Непсихотичнi форми 1 страница

Посттравматична астенiя - астено-невротичний (астено-абулiчний, астено-депресивний, астено-iпохондричний) синдром є неодмінним проявом гострого перiоду. Він має чiткий, а у важких випадках i виражений адинамiчний компонент. За умови бiльш легкого перебiгу загальний стан характеризується дратiвливiстю, незадоволенням, спалахами злостi у поєднаннi з пiдвищеною виснажливiстю, слабкодухiстю i рзноманiтними соматичними скаргами. Характерно, що чим важчою є астенiя, тим менше висловлюється скарг.

В структуру такої астенії входить також минуче зниження інтелекту, послаблення пам’яті і висока виснажуваність активної уваги. Досить постійним розладом є гiперестезiя, що у рядi випадкiв супроводжується гiперпатiєю. Засинання у таких хворих порушене, може супроводжуватись напливами образних спогадiв. Сон неглибокий, часто з кошмарними сновидiннями.

При комоцiях характернi вестибулярнi розлади, особливо спонтанне запаморочення при змiнi розташування тiла, яке може супроводжуватись нудотою i блювотою. Не менш постiйнi i вазомоторно-вегетативнi розлади, лабiльнiсть пульсу з переважанням брадiкардiї, перепади артерального тиску, пiтливiсть i акроцiаноз, розлади терморегуляцiї з мерзлякуватiстю, дермографiзмом, гiперемiєю обличчя, що посилюється при незначних фiзичних навантаженнях. Часто спостергається гiперсалiвацiя або, навпаки, вiдмiчається сухiсть у ротi.

У рядi випадкiв травми черепу та мозку супроводжуються розладами пам'ятi по астенiчному типу. Хворi забувають змiст розмови з лiкарем, обсяг запам'ятовування зменшений, вiдтворення поточних подiй, утому числі суб’єктивно важливих, не повне. Iнодi вони не можуть пригадати, якi подiї поточного дня передували одна однiй. Виникають скарги на важкiсть зосередження уваги, в'ялiсть, головнi болi, дратiвливiсть. При цьому впiзнавання предметiв не порушене i розладiв мови, читання, письма та фонематичного слуху не спостергається.

Нерiдко поганий настрiй i туга при посттравматичній астенії досягають такої вираженостi, що можна говорити про астено-депресивний синдром, який на певному етапi так часто зустрiчається в клiнiцi травматичної енцефалопатiї. У хворих з травмами головного мозку пiд впливом життєвих труднощiв може погiршуватись перебiг хвороби, виникати депресивнi розлади, що супроводжуються суiцидальними тенденціями.

Травматичний сурдомутизм - або глухонiмота, переважно спостерiгається пiсля баротравм при розривах авiабомб, артилерiйських снарядiв та мiн. При цьому потужний потiк iмпульсiв, що дiє на нервову систему при такому сильному звуковому подразненнi, призводить до порушення слуху та пригнiчення iнших органiв відчуттiв, а також до загального порушення вищої нервової дiяльностi.

Поряд із втратою слуху та мови у таких хворих спостергається моторна загальмованість і гіпомімія, яка отримала назву псевдопаркінсонізм. При цьому не порушується орієнтування і розуміння оточуючих подій.

Явища сурдомутизму зникають поступово. Спочатку, якщо не було пошкоджено сам орган слуху, покращується слух. Мова вiдновлюється, як правило, раптово, часто пiд дiєю зовнiшнiх чинникiв - прокидання пiсля кошмарного сну, радiсної подiї, сп'янiння та iн. Мутизм може змiнюватись затинанням або афонiєю.

Епiлептиформний (судомний) синдром - з числа пароксизмальних станiв переважають рiзнi за тривалiстю (секунди, хвилини) i симптоматикою, часто парцiальнi та абортивнi, епiлептиформнi напади. Окрiм тонiчних та клонiчних судом, моторний компонент може проявлятись поліморфними гiперкiнезами (хореiформними, атетоiдними, торсiонними) або станами минучої нерухомостi. Частота нападiв коливається в широких межах, iнодi вони виникають серiями, може розвинутись епiлептичний статус.

1. Психічні розлади при судинних захворюваннях головного мозку та їх судово-психіатрична оцінка

Судинні захворювання головного мозку є наслідком загального захворювання судинної системи. У судово-психіатричній клініці судинні захворювання представлені атеросклерозом і гіпертонічною хворобою.

Атеросклероз - це самостійне загальне захворювання із хронічним плином, що виникає переважно в осіб літнього віку (50-55 років), хоча можливо його поява й у більше молодому віці.

Відповідно до існуючої класифікації в клініці мозкового атеросклерозу розрізняють три стадії захворювання, які мають певні психопатологічні особливості.

Ранньої стадії мозкового атеросклерозу властива неврозоподобная симптоматика, що проявляється зниженням працездатності, підвищеною стомлюваністю, дратівливістю, слізливістю. У цих хворих відзначається легке зниження пам'яті на поточні події, неуважність, истощаемость при психічній напрузі, а також поганий сон або сонливість, головні болі, запаморочення. Іноді в цей період виявляються більш-менш виражені коливання настрою з перевагою депресивних компонентів.

У другій стадії мозкового атеросклерозу у всіх хворих виявляються органічні неврологічні симптоми, вестибулярні порушення, патологія з боку посудин очного дна, ознаки загального й коронарного атеросклерозу. Нерідко виникають эпилептиформные припадки.

Плин захворювання в другій стадії, як правило, зберігає повільно прогредиентную форму, однак у деяких випадках виникають ознаки гострої недостатності мозкового кровообігу. Після церебральних судинних кризів і інсультів (крововиливів у мозок) нерідко розвивається постапоплектическое слабоумство. Однак слід зазначити відсутність чіткого паралелізму між виразністю неврологічних і афатических (мовних) розладів у постинсультном стані й глибиною психічних змін, що наступили.

Третя стадія мозкового атеросклерозу характеризується прогресуючим наростанням недостатності кровопостачання мозку й проявляється більше глибокими психопатологічними порушеннями.

Психічні порушення гострого періоду характеризуються появою запаморочень, нудоти, відчуттям головних болів, що розпирають, нетвердою ходою. У цей період має місце порушення свідомості різної глибини й тривалості з виявленням неврологічної симптоматики у вигляді паралічів і парезів, порушень мови (афазії). У ряді випадків, залежно від локалізації крововиливу, після минования гострого періоду психічні й неврологічні порушення можуть згладжуватися.

Загальною закономірністю психогенних станів, що виникають на тлі церебрального атеросклерозу, є сполучення й переплетення «органічного» і «психогенного» кола симптомів. Причому органічна симптоматика відрізняється значною стійкістю, а реактивна - піддана коливанням, пов'язаним зі змінами ситуації. Відзначаються кращі форми реагування - депресивні й параноидные стану. У структурі реактивно-маревних синдромів більша роль належить помилковим спогадам з перевагою ідей переслідування, збитку, ревнощів, а також «дрібний масштаб» змісту маревних побудов.

У клініці церебрального атеросклерозу спостерігаються також психози. Найбільше значення в судово-психіатричній практиці мають психози з галлюцинаторно-параноидными й депрессивно-параноидными синдромами.

Гіпертонічна хвороба вперше була описана наприкінці минулого сторіччя й тривалий час розглядалася як один із проявів атеросклерозу. У цей час вона практикується як самостійне захворювання.

При гіпертонічній хворобі психічні порушення можуть бути як минущими, так і стійкими. У плині її умовно виявляють дві стадії: функціональну й склеротичну.

Функціональна стадія гіпертонічної хвороби характеризується виникненням неврастенічних симпотомокомплексов і сполученням їх з неглибокими проявами астенії. У цій стадії відзначають підвищену стомлюваність, дратівливість, ранимость, сензитивность, непевність у своїх діях, не властиву раніше сором'язливість, боязкість. Емоційні реакції здобувають депресивний відтінок, іноді з елементами тривоги й ажитації. Періодично виникають головні болі, що локалізуються переважно в потиличній області, запаморочення з нудотою, відчуттям «нудоти» і розладу сну. Після переутомлений і емоційної напруги з'являється безсоння, або сон стає поверхневим з відчуттям почуття розбитості по ранках. Удень нерідко відзначається сонливість, швидка стомлюваність, шум у вухах. У деяких випадках знижується пам'ять, в основному, на поточні події з відновленням гарного самопочуття й інтелектуальних здатностей після відпочинку. Функціональна стадія гіпертонічної хвороби супроводжується рядом соматичних розладів, до числа яких ставляться транзиторное підвищення артеріального тиску, нестійкість його, періодично виникаючі неприємні відчуття в області серця, поколювання, легені стенокардические напади.

У другий (склеротичної) стадії гіпертонічної хвороби високі цифри артеріального тиску стають постійними, тиск, маючи похилість до коливань, звичайно не знижується до нормальних цифр. У цій стадії мають місце анатомічні зміни в артеріях (дрібних посудинах) мозку. Надалі захворювання протікає по закономірностях, властивим атеросклерозу головного мозку.

Судово-психіатрична оцінка. У судово-психіатричній практиці судинні захворювання головного мозку зустрічаються нерідко, і їхня експертна оцінка викликає в ряді випадків значні труднощі.

Протиправні дії, чинені хворими з гіпертонічною хворобою й початковими ознаками мозкового атеросклерозу, не відрізняються від таких, чинених психічно здоровими особами.

Небезпечні дії хворих з наявністю в клінічній картині галлюцинаторно-бредовых синдромів, станів потьмареної свідомості, а також хворих з атеросклеротическим слабоумством мають деяку специфіку. Небезпечні дії хворих з галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особливо при наявності ідей ревнощів) бувають спрямовані на конкретних осіб і характеризуються жорстокістю, завершенностью агресивних актів. На противагу цьому вчинки, зроблені в стані порушеної свідомості, проявляються безмотивними, нецілеспрямованими діями з наступному послу виходу із психотического стану реакціями розгубленості.

1. Олігофренії, їх клінічні ознаки та судово-психіатрична оцінка

Олігофренії(з грецької - слабоумство) - це група вроджених або набутих у ранньому віці (до 3 років) хворобливих станів психіки, що характеризуються загальними клінічними ознаками, котрі дозволяють розглядати їх у практичній експертній роботі як єдину клінічну форму.

Олігофренії поєднує загальна психічна неповноцінність, що виявляється не тільки в недорозвиненості інтелекту і мислення, а й усіх інших психічних функцій: сприйняття, пам'яті, уваги, мови, локомоторних особливостей, емоційно-вольової сфери. Ступінь виразності вродженого слабоумства може бути дуже різним. Від інших форм недоумства олігофренія відрізняється тим, що вона є не зниженням інтелекту й інших функцій психіки, як це буває при інших психічних захворюваннях, а їх первинним недорозвитком.

Неправомірне зіставлення недорозвиненості олігофренів із психічною незрі­лістю дітей тієї чи іншої вікової групи, тому що мова йде про загальну психічну неповноцінність у зв'язку з хворобою. В олігофренів страждають якраз ті функції психіки, які мали би забезпечити їх нормальний розвиток.

Олігофренії спричиняють неправильне формування або раннє ураження головного мозку. Це може бути зумовлено спадковістю (неповноцінність статевих клітин у батьків, що теж можуть бути хворими на олігофренію, або й у здорових батьків, унаслідок дії інтоксикацій, опромінення та ін.). Різні шкідливі впливи на плід на ранній стадії розвитку теж можуть призвести до розвитку олігофренії, наприклад, алкоголізм, наркоманія матері тощо. Приблизно у третині випадків олігофреній причини з'ясувати не вдається.

Розповсюдженість олігофреній у статистичних даних різних регіонів дуже коливається (від 0,2% до 5% і більше). Суттєва строкатість характеристик розповсюдженості олігофреній серед населення має своє пояснення через об'єктивні причини. Це, наприклад, вплив такого фактора, як різна ступінь вираженості розумового недорозвитку. Якщо тяжкі форми з успіхом розпізнають навіть неспеціалісти, то хворі на олігофренію легкого ступеня, зокрема пограничні з психічною нормою, можуть ніколи не потрапити під нагляд, а отже, й на облік у психіатра. Іноді дуже складно визначити, чи є певна розумова відсталість олігофренією, чи це результат несприятливих умов розвитку і навчання в ранньому дитинстві (т. зв. педагогічна занедбаність). Хворі на олігофренію можуть бути не виявленими і не потрапити на облік, якщо до них не були пред'явлені вимоги з освіти або якої-небудь праці, для чого є необхідним засвоєння відносно складних знань (різниця між рівнем урбанізації, між містами та віддаленими сільськими місцевостями).

Клінічні форми олігофреній. У практиці давно склалася класифікація, що базується на основній клінічній ознаці олігофреній - розумовій недорозвиненості. Для визначення ступеня розумової недостатності в кількісному виразі у нас і за кордоном застосовується інтелектуальний коефіцієнт - IQ. Градація за ступенем виразності вродженого слабоумства дозволяє всі варіанти олігофренів розділити на 3 групи: ідіотію (ІQ=20), імбецильність (ІQ=20-50), дебільність (ІQ=50-70). Необхідно пам'ятати про певну умовність такої градації, про наявність проміжних станів, особливо при практичній оцінці ідіотії і дебільності різного ступеня вираженості. У деяких випадках буває важко віддиференціювати легку імбецильність від тяжкої дебільності або легку дебільність від проявів низької інтелектуальної норми. В практиці судово-психіатричної експертизи це набуває особливого значення при визначенні осудності-неосудності чи дієздатності-недієздатності.

Соматичні ознаки олігофренії найчастіше виявляються у вадах розвитку. Іноді вони настільки типові, що на їх основі ставиться діагноз ще до того, як виявлено психічний недорозвиток (наприклад, мікроцефалія - зменшені розміри голови; хвороба Дауна, коли виразний характерний зовнішній вигляд).

Ідіотія - найбільш глибоке вроджене слабоумство. При цій формі олігофренії майже повністю відсутня мова й інші психічні функції. Ознаки ураження головного мозку (різко збільшена чи зменшена голова й інші спотворення як результат патології внутрішньоутробного розвитку) при ідіотії звичайно виявляються одразу ж після родів. Через велику патологію мозку життя ідіотів рідко триває до 20 років, вони не можуть оволодіти навіть елементарними життєвими навичками. При ідіотії вкрай послаблені або спотворені реакції на навколишній світ. Сприйняття слабо диференційоване, фіксація уваги неможлива; ідіоти фактично не можуть навчатися. Їхні рухи погано координовані, виконання планомірних актів практично неможливе. Вони не можуть самостійно пересуватись, їх не вдається привчити до дотримання елементарної гігієни. Навіть досягаючи підліткового та юнацького віку, хворі виразною мовою так і не оволодівають; вони не розуміють змісту зверненої до них мови, хоч іноді правильно починають реагувати на інтонацію. Хворі або залишають­ся нерухомими, або протягом багатьох годин виконують стереотипні рухи (розгойдуються, смокчуть пальці, плещуть у долоні тощо), при цьому вираз обличчя залишається тупим, рот відкритим. Іноді цей стан змінюється спонтанним збудженням. Під час такого безмотивного збудження хворі можуть хаотичними рухами нанести тілесні пошкодження особам, які здійснюють нагляд за ними. Однак, зважаючи на виразну наявність психічної хвороби, стосовно ідіотів кримінальні справи ніколи не порушуються і в судово-психіатричній практиці не зустрічаються. Хворі залишаються повністю безпомічними, не усвідомлюють своєї неповноцінності і потребують постійного догляду.

Імбецильність - менш глибока ступінь вродженого слабоумства. Серед інших форм олігофренії вона зустрічається до 10%. На відміну від ідіотів, імбецили можуть виявляти елементарні, але все таки диференційовані і різноманітні реакції на навколишнє середовище. Вони можуть орієнтуватися в уже опанованій ними ситуації, однак зовсім розгублюються в новій ситуації. Мова при імбецильності при­мітивна, аграмтична, невиразна, хоч словниковий запас хворих іноді досягає 200-300 слів; вони можуть вживати нескладні фрази та розуміти їх. Їм доступні елементарні узагальнення, вони володіють деякими відомостями в межах простих побутових знань, здатні орієнтуватись у нескладних питаннях побутової обстановки. Однак утворення абстрактних понять їм недоступне, логічні операції здійснюються на дуже низькому рівні, мислення надто конкретне, тугорухоме. Логічна пам'ять при імбецильності відсутня, але механічна пам'ять може бути задовільною, що сприяє засвоєнню деяких елементарних знань і навичок, які правильно, хоч і стереотипно, використовуються в звичній ситуації. У випадках менш тяжкої імбецильності, не дивлячись на низький розвиток інтелекту, безпосередні емоційні реакції можуть бути відносно розвиненими. Це дозволяє навіть встановлювати певні індивідуальні характерологічні відмінності. Відзначається і розвиток ознак особистісного самоусвідомлення, емоційно диференційоване ставлення до оточуючих. Багато імбецилів надзвичайно прив'язані до близьких, можуть співчувати іншим людям, охоче намагаються наслідувати добрим прикладам. Загалом же імбецилів характеризує збідненість, одноманітність емоцій, відсутність ініціативи, здатності до самостійної організації своєї поведінки.

Хворі на імбецильність підвищено навіювані, схильні до сліпого наслідування, нерідко в них відбувається сексуальне перезбудження. Все це може зумовити вчинки, які формально відповідають кримінально карним: підпали, крадіжки, нанесення тілесних ушкоджень, відкрите оголення статевих органів і маніпулювання ними та навіть зґвалтування. Однак усі ці дії характеризуються імпульсивністю, відсутністю якої-небудь усвідомленості і, тим більше, розуміння протиправності. В рідкісних випадках, коли з міркувань юридичного порядку (наприклад, для оформлення закриття справи, пов'язаної зі знищенням матеріальних цінностей у результаті підпалу) проводиться судово-психіатрична експертиза, олігофрени завжди визнаються неосудними. Вони також не можуть бути дієздатними, над ними завжди встановлюється опіка.

Дебільність - найлегша і найрозповсюдженіша форма олігофренії. Для судової психіатрії вона має особливе значення. Це пояснюється тим, що серед інших форм олігофренії по суті лише хворі на дебільність становлять значну частину направлених на судово-психіатричну експертизу.

Виразність психічного недорозвитку при дебільності може бути різною: від тяжкої, близької до імбецильності до легкої, що межує з практичною нормою, тобто рівнем психічно здорових осіб із низьким інтелектом. Це визначає велику неоднорідність клінічних проявів, різний темп психічного розвитку і різний рівень (ступінь) виразності психічного дефекту, котрий спостерігається у хворих із надбанням життєвого досвіду. В цьому сенсі прийнято розрізняти глибоку, помірно виражену та легку дебільність.

Чим більше виражена дебільність, тим раніше вона виявляється. При глибшому ступені хвороби відставання у психічному розвитку виявляється вже в ранньому дитинстві. Характерною є зовнішність (непропорційна тілобудова, погана координація рухів, дурнуватий вираз обличчя); хворі пізно (після 3-5 років) починають ходити і розмовляти, їх мова часто залишається недорозвиненою, вони недотепні, не вловлюють змісту найпростіших дитячих розваг, відсутня дитяча допитливість. Темп психічного розвитку в таких хворих низький, їм рідко вдається закінчити навіть допоміжну школу. Хворі залишаються безпомічними і потребують постійного догляду.

Легша (помірна) дебільність виявляється дещо пізніше. Такі хворі ходять до школи, але з самого початку виявляють нездатність повноцінно усвідомити навіть відносно легкий навчальний матеріал, будь-які звичайні педагогічні зусилля покращити успішність не мають успіху. Як правило, після 2-4-го класу цих хворих переводять у спеціальні школи або інтернати для розумово відсталих дітей. Там за допомогою спеціальних методів навчання хворі навіть із середнім (помірно вираженим) ступенем дебільності набувають навичок читання, рахування, письма, а дехто - навіть більш складного пізнання. В процесі навчання чітко виявляється слабкість абстрактного мислення. Хворі встановлюють різницю між предметами та явищами лише за зовнішніми ознаками, не здатні передати прихований зміст прислів'їв і метафор. Осмислювання та логічне запам'ятовування підмінюється механічним завчанням, сліпим наслідуванням. Відзначається слабкість активної цілеспрямованої уваги: вона тяжко привертається, погано фіксується, легко розсіюється. Переважає пасивна увага з бездумною реєстрацією навколишнього. Мова відзначається збідненим запасом слів; відомі слова вживаються в елементарних зв'язках, узагальнення значень слів малодоступне. Характерні неправильні за змістом вживання слова, переважають мовні штампи, та короткі, примітивно побудовані фрази. У допоміжних школах хворі нерідко одержують прості виробничі навички (як правило спеціальності, що вимагають механічної стереотипної праці) та надалі працюють або в трудових майстернях психіатричних установ, або навіть за отриманим фахом на загальних умовах. Однак після закінчення допоміжної школи дебільні особи явно вирізняються бідним запасом знань, вузьким колом інтересів, відсутністю ініціативи та самостійності, уповільненістю й інертністю психічних процесів. Основна складність для цих хворих - пристосування до нових незвичних ситуацій, коли встановлені схеми-шаблони поведінки вже недостатні, не підходять і стають необхідними не тільки осмислення, а й елементи творчого підходу до розв'язання завдань і труднощів, які виникли.

Хворі з найменшою вираженістю слабоумства (легкий ступінь дебільності) виявляються пізніше за інших, у зв'язку зі зміною звичного для них життєвого стереотипу. Багатьом із них все таки вдається закінчити дев'ятирічну загальноосвітню школу чи навіть ПТУ. Дебільність у цих випадках, звичайно, виявляється при намаганні продовжити освіту, під час проходження медичних комісій (найчастіше в зв'язку з призовним віком), в перші тижні служби в армії, на новому місці роботи, а також при судово-психіатричному обстеженні. У таких дебільних осіб часто непогано розвинена мова, їх поведінка практично адекватна і самостійна, якщо порівнювати з глибшою олігофренією; добра здатність наслідувати і механічна пам'ять певною мірою маскують слабкість мислення.

Тільки ретельніше дослідження спеціальними методами виявляє у хворих при легкому ступені дебільності недостатність абстрактного мислення, переважання конкретних асоціацій. Абстрактні поняття в них пов'язані не стільки з певним змістом, скільки зі словесним запозиченням, наслідуванням. Перехід від простих до складніших узагальнень (від конкретних до абстрактних) для них є утрудненим. Вищий рівень узагальнення, пов'язаний із переходом від чуттєвого пізнання до абстрактного мислення, навіть при легкій дебільності є неможливим.

Не дивлячись на загальну ознаку олігофренії - недорозвиненість психіки загалом, особи, котрі страждають на дебільність, мають свою індивідуальність як за характерологічними особливостями, так і за соціальними, що, на відміну від імбецильності і тим більше від ідіотії, дозволяє говорити про особистісні особливості хворих. Ці особливості спостерігаються в різних ступенях виразності між двома основними варіантами: з одного боку, крайньою розгальмованістю, рухливістю, збудженістю, настирливістю, конфліктністю, гіперсексуальністю хворих, а з іншого - постійною загальмованістю, в'ялістю, апатичністю, байдужістю до всього навколишнього. Часто всі прояви виражені помірно, в деяких випадках характерологічні особливості дебільних осіб нагадують окремі варіанти патології характеру при психопатіях, а іноді вони виразні настільки дисгармонійно, що можна говорити про емоційно-вольові порушення, які досягають рівня хворобливих розладів.

Особливою рисою емоційної сфери дебільних осіб при всіх характерологічних варіантах є недостатність вищих емоцій, що проявляється у хворих за відсутності природної для здорової людини потреби пізнати навколишнє середовище: в них є цікавість, але немає потягу до пізнання. Загальна особливість вольової сфери -поєднання слабкості ініціативи з імпульсивністю поведінки, підвищеної навіюваності, схильності до наслідування зі впертістю. При всій слабкості витримки та низькій здатності стримувати свої потяги, недостатності цілісного обмірковування своїх вчинків і підвищеній навіюваності хворі з легким ступенем дебільності можуть достатньо корегувати свою поведінку залежно від зміни ситуації та передбачати наслідки своїх вчинків.

Особистісні особливості хворих на дебільність унаслідок їх підвищеної навіюваності і схильності до наслідування значно більше, ніж у здорових, ви­значаються особливостями соціально-психологічного клімату, в якому проходить їхнє життя. На одному і тому ж рівні психічного недорозвитку дебільні особи можуть бути доброзичливими до оточуючих, відданими, улесливими, старанними до роботи, що не потребує ініціативи, самостійності, швидких реакцій, переключення на незнайомі операції. Такі хворі навіть обзаводяться власними сім'ями, бувають дбайливими в подружньому житті та батьківстві. Хоч, як правило, розумово відсталі схильні до підвищеної самооцінки, тим не менше багато хто з них усвідомлює свою недолугість, переживає через це, намагається приховувати свою хворобу чи якось компенсувати її. З іншого боку, якщо особистість, що страждальців на дебільність формується в несприятливих умовах, то соціально-педагогічна занедбаність не тільки сприяє ще більшій затримці психічного розвитку, а й призводить до утворення антисоціальних тенденцій: негативного ставлення до праці, до загальноприйнятих норм поведінки. Такі хворі легко пристають до осіб із делінквентною поведінкою, рано починають курити, вживати алкоголь, наркотики, скоювати крадіжки й інші протиправні вчинки.

В основі олігофренії є стала неповноцінність головного мозку, що спостері­гається з народження чи з перших років життя, тому при олігофреніях не існує тієї динаміки, яка характерна при процесуальних захворюваннях (наприклад, шизофренії), коли можна говорити про початок захворювання, його розвиток, зміну синдромів і вихід у видужання або в кінцевий стан. В олігофренів можуть відбуватися тимчасові погіршання психічного стану через неповноцінність мозку, що, зазвичай, виявляється в сильних головних болях, розладах настрою (дисфоріях). Через цю ж причину в них підвищена чутливість до різних інтоксикацій (алкоголю, наркотиків, інфекцій), що може бути в основі легкості виникнення короткочасних психотичних станів; останні можуть бути з галюцинаціями, афектом страху, психомоторним збудженням. Динаміка при олігофреніях іноді проявляється і в тому, що під впливом несприятливих факторів у цих хворих може відбутися декомпен­сація - тимчасові або більш стійкі погіршання психічного стану. Короткочасне, але таке, що може привернути до себе увагу, поглиблення інтелектуальної недостатності може спостерігатися під впливом сильного афекту страху, переляку у психотравмуючій ситуації. Такі хворі протягом кількох днів (іноді кількох годин) справляють враження глибоко слабоумних (до ступеня тяжкої імбецильності), тоді як у звичайному стані є неглибокими дебілами. В суб'єктивно складних психотравмуючих ситуаціях у хворих на олігофренію нерідко трапляються стани гострої розгубленості. Своєрідною патологічною реакцією у страждальців на олігофренію буває реакція суму за домівкою (ностальгія), що виникає при зміні звичного життєвого стереотипу. Остання характеризується наростаючим відчуттям нуді, суму і тривоги, внутрішнім неспокоєм, недостатньо чітким і диференційованим сприйняттям того, що відбувається, суб'єктивним прагненням до розрядки. Однак бажання покинути нову обстановку, піти додому позбавлене продуктивних планів реалізації. Так, наприклад, один із хворих, потрапивши на віддалений від дому призовний пункт, несподівано вийшов зі строю і зі словами "хочу додому, до мами", не звертаючи уваги на оточуючих, побіг, хоча дороги додому не знав. У деяких дебілів після арешту виникають інші тимчасові хворобливі стани: реактивні психози катотоноподібні стани, істеричні реакції, пуерилізм (дитяча поведінка), тривожно-депресивний стан.

Судово-психіатрична експертна оцінка олігофренії (розумової відсталості)

Як правило встановлення правильного діагнозу олігофренії не викликає особ­ливих утруднень, а от визначення ступеня слабоумства у багатьох, хто проходить судово-психіатричне обстеження, буває складним. Хворі з дуже глибоким, тяжким слабоумством украй рідко скоюють суспільно небезпечні дії і направляються на експертизу. Більшість із тих, що піддаються обстеженню, є дебільними особами, в яких ступінь глибини психічної неповноцінності і здатність розуміти свої дії та керувати ними далеко не так очевидні.

Хоча констатація вродженого слабоумства показує, що мова йде про патологічний, зумовлений хворобою стан, однак виступати як медичний критерій неосудності вона може бути лише в поєднанні з юридичним критерієм. Без цього психічна патологія (легка ступінь слабоумства) може бути лише умовою, що сприяє скоєнню протиправної дії, яку суд має право враховувати як обставину, котра пом'якшує відповідальність. Фактичний психічний недорозвиток цих хворих стає медичним критерієм неосудності тільки тоді, коли він позбавляє хворого можливості розуміти свої дії або керувати ними.

У загальній картині психічного стану хворих на олігофренію слабоумство не виступає без емоційно-вольових розладів. У цьому зв'язку при визначенні юридичного критерію необхідно оцінювати слабоумство тільки в комплексі з емоційно-вольовими розладами. Вирішальним є встановлення факту: здатний чи не здатний хворий при наявності в нього у структурі інтелектуального недорозвитку та емоційно-вольових порушень адекватно відображати реальну соціально-психологічну ситуацію, відповідно до неї визначати, організовувати й усвідомлювати свою поведінку, розуміти її як протиправну. Якщо такої здатності немає, то мова йде про юридичний критерій неосудності; існуюча психічна патологія повинна розглядатись як медичний критерій неосудності (власне ця єдність і передбачається ст. 19 ККУ). Коли ж у дебільної особи прослідкувати формування антисоціальних тенденцій під впливом соціально-психологічних факторів, якщо мотивація антисуспільного вчинку відображає реальні обставини і прийняття рішення про скоєння такого вчинку виходило з розуміння його протиправності і карності, то реалізація цього рішення (скоєння злочину) не має у таких хворих принципової відмінності від злочинів психічно здорових, що й не дає підстав, навіть при наявності певного психічного недорозвитку, говорити про критерії неосудності.