Захворювання серцево-судинної системи

ЛЕКЦІЯ 10 Ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду при екстрагенітальній патології.

Будь-яке захворювання вагітної мо­же ускладнювати гестаційний процес. Разом із тим, і вагітність обтяжує пере­біг екстрагенітальної патології. У цих випадках завжди постає питання про до­цільність виношування вагітності у зв`язку з можливим ризиком для жит­тя і здоров`я матері й плода. Проблема щодо можливості вагітності й пологів та їх раціонального ведення розв`язу­ється спільно акушером-гінекологом і лікарем-терапевтом чи хірургом відпо­відного профілю, але вагітна завжди повинна знаходитись під наглядом лікаря акушера.

Найпоширенішою екстрагенітальною патологією протягом вагітності є залі-зодефіцитна анемія, пієлонефрит, за­хворювання серцево-судинної системи і цукровий діабет.

Захворювання серцево-судинної сис­теми досить часто ускладнюють пере­біг вагітності і становлять одну з про­відних причин материнської смертності. Наслідки цих захворювань для матері і плода залежать від багатьох чинни­ків: функціональної здатності серця; впливу інших ускладнень вагітності, які можуть збільшувати навантаження на серце; можливості щодо надання якіс­ної медичної допомоги.

Більшість фізіологічних змін, які відбуваються в серцево-судинній системі протягом вагітності, утруднюють визна­чення точного діагнозу захворювання серця.

До таких фізіологічних змін нале­жать: зростання серцевого викиду на 40 %, збільшення частоти скорочень сер­ця (ЧСС) на 10-15 в 1 хв, та об`єму плазми на 45-50 %. Внаслідок збіль­шення об`єму крові з 12-го тижня ва­гітності виникає функціональний сис­толічний шум у ділянці верхівки сер­ця. Протягом перейми серцевий викид у роділлі збільшується на 15-20%, підвищується артеріальний тиск, особливо при відчутті болю. Після наро­дження плода, внаслідок усунення мат­ково-плацентарного кола кровообігу і відсутності стискання нижньої порож­нистої вени у породіллі швидко зрос­тає об`єм циркулюючої крові, що може призвести до недостатності серця.

Набуті вади (пороки) серця (6-8 % вагітних) мають переважно ревматич­не походження. Найчастіше уражуєть­ся лівий передсердно-шлуночковий, або мітральний, клапан (мітральний стеноз, комбінована недостатність мітрального клапана у поєднанні зі стенозом, пролапс мітрального клапана), рідко — аортальний і правий передсердно-шлу­ночковий, або тристулковий, клапани.

Останнім часом у хворих на ревма­тизм переважають його стерті форми. За­гострення ревматичного процесу у вагіт­них відбувається рідко, як правило, вна­слідок гормональних та імунологічних змін, які виникають протягом вагітно­сті. Критичними періодами загострення ревматизму є І триместр і 20 — 32-й тижні вагітності (необхідна госпіталізація і про­ведення курсів протирецидивного ліку­вання), а також післяпологовий період.

Недостатність кровообігу у жінок з набутими вадами серця може розвива­тися наприкінці II триместру вагітності, під час пологів і в перші 2 тижні після­пологового періоду (періоди максималь­них гемодинамічних навантажень), що залежить від віку жінки, тривалості іс­нування вади, функціональної здатно­сті серця, приєднання інфекції, ефек­тивності знеболювання і ведення поло­гів. У нашій країні прийнята класифі­кація хронічної недостатності кровообі­гу за М. Д. Стражеском і В. X . Василенком: І стадія — симптоми порушен­ня кровообігу (задишка, слабість, утом­люваність), які виникають лише після фізичного навантаження; II - А — задиш­ка і серцебиття набувають майже по­стійного характеру, виникають внаслі­док незначного навантаження; II - Б, В — застійні зміни в малому і великому ко­лах кровообігу; III — необоротні зміни внутрішніх органів.

У переважної більшості вагітних з вадами серця діагноз захворювання є визначеним ще до вагітності. Запідозри­ти захворювання серця дають змогу та­кі симптоми: діастолічний, пресистолічний або постійний шум у серці; неадек­ватне розширення серця; грубий систо­лічний шум, особливо у поєднанні з та­хікардією; аритмія. Остання є частим ускладненням у жінок з набутими або природженими вадами серця і кардіоміопатією.

Розрізняють чотири ступені ризи­ку несприятливих наслідків у вагіт­них із вадами серця: І — відсутність ознак недостатності серця й загострен­ня ревматичного процесу; II — почат­кові симптоми недостатності серця (за­дишка, ціаноз), наявність мінімальних ознак загострення ревматичного проце­су; III — декомпенсована вада серця з ознаками переважання правошлуночко-вої недостатності, помірними проявами активації ревматичного процесу, мигот­ливої аритмії або легеневої гіпертензії; IV — декомпенсована вада серця з озна­ками лівошлуночкової або тотальної не­достатності серця, максимальними про­явами загострення ревматизму, миготли­вою аритмією, тромбоемболічними ус­кладненнями легеневої гіпертензії.

Природжені вади серця виявляють­ся в 5 %. випадків усіх вад серця у ва­гітних. Їх розділяють на три групи: 1) вади, що супроводжуються скиданням крові зліва направо (дефект міжпередсердної чи міжшлуночкової перегород­ки, відкрита артеріальна протока) і на­лежать до найпоширеніших; 2) вади, внаслідок яких відбувається скидання крові справа наліво (тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин, що супроводжуються ціанозом, — «сині» вади); 3) вади, які супроводжуються пе­решкодою для кровообігу (стеноз леге­невого стовбура, аортальний стеноз, коарктація аорти).

Вагітність після операцій на серці.Після мітральної комісуротомії вагіт­ність дозволяється не раніше і не пізні­ше (небезпека рестенозу), ніж через 1 рік після операції, за умови зникнен­ня ознак недостатності серця.

У жінок зі штучними клапанами сер­ця, незважаючи на постійну антикоагу-лянтну терапію, існує високий ризик тромбоемболічних ускладнень.

Перебіг і ведення вагітності й по­логів. Прогноз щодо наслідків вагітно­сті визначається не стільки типом ва­ди, скільки наявністю недостатності кровообігу, легеневої гіпертензії, сту­пенем гіпоксемії. Показаннями до пе­реривання вагітності є недостатність кровообігу, легенева гіпертензія, вади, які супроводжуються ціанозом, тяжка форма артеріальної гіпертензії. Жін­кам, які перенесли операцію на серці, вагітність протипоказана у випадках бактеріального ендокардиту, активіза­ції ревматичного процесу, рестенозу, травматичної недостатності мітрального клапана, надмірного розширення пе-редсердно-шлуночкового отвору.

Близько 80 % вагітних із серцево-судинними захворюваннями не мають значних порушень стану під час фізич­ної активності (І і II ступені ризику). Понад 85 % випадків материнської смер­ті спостерігаються у жінок із декомпен­сованими захворюваннями серця (III і IV ступені ризику), тому вагітність до­зволяється лише за умови І або II сту­пеня ризику. Вагітним із хворобами сер­ця III ступеня ризику (наприклад, з мітральним стенозом), за потреби, вико­нують мітральну комісуротомію після 32 тижнів вагітності. Якщо операція не проводиться, їм призначають суворий постільний режим і пропонують уникати будь-якої фізичної активності. Внаслі­док декомпенсації захворювання таким вагітним рекомендується у І триместрі переривання вагітності.

Вагітні з неоперабельними вадами серця (IV ступінь ризику) підлягають проведенню медичного викидня в І три­местрі й стерилізації.

Визначення ступеня ризику залеж­но від компенсації серцево-судинного захворювання проводять до 12-го і піс­ля 30-го тижня вагітності. В критичні періоди щодо можливої субкомпенсації захворювань серця (12-16-й, 28-32-й, 37-й тижні вагітності) вагітних жінок госпіталізують для повного обстежен­ня і корекції плану ведення вагітності й пологів.

Лікування вагітних з серцево-судин­ними захворюваннями залежить від функціональної здатності серця й про­водиться спільно з лікарем-терапевтом, кардіологом, за потреби — з кардіохірургом. Комплекс лікування полягає у режимі, відповідній дієті, кисневій те­рапії, застосуванні лікарських засобів, фітотерапії. Для лікування жінок із не­достатністю серця використовують сер­цеві глікозиди (строфантин, корглікон, дигоксин, дигітоксин), еуфілін, сечогін­ні засоби, вітаміни груп В, аскорбіно­ву кислоту, токоферолу ацетат (віт. Е), препарати калію, анаболічні стероїди.

Жінки, які перенесли операції на сер­ці, повинні перебувати під спостережен­ням кардіохірурга протягом усієї вагіт­ності. Вагітні з механічними протезами клапанів серця мають підлягати антикоагулянтній терапії феніліном. У І три­местрі вагітності та за 3 тижні перед по­логами фенілін у зв`язку з його терато-генною дією і можливістю геморагічних ускладнень замінюють гепарином.

У разі виникнення набряку легень внутрішньовенне вводять 2—4 мл 0,25 % розчину піпольфену, 2 мл 0,5 % розчи­ну седуксену й 1 мл 2 % розчину про­медолу, 1 мл 0,5 % розчину строфанти­ну на 10 мл 20 % розчину глюкози. Вна­слідок підвищення артеріального тис­ку вводять гангліоблокатори, нітроглі­церин.

Лікування вагітних з пароксизмальною передсердною тахікардією полягає у внутрішньовенному повільному вве­денні 2 мл 0,25 % розчину верапамілу на 8 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5-10 мл 10 % розчину но-вокаїнаміду на 10 мл ізотонічного роз­чину натрію хлориду.

Тромбоемболія гілок легеневої ар­терії потребує невідкладних заходів, спрямованих на усунення бронхоспазму і спазму судин малого кола крово­обігу, покращення реологічних власти­востей крові, в тяжких випадках — штучної вентиляції легень. Внутрішньо­венне вводять 2 мл 0,25 % розчину дро-перидолу, 1-2 мл 0,005 % розчину фентанілу й 1-2 мл 1 % розчину димедролу; а також вводять реополіглюкін, еуфі­лін, застосовують тромболітичну тера­пію (стрептокіназа, урокіназа, фібринолізин).

Вагітність може ускладнюватися за­грозою переривання, передчасними пологами, порушенням матково-плацен­тарного кровообігу, плацентарною не­достатністю, гіпоксією і гіпотрофією плода. Розвиток поєднаних форм пізнього гестозу є дуже небезпечним. Разом із тим, досить частим ускладнен­ням є артеріальна гіпотензія, зокрема у вагітних із дефектами перегородок серця і відкритою артеріальною прото­кою.

Раціональне ведення вагітності у та­ких жінок передбачає: 1) застосування непрямих антикоагулянтів внаслідок їх можливого тератогенного впливу щодо обмеження натрію; 2) корекцію анемії, гіпертиреозу, ожиріння; 3) лікування з приводу застійних ускладнень, набря­ку легень, інфекційного ендокардиту, аритмії; 4) профілактику гіпертензивних ускладнень і поєднаних форм пізнього гестозу і відповідне лікування у випадку їх розвитку; 5) обережне при­значення сечогінних засобів для запобі­гання гіпонатріємії й гіпокаліємії; 6) лі­кування у випадку будь-яких інтеркурентних інфекційних ускладнень.

Особливу увагу протягом вагітності й післяпологового періоду слід зверта­ти на симптоми можливого поглиблен­ня недостатності серця.

Розродження вагітних із захворю­ваннями серця за відсутності аку­шерських показань до кесаревого роз­тину проводять переважно природними пологовими шляхами. Під час пологів використовують серцеві глікозиди та інші кардіотропні засоби, інгаляцію кисню, проводять адекватне знеболювання, ранню амніотомію, вчасну ко­рекцію аномалій пологової діяльності, намагаються скоротити II період поло­гів.

Під час ведення III періоду пологів слід обмежувати післяпологову кро­вотечу за допомогою внутрішньовенно­го введення окситоцину. Застосування препаратів ергометрину у таких вагіт­них протипоказане.

Вагітним із природженими вадами серця під час пологів і післяпологового періоду рекомендується профілактика інфекційного ендокардиту шляхом ан-тибіотикотерапії .

У породілей з мітральним стенозом декомпенсація може відбутися протягом перших годин після пологів (різкі гемодинамічні порушення).

Протипоказаннями щодо консерва­тивного розродження є коарктація або аневризма аорти. Кесарів розтин вико­нують у випадку недостатності кро­вообігу II Б і III ступенів, септичного ендокардиту, гострої недостатності сер­ця, вираженої легеневої гіпертензії, ко-арктації аорти.

Гіпертонічна хвороба. Артеріальна гіпертензія виявляється у 5-10% ва­гітних. Із них 70% випадків стано­вить гестаційна (зумовлена вагітністю) артеріальна гіпертензія, 15-25% — гіпертонічна хвороба (есенціальна ар­теріальна гіпертензія), 2-5%— вто­ринна гіпертензія (на фоні захворю­вань нирок, серця і судин, ендокрин­ної патології).

У нашій країні прийнята класифі­кація гіпертонічної хвороби за А. Л. М`ясниковим: ІА стадія— латент­на, яка характеризується нормальними показниками артеріального тиску (АТ) у спокої і підвищенням його внаслідок психічного навантаження; І Б стадія — транзиторна гіпертензія, під час якої спостерігаються епізоди підвищення АТ, рідко — гіпертензивні кризи, об`єктив­них змін немає; НА стадія — постій­на, але нестійка гіпертензія, можливі гіпертензивні кризи, спазми мозкових і вінцевих артерій, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; //Б стадія — стійке і значне підвищення АТ, часті гіпертензивні кризи, напади стенокардії, знаки гіпертрофії лівого шлуночка, гіпертензивної ретинопатії; III стадія— склеротична (атеросклероз судин нирок, мозку); стадія І II А — компенсована, без порушення кровообігу; стадія III Б — декомпенсована, з розвит­ком недостатності серця і нирок, пору­шенням мозкового кровообігу.

За класифікацією ВООЗ, розрізня­ють три стадії гіпертонічної хвороби:

І стадія — підвищення АТ від 160/95 до 179/104 мм рт.ст. без органічних порушень функції серцево-судинної :пстеми, АТ лабільний, може змінюва­тися протягом доби; II стадія — під­вищення АТ від 180/105 до 199/ 114мм рт.ст. , гіпертрофія лівого шлу­ночка, але без ознак ураження інших зрганів; III стадія — підвищення АТ зід 200/ 115 мм рт. ст. і вище з уражен­ням серця та інших життєво важливих органів (мозок, нирки, сітківка).

Клініка і діагностика. Клі­нічна картина гіпертонічної хвороби за­лежить від стадії захворювання. Жін­кам із III стадією гіпертонічної хворо­би вагітність протипоказана і майже не спостерігається.

Для діагностики, в тому числі диференційної діагностики пізнього гестозу, збирають анамнез, звертають ува­гу на спадковість, виконують електро­кардіографію, досліджують стан сітків­ки (очне дно), функцію нирок. При І і II стадіях захворювання змін у сечі не­має, набряки, гіпопротеїнемія і змен­шення діурезу не виявляються.

Перебіг і ведення вагітності й по­логів. У випадку гіпертонічної хворо­би II Б і III стадій рекомендується пе­реривання вагітності в І триместрі. Жін­кам із II А стадією гіпертонічної хво­роби вагітність дозволяється за умови відсутності виражених змін у серцево-судинній системі і нирках. Протягом ва­гітності хвора перебуває під спостере­женням лікаря-акушера спільно з тера­певтом. Планова госпіталізація здій­снюється тричі: в І триместрі, в період максимальних гемодинамічних наванта­жень (28-32-й тижні) й за 2-3 тижні до пологів, а також у будь-якому ви­падку приєднання ускладнень.

Найпоширенішим ускладненням гі­пертонічної хвороби у вагітних є при­єднання пізнього гестозу, що характе­ризується раннім початком (часто до ЗО тижнів), тяжким перебігом, резистент­ністю до лікування. Звуження судин призводить до порушення матково-пла­центарного кровообігу, розвитку гіпо­ксії, гіпотрофії, а в тяжких випадках — до смерті плода, передчасного від­шарування плаценти.

Оцінювання стану плода проводять із використанням сучасних можливос­тей функціональної діагностики: моні­торинг за ритмом скорочень серця, біофізичний профіль плода, допплерометрія кровотоку.

Гіпотензивна терапія має містити А-і Б-адреноблокатори (клофелін, метил-дофа, або допегіт, анаприлін), судино­розширювальні засоби й антагоністи кальцію ( апресин, верапаміл), спазмо­літичні (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін) і сечогінні засоби, препарати раувольфії (резерпін), магнію сульфат, нейролептичні препарати (дроперидол). До комплексу лікування включають адекватний режим, відповідну дієту, се­дативні засоби (валеріана, пустирник, еленіум, сибазон, реланіум). Внаслідок підвищення артеріального тиску за­стосовують дроперидол, немедикаментозні засоби, а саме: електросон, нир­кову індуктотермію, шийну гальваніза­цію, діатермію. Проводять лікування з приводу плацентарної недостатності і внутрішньоутробної гіпоксії плода (рео-коректори, дезагреганти, антигіпоксичні препарати), супровідних ускладнень ва­гітності.

У випадку помірної артеріальної гі­пертензії, відсутності тяжкої форми пізнього гестозу пологи проводять при­родними пологовими шляхами під ре­тельним знеболюванням і контролем за артеріальним тиском, здійснюють керо-

вану гіпотензивну терапію, ранню амніотомію, профілактику аномалій поло­гової діяльності і гіпоксії плода. Трива­лість II періоду пологів намагаються ско­ротити (перинеотомія, акушерські щип­ці). В III періоді пологів проводять про­філактику кровотечі. Кесарів розтин ре­комендується у випадку поєднаної аку­шерської патології, гіпоксії плода, тяж­ких форм гестозу, відшарування сітків­ки, передчасного відшарування плацен­ти.

Артеріальна гіпотензія вагітних — зниження артеріального тиску менше 100/60 мм рт.ст.; виявляється у 12 % вагітних і може відповідати двом гемо-динамічним варіантам: гіпокінетично­му (зменшується хвилинний об`єм кро­ві, не змінюється периферичний судин­ний опір) або вукінетичному (хвилин­ний об`єм істотно не змінюється, пе­риферичний опір знижений).

Вагітні скаржаться на слабість, емо­ційну нестійкість, зниження працездат­ності, неприємні відчуття в ділянці сер­ця, пітливість, мерзлякуватість кистей і стоп, парестезії.

Під час обстеження звертають увагу на астенічну будову тіла, блідість шкіри, гіпергідроз, акроціаноз, іноді — бради­кардію, дихальну аритмію, екстрасис­толію.

Частими ускладненнями гестаційного періоду є загроза переривання ва­гітності, гіпоксія плода, слабкість по­логової діяльності, післяпологова гіпо­тонічна кровотеча.

У лікуванні вагітних з артеріальною гіпотензією важливу роль відіграють не-медикаментозні засоби: дотримання адекватного режиму праці й відпочин­ку, масаж, лікувальна фізкультура, аерофітоіонотерапія, бальнеотерапія. Застосовують адаптогени: препарати ко­реня женьшеню, аралії маньчжурської, китайського лимонника, елеутерокока, левзеї, заманіхи, пантокрину. Для по­кращення перебігу метаболічних проце­сів у міокарді вживають панангін, ри-боксин, вітаміни групи В і аскорбінову кислоту, призначають кисневу терапію.

Частота судиномозкових розладівпід час вагітності становить 4:100 тис. жінок віком від 25 до 35 років і після 35 років зростає у 13 разів. До цих розла­дів належать аневризма або інші вади розвитку судин, емболія і тромбоз моз­кових судин. Судиномозкові розлади по­чинаються раптово з сильного головно­го болю, розладів зору, потьмарення сві­домості або й взагалі знепритомнення і серцево-судинної недостатності. Діагноз встановлюють на підставі клінічних оз­нак і підтверджують даними комп`ютер­ної томографії та ангіографії. Лікуван­ня полягає у підтримці діяльності сер­цево-судинної системи матері й спосте­реженні за станом плода до досягнення ним життєздатного гестаційного віку. Спеціальне лікування залежить від еті­ології судиномозкових розладів.

Аневризма є безсимптомною щодо її розриву, яка частіше виникає у жі­нок після ЗО років. Розрив аневризми переважно відбувається наприкінці ва­гітності й потребує підтримувального і, за потреби, хірургічного лікування (ар­теріовенозний шунт).

Емболія мозкових судин є най­частішою причиною паралічу під час ва­гітності. Чинниками ризику цього ус­кладнення можуть бути мітральний сте­ноз із фібриляцією передсердь, кардіо-міопатія з пристінковими тромбами, це­ребральний васкуліт, тромботична тром-боцитопенічна пурпура, поліцитемія, серпоподібноклітинна анемія. Лікуван­ня спрямоване на визначення й усунен­ня причини захворювання.