I. Топографічні аспекти сприйняття

Галлюцинаторно-параноїдним вважається такий синдром, при якому пацієнт пояснює свої галюцинаторні образи, наприклад, переслідуванням або особливим до нього відношенням, але трапляється і так, що в цих синдромах первинним є маячіння, а галюцинації з'являються пізніше.

Спочатку були машини, які певним чином навкруги мене їздили і у них були номери, сума яких складала 24, стільки мені літ. Потім ці натяки в метро, їду по ескалатору, а мені підморгують чоловіки, ніби я повія. Потім я стала чути, як у дворі жінки про мене говорять, «ось бачите, як вона поводиться, своїм тілом заробляє».

Синдром Кандинского—Клерамбовключає переживання автоматизму (управління) думками, бажаннями, діями і емоціями з маячною інтерпретацією, частіше у формі маячення дії.

В західній психіатрії відповідає синдромам першого рангу при шизофренії.

Моя дочка так поводиться вже з квітня місяця. Спочатку вона говорила сама з собою, потім сміялася і чомусь терла вуха. Вона говорить, що я не її мати, оскільки якийсь маг їй це сказав. Він примушує її відмовлятися від їжі і сміятися. Вона пояснює це тим, що зустріла його одного разу на молитовному зборі, і з тих пір він діє на неї різними способами. Наприклад, він може зв'язуватися з диктором телебачення і примушувати її лягати спати завчасно.

Галюциноїди. Початкові або рудиментарні прояви зорових галюцинацій. Їм властиві фрагментарність, сенсорність, тенденція до екстеропроекції образів при нейтральному споглядальному і звичайно критичному відношенні до них хворих (Ушаков, 1969). Е. А. Попов вказує, що галюциноїди є проміжною стадією при розвитку або зникненні істинних галюцинацій (1941).

Ейдетізм. Здатність деяких осіб в думках представляти і тривало зберігати яскравий образ об'єкту або цілі картини після того, як ці об'єкти або картини були сприйняті. Частіше виражена відносно зорових, тактильних і слухових образів. Вперше описана V. Urbantschitsch в 1888 р. У вітчизняній літературі явище ейдетичних образів описано А. Р. Лурія, спостерігаючого людину з феноменальною зоровою пам'яттю.

Ейдетічні образи можуть зберігатися незмінними 10 секунд і більш. Деяка ейдетика здатна викликати ейдетичні образи багато пізніше за те, як вони були зафіксовані. Частіше ейдетичні здібності зустрічаються в дитячому і юнацькому віці, надалі поступово зникають, зберігаючись лише у деяких дорослих людей. Такими яскравими чинами володіли деякі відомі художники. У зв'язку з цим одні дослідники розглядають ейдетизм як стадію вікового розвитку пам'яті, інші — як більш менш постійну конституціональну межу особи.

Показаво, що прояви ейдетизму можуть бути і тимчасовою хворобливою особливістю осіб, страждаючих галюцинаціями (Попів, 1941). Ілюстрацією може служити наступне клінічне спостереження. В гострому психотичному стані разом з галюцинаціями у хворого на шизофренію виникали різноманітні ейдетичні образи. За його словами, він досяг вищого ступеня йоги — «раджа-йоги». Хворий легко викликав яскраві образи відомих йому людей, витворів мистецтва, ілюстрацій до книг, відтворював побутові сцени минулого. Виразно, із звучанням згадував знайомі мелодії. Під акомпанемент музики в барвисті зримі картини вдягалися продукти його фантазії. Образи могли бути незмінними або довільно змінялися, комбінувалися. По виході із стану гострого психозу ейдетичні образи зникали.

Мабуть, не слід ототожнювати эйдетичні образи з динамічними і дуже яскравими спогадами, згаданими в тільки що приведеному спостереженні. Ейдетичний образ — пасивний статичний відбиток тільки що сприйнятого з реального світу. Особлива яскравість спогадів у психічних пацієнтів часто торкається не тільки свіжих, але і далеких вражень. Таким же яскравим можуть бути образи фантазії. Гра уяви при цьому носить швидше пасивний характер і керує кататимними механізмами. При посиленні оформлюються в маячноподібні фантазії, в образне маячіння, а при значному загостренні хворобливого стану — в галюцинації.

Ейдетізм, як і галюцинації, можна визначити як «сприйняття без об'єкту». На відміну від галюцинацій эйдетизм є результатом дії попередніх зовнішніх подразників, образи виникають і зникають довільно, не ідентифікуються з реальністю. Від звичайного образу представлення эйдетичний відрізняється високим ступенем сенсорності і деталізації.

При психічному захворюванні може спостерігатися також ослаблення або втрата здібності до уявлень і яскравих спогадів. Так, хворий в депресії «втратив уявлення» про те, як виглядають чоловік, діти, родичі, знайомі, «забув», яка його квартира, боїться, що не зможе взнати свій будинок. Не може пригадати запах духів, не пригадує жодної мелодії, забув, як звучать голоси близьких. Лише зрідка і ненадовго в її свідомості з'являються скупі і бляклі образи минулого. До хвороби, за його словами, він завжди відрізнявся доброю образною пам'яттю. Випадання образів уявлення — ознака інтелектуальної заторможенності, властивої депресивним станам.

Психосенсорні розладиіноді вважаються проміжними між розладами свідомості і сприйняття. До них відносяться переживання деперсоналізації і дереализації, а також особливі синдроми, описані у відповідному розділі.

Деперсоналізаціявиражається в наступних симптомах:

— зміни «Я», своєрідні відчуття трансформації, частіше за негативну, власну особу, що супроводяться страхом збожеволіти, переживанням власної непотрібності, пустки значення життя і втрати бажань. Цей стан характерний для афектних розладів і деяких неврозів.

Цілий день я лежу на дивані біля вимкненого телевізора і дивлюся на стіну, неможливо рушити тому що нічого не хочеться. Механічно їм, йду в туалет, рідко умиваюся. Звичайно, я собою незадоволений, але що можна зробити? Хочеться мати бажання, але вони відсутні. Все від мене чогось чекають, але мені все одно, тому що нічого не хочеться.

— розщеплювання «Я», типове для шизофренії і диссоціативних розладів, виражається у відчутті наявності в собі двох і більш осіб, кожна з яких має власні наміри, бажання.

Важко вибрати рішення, якщо я поступатиму як раніше, це буде нещирий, тому що тепер я інший, хоча який, точно не знаю. Той — колишній був доброю і слабою людиною, цей поганий, але сильний. Звичайно, тепер мене ніхто не розуміє, тому що я сам не знаю, хто я такий. Поступаєш як раніше — ніщо не виходить, робиш як зараз — і тобою ніхто не задоволений. Краще вже взагалі нічого не робити.

зміна схеми тіла, виражається в аномальному сприйнятті довжини кінцівок, укороченні або витяганні рук і ніг, змінах форми особи, голови. Стан, спостережуваний в результаті органічних розладів.

''Ці синяки у мене на обличчі тому що я рівняв свою особу. Воно чомусь ставало трикутним в області скул і на підборідді, на скроні ніби була пробоїна, хоча вона не була помітна в дзеркалі. Я узяв пластир і заклеїв, потім використовував шевський ніж і пішла кров''.

Дереалізаціявиражається в зміні:

— кольорів, наприклад, при депресіях світ може здаватися сірим або з переважанням синіх тонів, що особливо добре помітно в творчості художників, наприклад Е. Мунка, який в періоди депресій користувався переважно чорним, синім і зеленим кольорами. Переважання в оточуючому яскравих кольорів відзначають пацієнти з маніакальними станами і при вживанні атропіноподібних препаратів. Сприйняття червоних і жовтих тонів або пожежі типово для сутінкових епілептичних станів.

''Ви, ймовірно, помітили, що картини у мене в двох гаммах. Ось ця серія вся присвячена ночі і часу відразу після заходу сонця, тут більше зелені і темно-синього, а ця в пастельних і більше теплих тонах, це в основному портрети. В першому стані мені взагалі не хочеться бачити і малювати людей, а в другому — навпаки, я постійно спілкуюся''.

форми і розмірів: оточуюче може збільшуватися або зменшуватися (синдром Аліси в Країні чудес), наближатися і віддалятися, постійно трансформуватися. Праву сторону пацієнт може сприймати як ліву і навпаки (синдром Аліси в Задзеркаллі). Стани такого роду характерні для інтоксикацій психоактивними речовинами і для органічних уражень головного мозку.

''Цей стан з'явився після першого затягування гашишу. Спочатку став ніби вище за метр на три і зверху на все дивився, потім збільшилася кімната і звуки стали чутні звідкись здалеку. Коли ходиш на таких довгих ногах, весь час боїшся ступити абикуди не туди, і жахливо навіть дивитися на ноги — так вони далеко''.

— темпу і часу: оточуюче може здаватися тим, що надзвичайно швидко змінюється, подібно кадрам старого кіно (синдром кінематографа) або, навпаки, здається затягнутим.

В одних випадках здається, що місяці біжать як миті, в інших — ночі немає кінця. Пацієнти можуть говорити про те, що помічають один і той же стереотипно повторюваний сюжет. Всі вказані переживання пов'язані з емоційністю, наприклад, при гарному настрої здається, що час тече швидше, а при поганому — повільніше.

''Коли прийшли гості, я спав. Вони говорили про якісь гроші, потім сміялися, потім пішли, але потім раптом все повторилося, знову поздоровалися, зайшли, стали говорити, сміятися, але були нові подробиці, стукіт посуду, потім знову все повторювалося багато раз. Подумав: скільки ж все це триває і коли це кінчиться?"

До психосенсорних розладів відносять також деякі стани, типові для епілепсії — «вже баченого (чутого)», «ніколи не баченого (чутого)»,які, загалом, близькі до переживання «вже пережитого і випробуваного». При симптомі «вже баченого (чутого)» пацієнт говорить про нове місце, як знайомому йому, і, відповідно, про нову почуту інформацію, як знайомою. Він інтерпретує це іноді побаченим уві сні, неначе сон був пророчим. При симптомі «ніколи не баченого (чутого)», пацієнт запевняє, що раніше знайоме місце або інформація йому абсолютно невідоме і чуже.

Мені багато раз доводилося чути про пророчі сни, але ніколи такого не було. І ось одного разу приходжу на роботу, і до мене звертається підлеглий з пропозицією змінити інтер'єр в нашому офісі, зробити там перегородку. Подумав, звідки я знаю те, що він скаже, пригадав, що бачив сон, в якому все було так само, а ще до цього він же мені все це говорив, правда, коли я його запитав, він все заперечував.

Порушення сенсорного синтезу. Спотворене сприйняття величини, форми свого тіла і навколишніх предметів. Ідентифікація об'єктів, на відміну від ілюзії, при цьому не порушена.

Метаморфопсії. Порушення сприйняття розмірів і форми предметів і простору в цілому. Предмети здаються збільшеними — макропсія, зменшеними — мікропсія, перекрученими навкруги осі, подовженими, скошеними — дисмегалопсія. Замість одного бачиться декілька однакових предметів — поліопсія. Спотворення схеми сприйманих предметів звичайно супроводиться зміною сприйняття структури простору. Воно скорочується, подовжується, предмети віддаляються, наближаються, вулиця здається нескінченно довгою (порропсія), будівлі бачаться більш високими, низькими, короткими, ніж вони є насправді.

Метаморфопсії виникають внаслідок органічного пошкодження тім'яно-скроневих відділів головного мозку. Оскільки сприйняття просторових відносин забезпечується правою (субдомінантним) півкулею, слід чекати, що метаморфопсії пов'язані з топікою осередку ураження в правій гемісфері. Вельми часто метаморфопсії спостерігаються в клінічній структурі парціальних епілептичних нападів. Нерідко зустрічаються скарги пацієнтів, зовні нагадує метаморфопсії, але насправді обумовлені іншими причинами. «Все якось відсунулося, сприймається маленьким, як на видаленій відстані». Тут немає власне спотворення сприйняття розмірів і структури предметів, йдеться про втрату співпереживання, емоційного відгуку, відчуття чужості оточуючого.

Аутометаморфопсія (розлад схеми тіла). Спотворення форми або величини свого тіла. При тотальній аутометаморфопсії тіло сприймається збільшеним — макросомія, зменшеним — мікросомія. При парціальної аутометаморфопсії збільшеними або зменшеними сприймаються окремі частини тіла. Іноді відчуття збільшення однієї частини тіла сприймається одночасно з відчуттям зменшення іншій. Тіло, яка-небудь його частина може сприйматися тій, що змінилася лише в одному вимірюванні — здаватися подовженою, витягнутою, укороченою. Зміни можуть торкатися об'єму, форми: потовщення, схуднення. Голова, наприклад, здається «квадратною». Вказані порушення виникають частіше при закритих очах, під контролем зору зникають. Вони можуть бути постійними, або епізодичними, що з'являються особливо часто при засипанні. При різко виражених порушеннях тіло сприймається спотвореним до невпізнання, у вигляді безформної маси. Так, при закритих очах хворий відчуває своє тіло у вигляді калюжки, що розтікається по стільцю, збігаючої на підлогу і що розпливається по його щілинах і тріщинах. При розплющених очах тіло сприймається нормально.

Може бути порушено сприйняття положення частин тіла в просторі: голова здається поверненою потилицею вперед, ноги і руки — що вивернули, мова — що згорнувся в трубочку. У одного з хворих з'являлося відчуття, ніби ноги підняті вгору, охопили шию і сплели навкруги неї. Зустрічається порушення сприйняття єдності тіла, окремі його частини відчуваються в роз'єднуванні один від одного. Голова сприймається на деякій відстані від тулуба, кришка черепа як би підводиться і висить в повітрі, очі вийшли з орбіт і знаходяться попереду особи. При ходьбі здається, ніби нижня частина тіла йде попереду, а верхня знаходиться позаду, ноги відчуваються десь збоку. Тіло може сприйматися як механічне з'єднання окремих частин, що «розсипався, склеєним».

Явища аутометаморфопсії неоднорідні. Частина їх поза сумнівом, обумовлена локальними органічними пошкодженнями головного мозку, в інших випадках їх слід розглядати в контексті соматопсихической деперсоналізації. Диференціальна діагностика вельми утруднена.

Обмани орієнтації в просторі можуть виявлятися у вигляді синдрому повороту оточуючого. Оточуюче здається поверненим на 90 або 180° в горизонтальній, рідше — у вертикальній площині.

Розрізняють просоночний, ситуаційний і «припадочний» варіанти синдрому повороту оточуючого (Короленок, 1945). В першому випадку порушення орієнтації виникає в стані просоночної оглушеності, звичайно в темноті при закритих очах. Прокинувшися, хворий довго не може зміркувати, де знаходяться двері, вікна, в якій стороні його голова, ноги. Ситуаційні обмани орієнтації виникають в безсонному стані при функціонуючому зорі, але лише в особливій просторовій ситуації—локалізації основного орієнтиру поза увагою. «Припадочний варіант» синдрому повороту спостерігаємося в безсонному стані, в звичайній просторовій ситуації і зв'язаний, як передбачається, з скороминущими вегетативно-судинними порушеннями в системах, що забезпечують сприйняття простору. Може поєднуватися з явищами дереализації.

Розлади сприйняття часу. Порушення сприйняття швидкості і плавності перебігу часу, а також темпу перебігу реальних процесів. Перебіг часу може сприйматися прискореним — час йде швидко, непомітно, тривалість тимчасових інтервалів здається тією, що різко скоротилася. Хворий повідомляє, що не помічає, як йде час. Нею здається, що не наступив і полудень, тоді як насправді вже вечір. Вона прилягла трохи відпочити і не помітила, як пройшов день. Вранці прокидається з відчуттям, що тільки що лягла, ледве встигла закрити очі, ніч пролетіла в одну мить. Перебіг часу може сприйматися сповільненим — «ніч, здається, ніколи не кінчиться.

"Прокидаюся з відчуттям, що повинен бути ранок, подивлюся на годинник, а спав всього декілька хвилин.». Іноді виникає відчуття зупинки часу: «Час не йде, стоїть на місці». Може з'являтися відчуття дискретності часу, його розірваної — в свідомості фіксуються лише окремі моменти, а інтервали між ними не залишають в пам'яті ніякого сліду, уривається ланцюг подій, час раптово, без послідовного розвитку, у вигляді стрибка стає минулим. «Здається, за ранком негайно слідує вечір, сонце тут же зміняється місяцем, люди йдуть на роботу і відразу повертаються назад.». Може втрачатися відмінність між минулим, теперішнім часом і майбутнім: «Минуле, теперішній час і майбутнє знаходиться в одній площині, вони поряд, і я можу переставити їх, як картки, з одного місця на інше. Не здивуюся, якщо побачу на вулиці лицаря або гладіатора — вони для мене не у минулому, а в сьогодні. Я говорю з вами зараз, і це залишиться в мені як те, що відбувається тепер, а для вас піде в минуле. Майбутнє теж відбувається зараз, це не те, що буде колись, але вже існує в даний момент». Буває так, що віддалені події (згадуються як тільки що що відбулися, а що трапилося зовсім недавно відноситься до давно минулому.

Темп перебігу реальних процесів також може сприйматися прискореним або сповільненим. Здається, що транспорт, люди рухаються швидше звичайного, все сприймається як на прискореній кіноплівці — цайтрафтер. Іноді, навпаки, рухи і мова оточуючих здаються сповільненими, машини їдуть надзвичайно поволі — цайтлюпен.

Сприйняття себе може проектуватися зовні. Так, збуджений хворий вважає, що це навколишні люди неспокійні і дуже швидко рухаються; сповільнені рухи не у неї, а у присутніх.

Механізми виникнення порушень сприйняття вивчені недостатньо. Єдиної теорії, що пояснює патогенез галюцинацій немає. Історично першою склалася периферична теорія походження галюцинацій, згідно якої вони виникають у зв'язку з хворобливим роздратуванням периферичного відділу відповідного органу відчуття (око, юшка, рецепторів шкіри і ін.). Периферична теорія нині втратила своє значення. Встановлено, що галюцинації виникають в більшості випадків при нормальному стані органів чуття. Вони можуть спостерігатися навіть при повному руйнуванні органів чуття або перерізанні відповідних провідників чутливості.

З позицій психологічної теорії виникнення галюцинацій пояснюється посиленням образів уявлення, підтвердження чому бачилося в особливостях эйдетизма. Неврологічна теорія зв'язувала появу галюцинацій з пошкодженням певних церебральних структур, зокрема, підкіркових утворень. З. З. Корсаків (1913) віддавав перевага центральної теорії збудження кіркового апарату з іррадіацією цього збудження у напрямі сенсорного апарату. О. М. Гуревіч (1937) пояснював виникнення галюцинацій порушенням узгодженості летальних і фугальних компонентів сприйняття і їх дезинтеграцією, чому сприяють порушення свідомості, вегетативної регуляції і розладу пропріоцептивної чутливості.

Фізіологічні теорії виникнення галюцинацій, в основному, базуються на навчанні І. П. Павлова. В основі галюцинацій, по І П. Павлову, лежить формування вогнищ патологічної інертності збудження в різних інстанціях кори головного мозку, що забезпечують аналіз перших і других сигналів дійсності І. П. Павлов вважав, що вказані порушення вищої нервової діяльності обумовлені біохімічними змінами в головному мозку. Е. А. Попов (1941) підкреслює роль гіпноїдних, фазових станів і в першу чергу парадоксальної фази гальмування в генезі галюцинацій. Грунтуючись на фармакологічних дослідах із застосуванням кофеїну і брому і результатах досліджень механізмів сну, він показав, що слабкі подразники — сліди раніше пережитих вражень за наявності парадоксальної фази гальмування можуть різко посилюватися і породжувати образи уявлень, суб'єктивно що переживаються як образи безпосередніх вражень. А. Р. Іванов-Смоленській (1933) пояснював екстеропроекцію образів істинних галюцинацій розповсюдженням інертного збудження на кіркову проекцію зорової або слухової акомодації Псевдогалюцинації, на думку автора, відрізняються від істинних галюцинацій локальністю явищ патологічної інертності дратівливого процесу, що розповсюджується переважно на зорову або слухову області.

Схожість патологічних змін психіки в умовах ізоляції і «сенсорного голоду» з психопатологічними явищами, що спостерігаються при різних психозах, породила дослідження, в яких була встановлена роль сенсорної депривації в походженні галюцинацій. Сучасні дослідники електрофізіологічної природи сну зв'язують механізм галюцинації з укороченням фази швидкого сну з своєрідної пенетрацєю фази швидкого сну в пильнування (Snyder, 1963). Численними роботами останніх десятиріч виявлений зв'язок між появою різних психічних розладів, у тому числі галюцинацій, і порушеннями обміну нейромедиаторів в центральній нервовій системі. Значне місце відводиться порушенням обміну дофаміна і підвищенню активності дофамінергічних структур головного мозку. Застосування в лікуванні хворих психотропних речовин, що зв'язуються з дофаміновими рецепторами, наприклад, галоперідола, приводить у ряді випадків до різкого зниження інтенсивності галюцинацій аж до повного їх припинення.

В основі цього підходу лежить уявлення про системний характер взаємодії структур мозку в забезпеченні психічних функцій (Л.С. Виготский, А.Р. Лурія, Е.Д. Хомська , М.Н. Ліванов, О.С. Адріанов і ін.). Проблема участі різних відділів мозку, в першу чергу кори, в забезпеченні сприйняття вивчається експериментально за допомогою різних методів: електроенцефалографії і викликаних потенціалів, комп'ютерної томографії, прямого подразнення кори мозку, аналізу порушень сприйняття при осередкових ураженнях мозку.