Послідовий період

Послідовий, третій, період пологів починається після народження плода і закінчується народженням посліду (плаценти і плодових оболонок). Цей період розділяють на 3 фази: 1 — від народження плода до появи ознак від­ділення плаценти, 2 — від появи ознак відділення плаценти до її повного від­шарування; 3 — народження посліду.

Послідовий період пологів найкоротший (5—30 хв), але дуже відпові­дальний у зв`язку з можливістю виник­нення післяпологової кровотечі.

Послідовий період проводять актив­но-вичікувально. Спостерігають за загальним станом роділлі, кольором шкі­ри і слизових оболонок, пульсом, артері­альним тиском, звертають увагу на її скарги(запаморочення,головний біль). Щоб запобігти порушенню скоротливої діяльності матки і виникненню кровоте­чі відразу після народження дитини, ви­порожняють сечовий міхур і дають мож­ливість матці самостійно здійснити відокремлення та виділення посліду, дотри­муючись принципу класичного акушер­ства — «геть руки від матки». Під таз жінки підкладають спеціальне судно для контролю крововтрати.

Послідовий період супроводжуєть­ся фізіологічною крововтратою, яка становить 250—300 мл, або 0,5 % маси тіла жінки. Перебіг послідового періо­ду залежить від місця локалізації пла­центи, перебігу І і II періодів пологів. У нормі ворсинки хоріона розміщую­ться на рівні губчастого шару функціо­нального шару ендометрія. Внаслідок анатомо-функціональної недостатності губчастого шару ворсинки розташовую­ться в базальному ендометрії, що приля­гає до міометрія. Інколи ворсинки хо­ріона вростають у товщу міометрія (в ділянці рубців).

Якщо стан роділлі задовільний і немає симптомів кровотечі, спостері­гають візуально й мануальне заознаками відділення плаценти,пов`язаними з формою матки і розмі­щенням пупкового канатика. У разі за­грози кровотечі від моменту прорізуван­ня голови плода переходять до мобілі­зації вени роділлі і крапельного введен­ня окситоцину в 5 % розчині глюкози, яке на будь-якому етані може бути до­повнене введенням метилергометрину тощо.

Ознака Шредера — зміна форми й висоти стояння дна матки. Відразу піс­ля народження дитини матка набуває округлої форми й розташовується вздовж середньої лінії живота, а її дно — на рівні пупка. Після відділен­ня плаценти матка витягується, відхи­ляється праворуч, дно її піднімається вище пупка у зв`язку з проходженням посліду через нижній матковий сегмент і піхву.

Ознака Кюстнера — Чукалова. Як­що плацента відокремилася, пупковий канатик не втягується в піхву при на­тискуванні ребром долоні над лобковим симфізом.

Ознака Альфельда — лігатура (або затискач), накладена на пупковий ка­натик біля соромітної щілини, після від­ділення плаценти опускається на 8— 10см.

Поява випинання над лобковим сим­фізом. Коли відокремлена плацента опускається в тонкостінний нижній сег­мент матки, передня його стінка разом із черевною піднімаються й утворюють випинання над лобковим симфізом.

Ознака Мікулича — Радецького. Внаслідок опускання плаценти у піхву у роділлі виникає (не завжди) бажан­ня потужитися.

Ознака Довженка. Якщо під час гли­бокого дихання роділлі пупковий ка­натик не втягується в піхву, — плацен­та відокремилася.

Ознака Клейна. Якщо внаслідок на­тужування або легкого натискування на дно матки пупковий канатик видовжує­ться і не втягується в піхву, — плацен­та відокремилася.

Ознака Штрассмана. Якщо посту­кування по дну матки передається че­рез наповнену пупкову вену, — плацен­та не відокремилася.

Ознака Гогенбіхлера. Якщо пупко­вий канатик може обертатися новколо своєї осі внаслідок переповнення кро­в`ю пупкової вени, — плацента відокре­милася.

Для того щоб впевнитися у відокрем­ленні плаценти, достатньо 2—3 ознак (Шредера, Альфельда, Кюстнера — Чукалова). Якщо плацента відокреми­лася, роділлі пропонують потужитись. Внутрішньочеревний тиск, як правило, достатній для виділення посліду. Плацента може виділятися пло­довою (за Шультцом) або материнською (за Дункану) поверхнею.

Якщо плацента самостійно не виді­ляється, вдаються до зганяння посліду класичними зовнішніми прийомами.

СпосібАбуладзе. Після випорожнен­ня сечового міхура передню черевну стінку захоплюють обома руками в поз­довжню складку і пропо­нують роділлі тужитися. Завдяки під­вищенню черевного тиску відокремле­на плацента народжується.

Спосіб Гентера. Після випорожнен­ня сечового міхура дно матки переміщу­ють до середньої лінії. Лікар стає збоку від роділлі, обличчям до її ніг. Кисті рук, стиснуті в кулаки, кладе тильною по­верхнею проксимальних фаланг на дно матки в ділянці її рогів і поступово на­тискує донизу досередини. При цьому роділля не повинна тужитися.

Спосіб Креде — Лазаревича є най­більш травматичним і в сучасному аку­шерстві майже не застосовується. Тех­ніка його виконання є такою. Після ви­порожнення сечового міхура виконують обережний масаж матки до появи її ско­рочень. Дно матки обхоплюють рука­ми так, щоб великий палець був на пе­редній стінці матки, долоня — на дні, а чотири пальці — на задній стінці мат­ки. Завдяки стисненням матки у перед­ньо-задньому напрямку й одночасному

натискуванні на її дно у напрямку до­низу і допереду уздовж тазової осі по­слід виводиться.

Перед виконанням наведених спосо­бів доцільно вводити спазмолітичні засоби для профілактики спазму мат­кового отвору і защемленню в ньому посліду.

У випадку затримки плодових обо­лонок у порожнині матки народжену плаценту обертають руками за годинни­ковою стрілкою. При цьому плодові обо­лонки закручуються в спіраль, що сприяє їх відшаруванню від стінок мат­ки. Роділлі пропонують підняти таз, спи­раючись на стопи: під вагою звисаючої плаценти оболонки відшаровуються.

До активного ведення послідового періоду вдаються також у випадках, коли розпочалася кровотеча, крововтра­та досягла 250—300 мл, а ознак відділення плаценти немає. Активні заходи ( ручне відокремлення та виділення посліду) виправдані також у випадках не­значної зовнішньої крововтрати, у разі погіршення стану роділлі.

Спроби прискорити виведення послі­ду за допомогою масажу матки, потя­гування за пупковий канатик є недо­пустимими, оскільки вони порушують фізіологічний процес відшарування плаценти від стінки матки, змінюють ритм ії скорочень і посилюють кровотечу.

Материнську поверхню посліду, що народився, ретельно оглядають на плоскій поверхні, щоб впевнитися у ці­лості плаценти й оболонок. Краї пла­центи мають бути гладкими й рівними. Наявність обірваних судин свідчить про затримку додаткової частини плаценти в порожнині матки.

Оглядаючи плодові поверхні послі­ду, розправляють краї оболонок, нама­гаючись відновити їх цілість, звертають увагу на наявність обірваних судин. У випадку виявлення затримки частинок посліду в матці (можливість виникнен­ня тяжкої кровотечі, гнійно-септичних ускладнень) виконують ручне обстежен­ня порожнини матки з видаленням тка­нин плаценти й оболонок.

Під час огляду плаценти звертають увагу на дистрофічні та запальні зміни, наявність згустків крові (ретроплацентарна гематома). Послід зважують, кров збирають у мірну посудину і крововтра­ту визначають у мілілітрах. Вирахову­ють плодово-плацентарний коефіцієнт. Усі дані записують до історії пологів.

Очікування спонтанного відділення плаценти є виправданим упродовж ЗО хв. Якщо протягом цього часу ознак її відділення немає, то рекомендується ручне відокремлення і виділення пла­центи.

Ручне відокремлення плаценти й ви­ділення оболонок плода (посліду) ви­конують під наркозом, після оброблен­ня дезінфікуючим розчином рук акуше­ра і зовнішніх статевих органів роділ­лі. Сечовий міхур випорожняють за до­помогою катетера. Одну руку лікар уво­дить у порожнину матки, другу — роз­міщує на передній черевній стінці, в ді­лянці її дна. Руку, введену в порожни­ну матки, проводить уздовж пупкового канатика до його кореня, знаходить край плаценти і «пилячими» рухами від­шаровує плаценту від стінки матки під контролем другої руки. Рука, що опе­рує, повинна бути повернута долонною поверхнею до плаценти, а тильною — до стінки матки. Відокремлену плацен­ту лікар захоплює рукою і виводить із матки, потягуючи за пупковий канатик. Виводити руку слід після ретельного об­стеження порожнини матки й огляду по­сліду. У післяпологовому періоді у ви­падках ручного відокремлення та виді­лення посліду призначають антибакте­ріальні засоби.

Після народження посліду зовнішні статеві органи, промежину і внутрішні поверхні стегон обробляють дезінфіку­ючим розчином. За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, стінки піхви;

всі розриви внутрішніх і зовнішніх ста­тевих органів ретельно зашивають . Спос­тереження за породіллею (загальний стан, частота пульсу, АТ, положення мат­ки, виділення з піхви) проводять протя­гом 2 год у приміщенні пологового бло­ку (ранній післяпологовий період).

Профілактика гіпотонічної кровоте­чі полягає у призначенні тономоторних засобів, що сприяють скороченню мат­ки і спиненню кровотечі (у момент про­різування голови плода внутрішньовен­не вводять 1 мл метилергометрину на 20 мл 40 % розчину глюкози або після перерізування пупкового канатика — 10 ОД окситоцину внутрішньом`язово чи 20 ОД в 1000 мл ізотонічного розчи­ну натрію хлориду внутрішньовенне). Профілактичне введення тономоторних засобів, що посилюють скорочення мат­ки, рекомендується в таких випадках:

обтяжливий акушерський анамнез, пе-рерозтягнення матки (багатопліддя, ба­гатоводдя, велика маса плода), засто­сування під час пологів спазмолітичних і анальгетичних засобів, аномалії поло­гової діяльності, наявність анемії тощо.