Для вычисления риска развития пороков плода используют специальное программное обеспечение.
Определение уровня общего ХГЧ или свободной
В-субьединиц ХГЧ, АФП и свободного (неконьюгированного) эстриола.
Ее Неконъюгированный эстриол синтезируется фетальными печенью, надпочечниками и плацентой. 90% неконъюгированного || эстриола имеет плодовое происхождение и лишь 10% образуется из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичниками матери. При физиологически развивающейся беременности продукция неконъюгированного эстриола повышается в соответствии с увеличением 2 срока гестации.
Снижение концентрации этого гормона в крови матери наблюдают при синдроме Дауна, анэнцефалии, оно служит также прогностическим фактором угрозы прерывания беременности и преждевременных родов.
Расчет риска аномалий плода, проведенный на основании измерения уровня общего ХГЧ или свободной р-субъединицы ХГЧ, АФП и свободного (неконъюгированного) эстриола, называется тройным тестом (тройным биохимическим скринингом) IIтриместра беременности.
Исследования проводят в 15-20 нед беременности. Усеченным вариантом теста служит так называемый двойной тест II триместра беременности, включающий 2 показателя: ХГЧ, или Р-субъединицу ХГЧ, и АФП. Понятно, что точность двойного тестаII триместра ниже тройного.
Эффективность выявления у плода синдрома Дауна при исследовании концентрации АФП и р-ХГЧ составляет 59%, при исследовании содержания р-ХГЧ, АФП и неконъюгированного эстриола — 69%.
Исследование АФП как единственного маркера приводит к снижению эффективности скрининга более чем в 3 раза. Замена в «тройном тесте» неконъюгированного эстриола димерным ингибином А позволяет повысить диагностику до 79%.
Скрининг I-П триместров (интегральный тест) выполняют в 2 стадии.
■Первая стадия — определение ТВП (толщина воротникового пространства эмбриона, измеряемая с помощью УЗИ) и содержания плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью;
рекомендовано проводить в 12 нед (воз можно в 11-14 нед).
■Вторая стадия — исследование концентрации АФП, неконъюгированного эстриола, ХГЧ и ингибина А;
рекомендовано проводить в 16 нед (до 20 нед).
Простого определения уровня показателей в крови недостаточно, чтобы решить, повышен риск аномалий развития или нет. Программное обеспечение должно быть сертифицировано для использования в целях перинатального скрининга.
Выделяют 3 этапа расчетов.
■На 1-м этапе с помощью компьютера показатели, полученные при лабораторной диагностике, переводят в относительные единицы MoM (Multiple of Median — кратное медианы), характеризующие степень отклонения того или иного показателя от медианы.
■На 2-м этапе получают скорректированные МоМ, внося поправку MoM на различные факторы (массу тела беременной, расовую принадлежность, наличие экстрагенитальной патологии, курение, многоплодную беременность и т.д.)
■На 3-м этапе скорректированные MoM используют для расчета рисков. Программное обеспечение специальным образом настраивают под используемые в лаборатории методы определения показателей и реактивы.
Недопустимо рассчитывать риски с использованием анализов, сделанных в другой лаборатории.
По мнению многих специалистов, перинатальный скрининг должен быть сугубо добровольным.
Врач акушер-гинеколог или акушерка должны информировать беременную о возможности проведения таких исследований и о целях, возможностях и ограничениях перинатального скрининга.
Пациентка сама решает, делать ей анализы или нет. Главная же проблема в том, что никакого лечения обнаруженных аномалий не существует. В случае подтверждения аномалий перед супружеской парой встает выбор: прервать или сохранить беременность.
Ультразвуковая (УЗ) диагностика. В настоящее время ультразвуковая диагностика в период беременности служит наиболее доступным, информативным и безопасным методом определения состояния плода. УЗ-приборы позволяют получать двухмерное изображение (2D) с высокой разрешающей способностью (рис. 10.1).
Двухмерное УЗИ дает плоское изображение плода по длине и высоте. При УЗИ в акушерской практике можно использовать как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.
Задачи УЗИ в I триместре беременности:
- диагностика беременности, определение локализации плодного яйца и выявление возможных отклонений в его развитии и уточнение анатомического строения матки (рис. 10.2, а-в);
Задачи УЗИ в II триместре беременности:
-определение темпов развития плода, их соответствие сроку беременности, а также выявление возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности (рис. 10.3);
Задачи УЗИ в III триместре беременности:
-определение состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствие сроку беременности, членораспо-ложения плода перед родами, его предполагаемой массы (рис.10.4).
Ультразвуковой скрининг беременных в нашей стране проводится в сроки 10-14, 20-24, 30-34 недели.
Наиболее информативным методом УЗИ при беременности ранних сроков является транс вагинальное сканирование.
УЗИ в II и III триместре позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты, диагностировать нарушения анатомического строения.
В последнее десятилетие аппарат для ультразвуковой используют новый диагностики с использованием метод УЗ-диагностики — трехмерное (3D) УЗИ.
Оно обеспечивает изображение в 3 плоскостях: по высоте, длине, глубине, т.е. позволяет получить объемное изображение плода. Данные 3-мерного УЗИ дополняют и уточняют информацию, полученную при 2D-УЗИ. С его помощью можно диагностировать пороки развития внутренних органов, конечностей, таких частей тела, как лицо, руки, позвоночный столб (поли дактилия, spina bifida, заячья губа, волчья пасть и другие аномалии развития). Важный момент исследования — изучение маточно-плодово-плацентарного кровообращения (допплерометрия). Сущность эффекта Допплера заключается в изменении частоты УЗ при отражении от движущего объекта (например, эритроцитов).
В последнее время стали широко использовать режим цветного допплеровского картирования — УДК (цветного изображения кровотока). УДК повышает точность и скорость исследования за счет прямой визуализации сосудов. Поток, направленный в сторону датчика, отображается красным цветом, в противоположную сторону — синим.
УДК позволяет внутриутробно определять локализацию пуповины, диагностировать большинство врожденных пороков сердца, определять непосредственное значение линейной скорости кровотока, соотношение между скоростью кровотока в разные фазы сердечного цикла. Эти показатели кровотока определяют в пупочной артерии, аорте, сонных, почечных и средних мозговых артериях плода. Чаще допплеровское исследование проводят после
24-26 нед беременности (для оценки кровотока в пупочной артерии). Исследование кровотока в средних мозговых артериях плода позволяет выявить сброс в церебральные артерии (для поддержания нормального кровоснабжения головного мозга в начальной стадии задержки развития плода).
Рекомендуют проводить 3-мерное УЗИ в интервале от 12 до 32 нед беременности. До 24-й недели беременности плод можно видеть на экране целиком. Позже 3-мерное УЗИ позволяет рассмотреть отдельные части его тела: голову, ручки, ножки, лицо.
Продолжительность 3-мерного УЗИ — 45-50 мин. По мнению проф. В. Демидова, оптимальным сроком для проведения 3-мерного УЗИ считается 24 нед беременности. Выполняют его только в том случае, если для этого есть показания (в частности, при необходимости более тщательной диагностики).
В акушерскую практику внедряется 4-мерное (4D) УЗИ. 4D — то же, что и 3D, с тем отличием, что к длине, высоте и глубине в качестве 4-го измерения прибавляется время. Если 3-мерное изображение статично, то
4-мерное показывает объект в движении в реальном времени, позволяет делать запись на различных носителях.
Международное сообщество медиков рекомендует придерживаться основного принципа безопасного исследования ультра звука — ALARA (As Low As Reasonably Achievable), т.е. «так мало, как только возможно».
Кардиотокография (КТГ) представляет собой непрерывную современную регистрацию ЧСС плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как в ходе беременности, так и во время родов. Непрямую (наружную) КТГ используют во время беременности и в родах при целом плод- 11 ном пузыре.
Регистрацию ЧСС проводят УЗ-датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрацию тонуса матки осуществляют тензометрическими датчиками. Датчики крепят к животу женщины специальными ремнями. Ультразвуковой датчик (регистрирует сердцебиение плода) смазывают гелем и накладывают на зону наилучшего выслушивания сердцебиения плода; тензодатчик (регистрирует сокращение матки и движения плода) не требует смазки, его накладывают на область правого угла матки.
Прямую (внутреннюю) КТГ используют только при нарушенной целостности плодного пузыря. ЧСС регистрируют с помощью игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет не только регистрировать ЧСС плода, но и производить запись его ЭКГ; расшифровку проводят с применением специальных компьютерных программ.
Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин из группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в положении женщины на левом боку (профилактика синдрома сдавления нижней полой вены) в течение 30-60 мин с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20-30 мин. Кривые КТГ записывают только в фазе активности плода.
При интерпретации данных КТГ необходимо учитывать ряд моментов.
■ Базальная ЧСС — это средняя ЧСС плода на протяжении не менее 10мин, выраженная в ударах в минуту. Согласно рекомендациям Европейской и национальных ассоциаций акушеров и гинекологов при неосложненном течении родов базальная ЧСС равна 110-160 в минуту (рис. 10.5).
Тахикардия — повышение базальной ЧСС более 160 в мину ту (рис. 10.6), брадикардия — понижение базальной ЧСС менее 110 в минуту (рис. 10.7)
■ Для ЧСС плода в норме характерны мгновенные изменения от удара к удару, что используют для определения вариабельности ЧСС. Вариабельность предоставляет информацию о состоянии автономной ЦНС и ее способности координировать функцию сердечно-сосудистой системы. В норме в родах вариабельность ЧСС составляет от 5 до 25 в минуту (рис. 10.8).
Сальтаторной называют вариабельность более 25 в минуту, пониженной — вариабельность менее 5 в минуту. Снижение вариабельности ЧСС свидетельствует о развитии гипоксии центров головного мозга (рис. 10.9). Отсутствие вариабельности отражает претерминальное состояние плода при отсутствии реакции сердечно-сосудистой системы на центральную стимуляцию.
■ Акцелерации (моторно-кардиальный рефлекс) — периодическое повышение ЧСС плода более чем на 15 в минуту, продолжающееся более 15с (рис. 10.10). Наличие акцелераций свидетельствует о достаточном уровне оксигенации тканей плода для поддержания анаэробного метаболизма. Моторно-кардиальный рефлекс отражает реактивность сердечного ритма — способность сердечно-сосудистой системы плода отвечать на внешние воздействия. Периодические акцелерации — повторяющиеся эпизоды выраженного повышения ЧСС в ответ на сокращение матки. При реактивной КТГ необходимы по крайней мере 2 акцелерации в течение 20-30 мин.
■ Децелерации — снижение ЧСС плода более чем на 15 в минуту продолжительностью более 15 с. Появление децелераций связано с сокращением матки и развитием гипоксии.
Существуют 2 типа децелераций:
-униформные — постепенное снижение ЧСС плода в связи с сокращениями матки и постепенный возврат к ее исходным значениям;
-вариабельные — быстрое снижение ЧСС, которое может продолжаться до следующей схватки. При вариабельной децелерации обычно отмечают выраженное снижение ЧСС (рис. 10.11).
