Діагностична послідовність в психіатричній клініці

План лікування і реабілітації

Обгрунтовування діагнозу

Неврологічний стан

Соматичний стан

Психічний стан

Психіатрична історія хвороби і діагностична послідовність.

Основні типи перебігу психічних розладів.

1. Прогредієнтний або процесуальний: поступове поглиблення психопатології з формуванням дефекту особистості. За таким типом перебігають шизофренія, епілепсія, алкоголізм, хвороби Піка та Альцгеймера та ін.

2. Фазовий або циркулярний, інтермітивний: закономірне виникнення нападів або фаз хворобливого стану, у проміжок між якими людина відносно здорова (біполярний афективний розлад).

3. Реактивний: виникнення розладу безпосередньо пов’язане із впливом психотравмуючих життєвих обставин, що відбиваються в клініці хвороби

4. Розвиток: поступове наростання психопатологічної симптоматики (без формування дефекту особистості).

5. Епізод: розлад психіки спровокований певним патологічним чинником, який раптово почав діяти. Хворобливий стан не набуває систематизованого характеру, але є лише окремим епізодом у житті людини. Наприклад, печінкова або гіпоглікемічна кома, тощо.

Загальна схема історії хвороби

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата і місце народження

Стать

Місце роботи або інвалідність

Спадкова обтяжена

Анамнез із слів пацієнта

Об'єктивний анамнез (анамнез із слів близьких родичів)

Скарги

Особливості поведінки (міміка, поза, жест)

Особливості мови

Особливості уваги

Особливості орієнтування в місці, часу і власної особи

Особливості сприйняття

Особливості пам'яті і інтелекту

Мислення

Рухові і вольові порушення (інстинктивні порушення)

Емоції

Характеристика особи

Критика і відношення до власних переживань

Морфологічна конституція

Дисплазії

Соматичний статус

Результати патопсихологічного дослідження

Лабораторні дослідження, включаючи дані ЕЕГ, ехоскопії, РЕГ, КТ.

Діагноз по МКБ 10

Щоденники змін стану і планів терапії.

Клініцист ставить перед собою послідовні задачі при бесіді і обстеженні пацієнта. Ці задачі відповідають послідовності рубрик МКХ-Х.

Для забезпечення управління охороною здоров'я на сучасному рівні, розвитку медичної науки необхідний постійний збір даних про здоров'я населення, діяльності установ охорони здоров'я, що у свою чергу стимулює інтенсивний розвиток, підвищення надійності інформаційних систем, створення яких не може бути здійснено без класифікаційних основ.

Однією з провідних класифікаційних основ є Міжнародна статистична класифікація хвороб, травм і причин смерті (МКХ), яка періодично (1 разів в 10 років) переглядається під керівництвом ВОЗ. МКХ є нормативним документом, що забезпечує єдність методичних підходів і міжнародну відповідність матеріалів.

При розгляді Десятого перегляду, традиційна структура МКХ була залишена, але введена алфавітно-цифрова кодова система, що замінила цифрову. Це забезпечує значне розширення можливостей класифікації і створює умови для проведення майбутнього перегляду без помітного порушення цифрової системи, як це траплялося в попередніх переглядах. Колишні додаткові класифікації зовнішніх причин і чинників, що впливають на стан здоров'я і звертаєння до установ охорони здоров'я, тепер є частиною основної класифікації.

Класифікація схвалена Міжнародною конференцією по Десятому перегляду МКХ в 1989 році і була наступного року прийнята Сорок третьою сесією Всесвітньої Асамблеї Охорони здоров'я.

В видання 10-го перегляду МКХ, включені:

-повний перелік тризначних рубрик

-перелік чотиризначних підрубрик з необхідними примітками і переліками виключень

- правила відбору основної причини смерті і основного захворювання в статистиці причин смерті і приводів для госпіталізації хворих

-короткі переліки для розробки даних про захворюваність і смертність

-вказівки по заповненню свідоцтва про перинатальу смертність і правила кодування причин перинатальної смерті

-нормативні визначення і номенклатурні положення

- алфавітний перелік хвороб

Використовування в роботі адаптованого варіанту МКХ-Х передбачає попереднє ретельне вивчення структури угрупувань хворобливих станів в класах, приміток, включень і виключень, а також ознайомлення з правилами відбору і кодування основного діагнозу.

 

У Міжнародній класифікації хвороб Х перегляду (МКХ-10) виділяють наступні такі категорії психічних розладів:

-F00–F09 Органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади

-F10–F19 Психічні і поведінкові розлади внаслідок вжитку психоактивних речовин

-F20–F29 Шизофренія, шизотипові і маячні розлади

-F30–F39 Афективні розлади настрою

-F40–F48 Невротичні, зв’язані зі стресом і соматоформні розлади

-F50–F59 Поведінкові синдроми, зв’язані із фізіологічними порушеннями і фізичними чинниками

-F60–F69 Розлади зрілої особистості і поведінки у дорослих

-F70–F79 Розумова відсталість

-F80–F89 Порушення психологічного розвитку

-F90–F98 Поведінкові та емоційні розлади, що починаються звичайно в дитячому і підлітковому віці

 

Якщо є нижеперераховані ознаки в таблиці, їх слід уточнити, якщо немає — перейти до наступного питання (рубрики).

Діагностичні питання Код Рубрика
Чи визначаються клінічно, нейропсихологічні і за допомогою спеціальних об'єктивних методів (КТ, ЯМР, ЕЕГ, ехоскопія, РЕГ) ознаки органічного ураження мозку? F0 Органічні, включаючи симптоматичні психічні розлади
Чи є симптоми залежності і впливу на поведінку психоактивних речовин? F1 Психічні і поведінкові розлади унаслідок вживання психоактивних і інших речовин
Чи вдається виявити розлади мислення (сприйняття) в поєднанні з експансивним/депресивним афектом або емоційно-вольовим зниженням (неадекватність)? F2 Шизофренія, шизотипові і маячвні розлади
Чи можливо виявити порушення настрою і афекту? F3 Афектні розлади настрою
Пережіваєтся або переживался найближчим часом стрес? Чи є в результаті цих переживань невротичні порушення і ознаки соматичної конверсії? F4 Невротичні, пов'язані із стресом і соматоформні розлади
Чи визначаються синдроми розладів прийому їжі, сну, статевої дисфункції? F5 Поведінкові, пов'язані з фізіологічними порушеннями і фізичними чинниками
Як визначаються стійкі специфічні особливості |особистості, її сексуальна орієнтація, звички, потяги? F6 Розлади зрілої особистостістості і поведінки у дорослих
Якому рівню відповідає інтелект і які особливості його соціальної реалізації? Якщо він порушений, то із якої причини? F7 Розумова відсталість. Рубрики етіологічних причин розумової відсталості
Чи існують в даний час і чи були раніше пароксизмальні стани? Як вони об'єктивно підтверджуються? G4 Епізодичні і пароксизмальні розлади
Чи можна визначити специфічні розлади розвитку мови, шкільних навиків і загальні розлади розвитку? F8 Порушення психологічного розвитку
Чи є ознаки поведінкових і емоційних розладів в дитячому і підлітковому віці? F9 Поведінкові і емоційні розлади, що починаються звичайно в дитячому або підлітковому віці