Генетичне консультування і пренатальна діагностика

Генетичне консультування є необ­хідним для виявлення ризику наро­дження дитини з генетичними і приро­дженими вадами. Під час консультації вирішують питання про методи кон­трацепції, потребу переривання вагіт­ності, стерилізацію, можливість штуч­ного запліднення, визначають носія му­тантного гена.

Пренатальна діагностика дає змогу визначати наявність природжених вад розвитку або генетичного захворюван­ня у плода на ранніх стадіях його розвитку. Раннє виявлення природже­них вад розвитку допомагає або прий­няти рішення щодо переривання вагіт­ності, або підготувати родину до на­родження хворої дитини. Проведення пренатальної діагностики потребує од­на з 8-Ю родин.

До методів пренатальної діагности­ки належать: ультразвукове дослі­дження, сонографія, генетичний амніо­центез, біопсія хоріона і трофобласта, кордоцентез (забір пуповинної крові), дослідження крові вагітної (визначення рівня й-фетопротеїну), фетоскопія.

Ультразвукове дослідження(УЗД) — нешкідливий неінвазивний скринінговий метод оцінювання стану плода. Вагітним за відсутності інших спеціальних показань виконують дво­разове УЗД: з 16-го до 24-го (виявлен­ня вад розвитку) і з 32-го до 36-го тиж­нів вагітності.

Основними акушерськими показан­нями до проведення УЗД є такі: 1) ран­ня ідентифікація маткової вагітності; 2) оцінювання розмірів і швидкості рос­ту ембріона, плода й амніона; іденти­фікація багатоплодової вагітності, у то­му числі зрощених двійнят; 3) визна­чення положення, передлежання, пози­ції плода, фето- й плацентометрія; 4) ви­явлення аномалій розвитку плода і пла­центи (пухирний занесок); 5) іденти­фікація сторонніх тіл у матці (внутріш-ньоматкова спіраль).

За допомогою УЗД визначення ско­рочень серця плода є можливим почи­наючи з 7-го тижня розвитку, рухів ті­ла — з 8-го, рухів кінцівок — з 9-го тижня гестаційного віку.

Під час УЗД найчастіше виявляю­ться дефекти нервової трубки, травно­го каналу, нирок, серцево-судинної і респіраторної систем.

Вади розвитку нервової трубки(розколина хребта — зріпа bіfidа, аненцефалія, енцефалоцеле, гідроцефа­лія, мікроцефалія та ін.) виникають внаслідок впливу багатьох чинників (мультифакторні) з частотою (1-2): 1000 народжених живими (у США — 6 000 дітей на рік). Найвищою є часто­та народження дітей з дефектами нер­вової трубки в Ірландії — (9,7 %), най­нижчою — в Японії (0,9 %).

Імовірність народження дитини з ва­дами нервової трубки наведено в табл. 6.

Аненцефалія (частота в популяції близько 1 %) — це дефект закриття пе­редньої нервової трубки, що характе­ризується повною або частковою відсут­ністю головного мозку, його оболонок, склепіння черепа і шкіри. Закриття нер­вової трубки відбувається між 20-м і 28-м днями вагітності. Ця вада є муль-тифакторною, і в її формуванні можуть брати участь як генетичні, так і зовнішні чинники. Аненцефалія може поєднува­тися зі зріпа Ьігісіа, омфалоцеле, роз­колиною лиця. Ультразвукова діагностика аненцефалії є можливою з кінця І триместру вагітності.

Ризик повторюваної вади нервової трубки у плода під час наступних ва­гітностей в середньому становить 2-3 %. Наводяться повідомлення про існування Х-зчепленої аненцефалії. Серед чин­ників ризику народження дітей з вадами нервової трубки перше місце на­лежить дефіциту фолієвої кислоти, вживанню її антагоністів (метотрексат), цукровому діабету у матері, гіпертермії. Для скринінгової діагностики вад нер­вової трубки визначають рівень а-фе-топротеїну в сироватці крові матері. Аненцефалія — летальна вада: близь­ко 50 % дітей народжуються мертвими, решта — вмирають протягом раннього неонатального періоду.

Гідроцефалія спостерігається з частотою 1 : 2000 новонароджених і в 90 % випадків пов`язана з мальформацією Арнольда — Кіарі. Внутрішня гід­роцефалія — це скупчення цереброспінальної рідини в системі шлуночків го­ловного мозку, переважно в бічних шлу­ночках, зовнішня гідроцефалія — в суб-арахноїдальному і субдуральному прос­торах. У 43 % дітей гідроцефалія може бути пов`язана зі стенозом водопрово­ду середнього мозку (сільвієвого водо­проводу). Цей водопровід з`єднує III і IV шлуночки мозку; розвивається близько 6-го тижня гестації. Причиною його стенозу можуть бути пухлини, кро­вовиливи, інфекція або генетичні синд­роми. У 38 % дітей, хворих на гідроце­фалію, її тип є мішаним: у 13 % хво­рих вона зумовлена генетичне (синдром Денді — Уокера), у 6 % — є вторин­ною — виникає з анатомічних причин. До генетичних причин гідроцефалії на­лежать: аутосомно-рецесивний тип ус­падкування; Х-зчеплений тип успадку­вання (у випадках стенозу водопрово­ду середнього мозку); атрезія мозочка; трисомія 13-ї і 18-ї пар хромосом. Об­літерацію субарахноїдального просто­ру можуть спричинити внутрішньоут-робні інфекції (цитомегаловірусна, ток­соплазмоз, червона висипка тощо). Різ­номанітність причин гідроцефалії пояс­нює неоднаковий ризик повторювання вади під час наступних вагітностей (О— 25 % ). У 20 % хлопчиків із Х-зчепле-ним стенозом водопроводу середнього мозку спостерігаються деформації ве­ликого пальця кисті. Ультразвукова картина гідроцефалії може виявити значне збільшення розмірів голови пло­да внаслідок вираженої гідроцефалії; розширення бічних і третього шлуноч­ка через стеноз водопроводу середньо­го мозку; деформацію серединної струк­тури мозку.

Під час пологів можуть виникнути ускладнення, пов`язані з клінічно вузь­ким тазом. При піхвовому дослідженні під час пологів для підтвердження діа­гнозу допомагає виявлення широких швів і тім`ячок — пом`якшених тонких кісток голови. З метою прискорення розродження вітчизняні акушери вико­нують плодоруйнівні операції: пункцію голови троакаром або великою голкою з випусканням рідини, за необхідно­сті — краніотомію і краніоклазію. В США через неможливість розроджен­ня роділлі природними пологовими шляхами з позицій гуманності викону­ють кесарів розтин.

Менінгомієлоцелє — випадання мозкових оболонок і мозкової речови­ни спинного мозку внаслідок неповно­го закриття дуг хребців, що призводить до розвитку грижового випинання крізь дефект хребта (зріпа Ьіfіdа). Найчасті­ше вада розвивається в попереково-кри­жовій ділянці хребта. Ця ва­да легко діагностується за допомогою УЗД, починаючи з II триместру вагіт­ності, і, як правило, не перешкоджає веденню пологів.

У зв`язку з меиінгомієлоцелє спос­терігається втрата всіх функцій спинно­го мозку у ділянках, розташованих ниж­че рівня ураження. Частим ускладнен­ням цієї вади може бути гідроцефалія, особливо в поєднанні з синдромом Арнольда — Кіарі.

Закрите мієлоцелє має кращий прогноз і може не супроводжуватись підвищенням рівня а-фетопротеїну. Причина—розколина хребта (без спинномозкової грижі), що спостерігає­ться у 20 % випадків у загальній попу­ляції.

Мікроцефалія — зменшення роз­мірів голови плода внаслідок гіпопла­зії головного мозку. Ізольована мікро­цефалія спостерігається з частотою 1:

10 000 новонароджених. Частіше вона поєднується з іншими аномаліями (по­над 300 спорадичних, генних і хромо­сомних синдромів). Ізольовані форми мікроцефалії можуть успадковуватися за аутосомно-рецесивним і аутосомно-домінантним типами. Ця мультифактор-на вада може спричинюватися будь-яким відомим тератогеном (цитомегало-вірус, токсоплазмоз, краснуха, іонізу­юче випромінювання, гіпоксія, алко­голь, хімічні речовини тощо). При до­ношеній вагітності на сонограмі вияв­ляється зменшення окружності голови плода нижче 5-ї перцентилі для певно­го гестаційного віку порівняно з окруж­ністю живота,

Енцефалоцелє — грижа головно­го мозку. Це випинання вмісту черепа крізь його кістковий дефект (мал. 38). Частота — 1:2000 народжених живими.

Синдром каудальної аплазії/ дисплазії (регресії) характеризуєть­ся повною або частковою аплазією (аге­незією) дистального кінця нервової трубки, що призводить до дистальної агенезії/дисгенезії, пов`язаної з анома­ліями нижніх кінцівок, травного кана­лу і сечостатевої системи.

У разі підозри на ваду нервової труб­ки дослідження починають з визначення рівня а-фетопротеїну імуноферментним методом (частота хибнопозитивних ре­зультатів становить 0,1—0,2 %). Вна­слідок виявлення підвищеного в 1,5— 2 рази і більше рівня а-фетопротеїну призначають додаткові дослідження:

1) УЗД для уточнення терміну вагітно­сті, усунення багатоплодової вагітності й визначення локалізації плаценти для проведення амніоцентезу; дослідження спинномозкового каналу, розмірів го­лови і шлуночків мозку, розмірів і вад живота; 2) дослідження рівня ацетилхолінестерази в амніотичній рідині.

Вади розвитку серцево-судинної системи посідають друге за частотою місце (3—8 % випадків) після вад нер­вової трубки і є однією з основних при­чин смертності дітей першого року життя. У 40 % випадків вони поєднуються з аномаліями інших систем, переважно травного й сечостатевого каналів, у ЗО % — з хромосомними аномаліями (синдром Дауна та інші трисомії). Найчастіше спостерігаються такі анома­лії: кардіомегалія, декстрокардія, декс-тропозиція, відкриті артеріальна про­тока й овальний отвір, коарктація аор­ти , вади перегородок і клапа­нів серця, стеноз легеневої артерії, гі­поплазія лівого шлуночка; тетрада Фалло, аневризми тощо.

Ультразвукова діагностика приро­джених вад серця покращується шля­хом використання сучасної сонографіч-ної техніки, М-ехокардіографії. Опти­мальні терміни для скринінгового до­слідження — 18—28 тижнів вагітності. Аномалії частоти скорочень серця і сер­цевого ритму плода (бради- і тахікар­дія, екстрасистолія) у кожному друго­му випадку можуть бути пов`язані з природженими вадами серця.

Вади розвитку травного каналу і живота спостерігаються з частотою 1:(250—5000) новонароджених (асцит, атрезія стравоходу, дванадцятипалої, тонкої, товстої кишок, відхідника ; діафрагмальна грижа, дефек­ти передньої черевної стінки (без утво­рення грижового мішка — мал. 41, пуп­кова грижа). Атрезія тонкої кишки мо­же поєднуватися з трисоміями 13-ї і 21-ї пар хромосом, з природженими ва­дами серця.

Діафрагмальна грижа супрово­джується переміщенням органів черев­ної порожнини (шлунка, кишок), іноді нирок до грудної порожнини.Омфалоцелє — пупкова грижа — це грижовий мішок, покритий амніоном, мезодермою (вартоновими драглями) й очеревиною.

Вади розвитку сечостатевої систе­ми. Найчастіше це класичний синдром Поттера (агенезія нирок, гіпоплазія ле­гень, інші аномалії розвитку), інфан­тильна полікістозна хвороба нирок, мультикістозна дисплазія нирок, екс-трофія сечового міхура, гідронефроз-гідроуретер, кісти яєчників, крижово-куприкова тератома тощо.

Мультикістозна дисплазія ни­рок виявляється найчастіше (1 на 1000—5000 новонароджених), може бу­ти унглатеральною (80 % випадків) або білатеральною. Причи­на її невідома. Такий стан виникає вна­слідок ранньої обструктивної уропатії. Ця вада може бути асоційована з вада­ми нервової трубки і травного каналу.

Інфантильна полікістозна хвороба нирок є аутосомно-рецесив-ним генетичним захворюванням (часто­та 1:20 000-1:50 000 новонароджених). Більшість плодів з цією патологією на­роджуються мертвими або гинуть про­тягом першого року життя. Якщо ці ді­ти доживають до пубертатного періо­ду, вони завжди потребують трансплан­тації нирок.

До інших аномалій розвитку нале­жать: вади лиця і шиї, скелета, і зокре­ма кінцівок, гігрома, тератома, синдром амніотичних перетинок.

До природжениханомалій кістко­вої системи належать такі:амелія (ап­лазія усіх кінцівок),фокомелія (не­дорозвиненість проксимальних відділів кінцівок),аплазія однієї з кісток гомілки або передпліччя, хондро-дистрофія, поєднані синдроми. Аномалії пальців можуть бути такі:син­дактилія (зрощення і зменшення кіль­кості пальців),полідактилія (збіль­шення кількості пальців),гемімелія (відсутність частини кінцівок),зро­щення нижніх кінцівок. У випадку однояйцевих моноамніотичних двійнят можливе їхзрощення в ділянці голо­ви, грудної клітки, живота, сідниць. Ультразвукова діагностика зрощених двійнят є можливою наприкінці І — по­чатку II триместру вагітності.

Важливим методом пренатальної діа­гностики євизначення рівня а-фето-протеїну (а-ФП) у сироватці крові ма­тері та в амніотичній рідині в період 16—18 тижнів вагітності. а-Фетопротеїн має плодове походження. Він проду­кується спочатку жовтковим мішком, а з кінця І триместру — печінкою плода. Максимальна концентрація а-ФП у плода спостерігається в 13 тижнів ва­гітності. Підвищення рівня а-ФП у 2,5 разу і більше відносно середнього значення для певного терміну вагітно­сті може свідчити про вади розвитку нервової трубки, передньої черевної стінки, інших систем, про відшаруван­ня плаценти. Зниження рівня а-ФП (не менш ніж удвічі проти середніх значень для певного терміну вагітності) спостер­ігається у випадках хромосомних три-сомій (наприклад, хвороба Дауна), тро-фобластичної хвороби, смерті плода, особливо у поєднанні з підвищенням рівня хоріонічного гонадотропіну. Аномальні результати рівня а-ФП виявляють у 5 % випадків.

Амніоцентез — це трансабдомінальна аспірация навколоплодових вод за допомогою тонкої голки для отриман­ня і дослідження клітин плода. Для виявлення хромосомних анома­лій отримані клітини плода культиву­ють. Проведення амніоцентезу можна здійснювати в період 12—18 тижнів ва­гітності (оптимальний термін — 14— 18 тижнів), коли є достатня кількість амніотичної рідини і ще є можливість проведення артифіціального аборту.

Показання для проведення гене­тичного амніоцентезу:

1) вік матері понад 35 років (підви­щений ризик трисомій);

2) хромосомні аномалії у поперед­ньої дитини;

3) наявність у одного з батьків зба­лансованої транслокації або інверсії (у родині є діти зі збалансованою транс-локацією, затримкою психічного роз­витку);

4) три або більше спонтанних викид­нів у жінки;

5) вади нервової трубки в сімейно­му анамнезі;

6) хоча б один із батьків є носієм X- зчеплених або аутосомно-рецесивних аномалій.

Методика генетичного амніоцентезу дає змогу для проведення хромосомного аналізу, визначення рівня а-ФП, ана­лізу клітинного складу, ДНК, біохіміч­них маркерів, визначення статі плода (важливо за наявності Х-зчеплених за­хворювань матері).

Протипоказання до проведен­ня амніоцентезу:

1) лапаротомія в анамнезі;

2) загроза переривання вагітності;

3) пухлина матки.

Ризик проведення амніоцентезу для плода (1,5—5 %) повинен бути меншим за ризик народження дитини з анома­ліями.

Ускладненнями амніоцентезу можуть бути:

1)травмування плода, плаценти, пупкового канатика або материнських органів;

2) занесення інфекції;

3) загроза викидня, передчасний розрив плодових оболонок, передчасні пологи.

Для зменшення частоти ускладнень амніоцентез завжди має проводитися під ультразвуковим контролем. Подружжя слід попереджати про можливість ус­кладнень і отримувати від них письмо­ву згоду на проведення цієї процедури.

Сучасним методом пренатальної діа­гностики природжених аномалій роз­витку поряд з амніоцентезом єбіопсія хоріона і дослідження трофобласта, які виконують у І триместрі вагітності (9 — 11-й тиждень), що є альтернативою ам­ніоцентезу. Процедура здійснюється трансабдомінальним або трансцерві-кальним шляхом.

Техніка біопсії хоріона подібна до техніки амніоцентезу, з тією лише різ­ницею, що досліджуються ворсинки хо­ріона. Проведення біопсії хоріона до 9-го тижня вагітності є небезпечним у зв`язку з ризиком редукції кінцівок у плода. Перевагою біопсії хоріона є мож­ливість діагностики хромосомних ано­малій у І триместрі, що дає змогу за потреби перервати вагітність шляхом штучного аборту. Отримані клітини хо­ріона досліджують для визначення хромосомного набору, ДНК, ферментів, статі плода, наявності гемоглобінопа­тій.

До ускладнень, які виникають внаслідок цієї процедури, як і при ам-ніоцентезі, належать кровотеча, пору­шення цілості плодових оболонок, ін­фікування. Важливим недоліком про­цедури є більший, ніж внаслідок ам­ніоцентезу, ризик наступного мимовіль­ного викидня (1—3 %), що пояснює більшу популярність амніоцентезу.

Перед маніпуляцією проводять УЗД, вимірюють відстань від перешийка мат­ки до нижнього краю хоріона для ви­значення напрямку і глибини введення спеціальних щипців для біопсії або ка­тетера для аспірації.

Протипоказаннями до прове­дення біопсії хоріона є ступінь чистоти піхвового вмісту, більший за II, позитина реакція на КУ- та ВІЛ-інфекцію, патологічні зміни крові, сечі вагітної.

Дослідження крові плода шляхом кордоцентезу. Розроблення методу транскутанної пункції пупкового кана­тика плода привело до істотних змін у діагностиці порушень стану плода і його лікуванні. Незважаючи на складність процедури, показання до неї розширюю­ться. Методика кордоцентезу полягає у забиранні крові з пупкового канати­ка плода під контролем УЗД для діа­гностики гемоглобінопатії, гемофілії, хвороби Віллебранда, імунодефіцитних станів. Крім діагностики генетичних і метаболічних аномалій у великих аку­шерських клініках і перинатальних цен­трах кордоцентез застосовують для лі­кування у випадках ізоімунізації за ре­зус-фактором (замінне переливання крові плода), внутрішньоутробної гіпо­ксії плода (введення лікарських препа­ратів у судини пупкового канатика).

Найтяжчим ускладненням про­цедури є ушкодження плода з наступ­ною кровотечею (2—3 % випадків).

Фетоскопія — візуалізація плода і навколоплодового маткового середови­ща за допомогою фетоскопа. Методика полягає в уведенні під місцевою анес­тезією і контролем УЗД тонкого оптоволоконного лапароскопа крізь перед­ню черевну стінку в порожнину матки. Діагностична користь процедури повин­на перевищувати потенційну небезпеку для вагітної і плода (ризик перериван­ня вагітності — до 12 %). Під час фето-скопії оглядають частини плода, при цьому можлива візуалізація вроджених вад (полідактилія, менінгомієлоцелє то­що), отримують кров (кордоцентез) або епідерміс для хромосомного досліджен­ня і діагностики спадкових захворювань (наприклад, іхтіозу, дистрофії м`язів).

Найчастішими цитогенетичними за­хворюваннями, які виявляють за допо­могою методів пренатальної діагности­ки, єхромосомні трисомії.

Синдром Дауна (трисомія 21) — найчастіша цитогенетична патологія, яка виникає в 1 з 600 народжених живими. Зі збільшенням віку матері, особливо піс­ля 35 років, частота синдрому Дауна значно зростає (1:300-1:100), а у дітей, народжених жінками віком понад 40 ро­ків, досягає (1:40)—(1:60).

Діти з трисомією 21-ї хромосоми в 95 % випадків мають додаткову хромо­сому, в 4 % — незбалансовану трансло-кацію і в 1 % — мозаїцизм. Таким ді­тям притаманні затримка психічного розвитку, зниження інтелекту. Найчас­тішою соматичною патологією у хворих на синдром Дауна є природжені вади серця. Для ультразвукового скринінгу у 13 тижнів вагітності вимірюють тов­щину шийної складки плода: її потовщення пов`язане з син­дромом Дауна в 40 % випадків; приро­джені вади серця мають місце в 50 % спостережень. Іншими сонографічними маркерами трисомії-2 1 можуть бути та­кі: атрезія дванадцятипалої кишки, ом-фалоцелє (ця вада є найтиповішою для трисомії- 13 і -18); зменшення довжини стегна і плеча; помірне роз­ширення мискової системи нирок; спло­щений профіль лиця; коротка середня фаланга V пальця; ізольований плев­ральний випіт і асцит (5 %); неімунна водянка плода; гіперехогенні кишки, не­значна латеральна вентрикуломегалія.

Об`єм амніотичної рідини, як прави­ло, нормальний; плацента без патоло­гічних змін. Ріст плода нормальний або спостерігається затримка внутрішньоутробного розвитку, інколи — брахіцефа­лія. Внаслідок дуоденальної атрезії роз­вивається багатоводдя, що спричиняє за­грозу передчасних пологів.

У 15—20 % випадків при синдромі Дауна рівень а-ФП у сироватці крові матері є зниженим. За низького рівня й-ФП у сироватці крові вагітної, але його нормальному вмісті в амніотичній рідині ймовірність синдрому Дауна у плода становить менше 5 %.

Розродження у випадках синдрому Дауна проводять відповідно до акушер­ської ситуації. У постнатальному періо­ді здійснюють ідентифікацію аномалій розвитку, каріотипування. Такі хворі, як правило, можуть жити до 50 років.

Синдром Едвардса (трисомія-18) — друга за частотою трисомія, яка характеризується числен­ними природженими вадами розвитку, затримкою внутрішньоутробного роз­витку, мікроцефалією, природженими вадами серця (80 %). Частота її ста­новить 1: (3000—5000) дітей, народже­них живими. Під час УЗД визначають аномалії кінцівок, мікрогнатію, приро­джені вади серця (тетрада Фалло, транспозиція судин, коарктація аорти);

омфалоцелє (25 %), вади нервової труб­ки (20 %); діафрагмальну грижу (10 %) тощо. При сонографії кожного другого випадку відмічається ранній початок формування затримки внутрішньоут­робного розвитку — до 18-го тижня ва­гітності. У 25 % випадків трисомія-18 поєднується з багатоводдям (маловод­дя також може бути). При ретельному ультразвуковому дослідженні ознаками трисомії-18 можуть бути кісти хоріоїд-ного сплетення, розширення великого збірника (цистерни) мозку, мікрогнатія, аномальне розміщення пальців кисті (див. мал. 47, б). Синдром Едвардса є летальною вадою: 90 % новонароджених помирають протягом 1-го року життя.

Синдром Патау (трисомія-13) — третя за частотою трисомія їй властиві численні природжені вади розвитку нер­вової, травної, серцево-судинної систем, аномалії лиця і кінцівок . Частота трисомії-13 становить 1:5000— 1:10000. Ризик щодо повторювання ва­ди під час наступних вагітностей ста­новить 1:100. Цей синдром є летальним: 70 % дітей народжуються мертвими або помирають протягом перших 6 місяців життя, 85 % — гинуть протягом 1-го року. Діти, які вижили, мають дуже по­ганий прогноз: значну затримку розу­мового розвитку, порушення слуху, зо­ру, судоми, напади апное, порушення приймання їжі тощо.

Триплоїдія — рідкісна летальна хро­мосомна аномалія (хромосомний на­бір — 69 замість 46). Тяжка затримка росту більш уражує скелет плода, ніж голову. Триплоїдія виникає у 1—2 % зародків людини, але більшість із них елімінується внаслідок спонтанних ви­киднів. У 60 % випадків триплоїдний ембріон розвивається внаслідок заплід­нення двома сперматозоонами, в 40 % — запліднення диплоїдної яйцеклітини. До вад розвитку цієї патології належать гідроцефалія, голопрозенцефалія, вади нервової трубки, гіпертелоризм, розко­лини губи і піднебіння, синдактилія III—IV пальців, природжені вади сер­ця. Значна затримка внутрішньоутроб-ного розвитку плода формується дуже рано — з 12— 14-го тижня вагітності. Часто спостерігається маловоддя. Пла­цента в більшості випадків є збільше­ною, з численними кістами (мал. 49) (як у разі часткового пухирного зане-ску), може мати і нормальну структу­ру за збільшеного об`єму. До захворювань, пов`язаних із па­тологією статевих хромосом, належать: синдром Шерешевського — Тернера (каріотип 45, ХО); синдром Клайнфель-тера (47, ХХУ); структурні хромосом­ні аномалії (синдром котячого крику, синдром Прадера — Віллі тощо). Усі ці захворювання супроводжуються структурними аномаліями і ознаками (стигмами) дизембріогенезу з різним ступенем виявлення.

Аномалії розвитку плаценти: пла­цента з додатковими частками, зміна її форми (овальна, бобоподібна, підково­подібна, поясоподібна); двочасткова плацента. Через порушення васкуляри-зації може утворюватися вікончаста або плівчаста плацента.До аномалій пупкового канатика на­лежать: наявність третьої або лише однієї пупкової артерії, двох окремих судин­них пучків, атипових судинних анастомозів.Довгим вважають пупковий ка­натик понад 70—80 см завдовжки,аб­солютно коротким — менший за 40 см.Справжні вузли пупкового ка­натика утворюються під час ранніх тер­мінів вагітності (рухливий плід);псевдовузли — внаслідок варикозного роз­ширення ділянки пупкової вени або скуп­чення мезодерми (вартонових драглів).

Доприроджених порушень метаболіз­му належать розлади обміну ліпідів, амі­нокислот, вуглеводів і глікозаміногліка-нів. Більшість із них успадковуються як Х-зчеплені рецесивні або аутосомно-реце-сивні ознаки і супроводжуються тяжкою розумовою відсталістю, інвалідністю і смертю в ранньому дитинстві. Ці моно-генні захворювання, які виникають на під­ставі генних або точкових мутацій, спос­терігаються рідко. Але разом вони істот­но впливають на рівень неонатальної і ди­тячої захворюваності й смертності.

Найбільше значення серед приро­джених захворювань обміну мають та­кі групи:

1) мішана група: муковісцидоз, при­роджена гіперплазія надниркових за­лоз; природжений гіпотиреоз, лактат-ацидоз, дефіцит а-антитрипсину;

2) порушення обміну вуглеводів: га-лактоземія, фруктоземія, глікогеноз;

3) порушення обміну білірубіну:синдроми Дубіна-Джонсона, Ротора, Жильбера, Кріглера-Наяра;

4) порушення обміну амінокислот: фенілкетонурія, хвороба кленового си­ропу, тирозинемія, глутарова ацидемія, піроглутамінова ацидемія, гомоцистинурія, некетонова гіпергліцинемія;

5) порушення обміну органічних кис­лот (органічна ацидемія): пропіонова, ме-тилмалонова, ізовалеріанова ацидемія;

6) порушення синтезу сечовини: де­фіцит карбамілфосфатсинтетази, орні-тинтранскарбамілази , аргінінсукцинат-синтетази, аргінінсукцинази, аргінази.

Діагностика природжених порушень метаболізму полягає у визначенні рів­ня активності специфічних ферментів, вмісту амінокислот, гормонів, в іденти­фікації патологічних продуктів метабо­лізму в амніотичній рідині.

Муковісцидоз (кістофіброз під­шлункової залози) є найпоширенішим спадковим захворюванням обміну речо­вин. Частота становить 1:1600 народже­них живими, частота гетерозиготного носійства мутантного гена — 1:20. За­хворювання успадковується за аутосом-но-рецесивним типом і полягає в ура­женні екзокринних залоз: вони проду­кують слиз підвищеної в`язкості, що призводить до найбільшого ураження травного каналу та дихальних шляхів.

Природжена гіперплазія над­ниркових залоз (природжений адре-ногенітальний синдром) є найчастішою причиною гермафродитизму у дівчаток. Це захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом; частота його в популяції становить 1:15 000 на­роджених живими. У 90—95 % випад­ків первинним біохімічним дефектом при цьому захворюванні є природжений