями пі­єлонефриту можуть бути такі: загроза зикидня або передчасних пологів, пе-редчасний розрив плодових оболонок, залізодефіцитна анемія, пізній гестоз,

гіпоксія і гіпотрофія плода. Відомо, що кишкова паличка (Е. соlі) виробляє фосфоліпазу А, яка сприяє синтезу простагландинів і посиленню маткової активності. Крім того, гіпертермія та­кож посилює скорочення матки. В 2— З % випадків може виникнути генера­лізація інфекції сечових шляхів —уросепсис. Якщо стан хворої не поліпшу­ється протягом 48-72 год, слід усунути обструкцію сечових шляхів, змінити ан­тибактеріальну терапію. Курс лікуван­ня включає антибіотики, уроантисептичні і спазмолітичні засоби, вітаміни, адаптогени, десенсибілізуючі препара­ти, антиоксиданти і становить 10-15 днів. До одержання результатів бак­теріологічного дослідження сечі призна­чають парентеральне введення розчинів електролітів, декстранів та антибіоти­ків (бажано цефалоспоринового ряду). Доцільним є використання в комплекс­ному лікуванні немедикаментозних ме­тодів: нирковий чай, рослинні адапто­гени, квантова гемотерапія, зовнішнє лазерне опромінення, рефлексогенна те­рапія.

Пологи рекомендується проводити консервативно, проте у випадку тяжких форм пізнього гестозу постає питання щодо абдомінального розродження, не­рідко передчасного, з інтра-і післяопе­раційним застосуванням цефалоспори-нів. Вагітність протипоказана за наяв­ності пієлонефриту, ускладненого ар­теріальною гіпертензією і азотемією, а також пієлонефриту єдиної нирки.

Сечокам`яна хвороба (уролітіаз)може бути випадково виявлена під час вагітності (0,2 % випадків). Остання не впливає на утворення каменів у сечо­вих шляхах. Сечокам`яна хвороба час­то ускладнює пієлонефрит, спричине­ний протеєм, особливо за лужної реак­ції сечі. Обструкція сечових шляхів (ка­мені діаметром понад 10 мм ) може бути підставою для хірургічного втручання з дренуванням миски ураженої нирки за допомогою стента або нефростоми. В післяопераційному періоді проводить­ся антибактеріальне лікування. Літо­трипсія під час вагітності є протипока­заною. Для підтвердження діагнозу в складних випадках може застосовува­тись екскреторна урографія з мінімаль­ною експозицією. Симптоматичне ліку­вання полягає у призначенні спазмолі­тичних і знеболювальних засобів. По­логи проводять консервативно.

Гломерулонефрит (до 0,2 % випад­ків) — інфекційно-алергічне захворю­вання з імунокомплексним ураженням ниркових клубочків. Збудником гломе­рулонефриту є (Б-гемолітичний стрепто­кок групи В. Гломерулонефрит може мати гострий і хронічний перебіг. Роз­різняють нефротичну, гіпертензивну, мішану і латентну форми хронічного гломерулонефриту .

Клініка і діагностика. Клі­нічна картина гломерулонефриту зале­жить від форми захворювання. Ла­тентна форма характеризується гема­турією і незначною протеїнурією; нефротична — набряковим синдромом, протеїнурією, гіпопротеїнемією, гіперхолестеринемією, інколи недостатністю нирок, гіпертензивна — підвищенням систолічного і діастолічного артеріаль­ного тиску при невираженому сечово­му синдромі.

Під час мікроскопії осаду сечі вияв­ляють гематурію, лейкоцит- і цилін-друрію. В дослідженнях за методами Нечипоренка, Амбюрже, Каковського— Аддіса кількість еритроцитів перевищує кількість лейкоцитів. У крові виявляєть­ся підвищення вмісту фібриногену і хо­лестерину, в тяжких випадках — сечо­вини, креатиніну, сечової кислоти, за­лишкового азоту. Клубочкова фільтра­ція, за даними проби Реберга, зменшує­ться на 40-50 %, концентраційна функ­ція нирок не змінюється. Спостерігаєть­ся зменшення ниркового кровообігу.

Перебіг і ведення вагітності й по­логів. Вагітним з недостатністю нирок, які перебувають на гемодіалізі, або та­ким, що перенесли трансплантацію нир­ки, слід уникати вагітності до знижен­ня рівня креатиніну до 177 мкмоль/л (2 мг %) або діастолічного артеріаль­ного тиску до 90 мм рт.ст. Хронічний гломерулонефрит супроводжується та­кими ускладненнями вагітності, як спон­танний викидень, хронічна артеріаль­на гіпертензія, тяжкі форми пізнього гестозу, передчасні пологи, анемія, пе­редчасне відшарування плаценти, плацентарна недостатність, затримка внутрішньоутробного розвитку плода.

Перша атака гострого гломерулонеф­риту дуже рідко виникає протягом вагіт­ності. Більшість акушерських проблем пов`язана з хронічною формою цієї хво­роби. Поєднаний з гломерулонефритом пізній гестоз характеризується раннім початком, вираженою протеїнурією, ре­зистентністю до лікування і несприят­ливими перинатальними наслідками. У випадку поєднаного тяжкого пізнього гестозу, плацентарної недостатності методом вибору є абдомінальне розро­дження. Прогноз щодо перебігу ва­гітності у жінок, хворих на хронічний гломерулонефрит, залежить від наяв­ності недостатності нирок, ступеня артеріальної гіпертензії і протеїнуріі. Зростання протеїнурії і (або) артеріаль­ної гіпертензії протягом вагітності по­гіршує прогноз щодо її наслідків.

Вагітність у жінок із пересадженою ниркою має кращі наслідки, якщо піс­ля трансплантації минуло не менше 2 років і за умови відсутності випадків відторгнення або захворювання нирки.

Вагітні з гломерулонефритом мають перебувати під спостереженням акушера спільно з нефрологом. Симптоматичне лікування проводять у стаціонарі (спазмолітичні, гіпотензивні, сечогінні, протианемічні засоби, антигіпоксанти, реокоректори, десенсибілізуючі препа­рати). Внаслідок порушення функції нирок (зменшення діурезу, клубочко-вої фільтрації, ниркового кровообігу), порушень білкового обміну, підви­щення артеріального тиску, приєднан­ня тяжких форм гестозу, плацентарної недостатності вдаються до передчасно­го розродження. Здійснюють профі­лактику кровотечі під час пологів. Ке­сарів розтин виконують у випадку тяж­ких поєднаних форм гестозу, гіпоксії плода.