ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ

Резекция желудка по типу Бильрот II. Линия пересечения желудка (объяснение в тексте).

Резекция желудка по типу Бильрот II. Размеры удаляемой части желудка.

Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах. Наложение третьего ряда узловых швов. В шов захвачена капсула поджелудочной железы.

Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах. Наложение второго ряда узловых швов.

Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах. Ушивание просвета кишки кетгутовым швом.

В тех случаях, когда заднюю стенку культи кишки во второй ряд швов захватить нельзя, шов накладывают на капсулу поджелудочной железы и переднюю стенку кишки так, чтобы прикрыть первый ряд швов.

При пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки, когда закрытие культи ее сопряжено с большими трудностями, применяют различные способы: С. С. Юдина, Б. С. Розанова, С. В. Кривошеева, К. П. Сапожкова, А. М. Дыхно и др.

  • Способ „улитки" С. С. Юдина
  • Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
  • Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова
  • Способ „манжетки" К. П. Сапожкова

· Способ „улитки" С. С. Юдина. После мобилизации двенадцатиперстной кишки до уровня локализации язвы из передней стенки ее выкраивают клиновидный лоскут с основанием, направленным книзу (рис. 245). Избыток слизистой иссекают и, начиная от язвы, зашивают просвет кишки скорняжным швом, образуя капюшон (рис. 246, 247). Затем этой же нитью несколько раз прошивают капюшон насквозь, вследствие чего он сворачивается в виде „улитки" и тампонирует дно пенетрирующей язвы (рис. 248, 249,250). Концом этой нити прошивают край язвы и капсулу поджелудочной железы (рис. 251). После этого культю двенадцатиперстной кишки подшивают рядом узловых швов к капсуле поджелудочной железы по краю язвы (рис. 252).

·

· 245. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „улитки" С. С. Юдина. Выкраивание лоскута из передней стенки двенадцатиперстной кишки и отсечение последней от края язвы.

·

· 246. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденаньных язвах. Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Начальный момент наложения скорняжного шва.

·

· 247. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Зашивание просвета кишки скорняжным швом.

·

· 248. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Образование первого витка „улитки".

·

· 249. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „улитки" С. С. Юдина. Последующий этап образования „улитки".

·

· 250. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „улитки" С. С. Юдина. Последний этап образования „улитки" и тампонада ею дна язвы.

·

· 251. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „улитки" С. С. Юдина. Подшивание „улитки" к краю язвы и капсуле поджелудочной железы.

·

· 252. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирую-щих дуоденальных язвах. Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Подшивание культи двенадцатиперстной кишки к капсуле поджелудочной железы.

· Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева.Сущность этого способа заключается в выкраивании языкообразного лоскута из стенки двенадцатиперстной кишки и образовании „капюшона" как при способе „улитки", с последующим погружением его в просвет кишки кисетным швом.

· Если язва пенетрирует в поджелудочную железу, то лоскут выкраивают из передней стенки кишки, как и при способе „улитки". При пенетрации язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку лоскут выкраивают из передненижней стенки кишки. В случае пенетрации язвы в желчный пузырь, т. е. когда она располагается на передней стенке, лоскут выкраивают из задней стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 253, а, б, в).

·

· 253. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „погружного капюшона" С. В. Кривошеева. Схема выкраивания языкообразного лоскута из стенки двенадцатиперстной кишки при пенетрации язвы в различные органы.

· а — из передней стенки; б — из передненижней стенки; в — из задней стенки.

· Как и при способе „улитки", края языкообразного лоскута сшивают скорняжным швом, образуя „капюшон". На основание „капюшона" накладывают кисетный шов, захватывающий уплотненный край пенетрирующей язвы (рис. 254). „Капюшон" погружают в просвет кишки и кисетный шов завязывают. Затем накладывают второй кисетный или два полукисетных шва на стенку кишки и капсулу поджелудочной железы у медиального края язвы; при завязывании этих швов дно язвы прикрывается стенкой кишки (рис. 255). Концами нитей третьего шва (“нанизывающего”) прошивают остатки рассеченных спаек, сальник и капсулу поджелудочной железы (рис. 256).

·

· 254. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „погружного капюшона" С. В. Кри-вошеева. Просвет кишки зашит скорняжным швом. На кишку у основания образованного „капюшона" наложен кисетный шов.

·

· 255. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „погружного капюшона" С. В. Кривошеева. На культю кишки наложен второй кисетный шов, в который захвачена капсула поджелудочной железы.

·

· 256. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „погружного капюшона" С. В.Кривошеева. Наложение „нанизывающего шва".

· Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют до нижнего края язвы, рассекают ее переднюю стенку ближе к привратнику и выкраивают из нее лоскут, основанием обращенный вниз. Кишку отсекают от медиального края язвы и желудок отворачивают влево. Слизистую оболочку задней стенки кишки отсепаровывают на протяжении 0,3—0,5 см от латерального края язвы (рис. 257). Лоскут из передней стенки кишки подшивают узловыми швами к латеральному краю язвы и задней стенке кишки, освобожденной от слизистой (рис. 258,259). Свободные участки кишки, не сращенные с поджелудочной железой, у краев язвы инвагинируют узловыми швами. Затем вторым рядом швов переднюю стенку кишки подшивают к медиальному краю язвы, тампонируя ее (рис. 260). Третьим рядом узловых швов кишку подшивают к капсуле поджелудочной железы.

·

· 257. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ Ниссена — Знаменского — Русанова. Отсечение слизистой оболочки кишки от латерального края язвы.

·

· 258. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ Ниссена — Знаменского — Русанова. Начальный момент зашивания просвета кишки. Наложение первого шва.

·

· 259. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ Ниссена — Знаменского — Русанова. Наложение первого ряда узловых швов.

·

· 260. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ Ниссена — Знаменского — Русанова. Наложение второго ряда узловых швов.

· Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Двенадцатиперстную кишку рассекают поперечно на уровне язвы. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. После этого слизистую оболочку отсекают скальпелем от рубцовой ткани в области язвы (рис. 261). Освобожденный лоскут захватывают зажимом и тупо отделяют слизистую в виде „манжетки" высотой 2—3 см под контролем введенного в просвет кишки пальца. У основания „манжетки" накладывают кисетный шов и погружают в него слизистую кишки (рис. 262). Поверх этого шва накладывают второй кисетный шов (рис. 263). Края стенки кишки, состоящей после погружения слизистой из мышечного и серозного слоев, сшивают узловыми швами (рис. 264). Культю двенадцатиперстной кишки дополнительно перитонизируют рядом узловых серозно-мышечных швов, захватывая в них капсулу поджелудочной железы и серозную оболочку кишки (рис. 265).

·

· 261. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ ,,манжетки" К. П. Сапожкова. Отсечение слизистой оболочки кишки от латерального края язвы.

·

· 262. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. На основание „манжетки" наложен кисетный шов.

·

· 263. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Первый кисетный шов завязан. На слизистую кишки наложен второй кисетный шов.

·

· 264. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Ушивание серозно-мышечной оболочки кишки рядом узловых швов.

·

· 265. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Наложение ряда серо-серозных швов на кишку и капсулу поджелудочной железы.

РАЗМЕРЫ ИССЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ЛИНИЯ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ЕГО

Вопрос о том, на каком протяжении следует резецировать желудок при язвенной болезни или при раке, имеет большое значение для последующего исхода операции. В зависимости от локализации патологического процесса резецируют от 2/3 желудка до полного его удаления (рис. 266).

а — 1/2 желудка; б — 2/з желудка; в — 3/4 желудка; г — 4/5 желудка; д — полное удаление желудка.

Для определения размеров удаляемой части желудка целесообразно руководствоваться следующими ориентирами: при удалении 1/2, 2/3, 3/4 желудка ориентиром на малой кривизне является точка, которая соответствует границе между верхней и средней третью ее, т. е. месту деления a. gastricae sinistrae на передние и задние ветви. Из этой точки проводят три линии к большой кривизне: первую — к границе между левой и средней третью желудочно-ободочной связки, что соответствует 1/2 желудка, вторую — к середине левой трети этой связки, отделяющую 2/3 желудка, и третью — к месту перехода желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную, что соответствует 3/4 желудка.

При субтотальной резекции желудка линию пересечения проводят от правой полуокружности пищевода у места перехода его в кардию до большой кривизны к границе между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связками (рис. 267).

При поражении желудка злокачественной опухолью производят более обширную резекцию его. Поскольку в основном направление оттока лимфы происходит влево, в регионарные лимфатические узлы большой и особенно малой кривизны, желудок нужно пересекать не менее чем на 5—7 см проксимально от опухоли. Отток лимфы от желудка в направлении двенадцатиперстной кишки осуществляется в меньшей степени, поэтому опухоли не имеют большой склонности к распространению вправо. Пересечение двенадцатиперстной кишки необходимо производить на 1,5—2 см от края опухоли.

 

  • Способ Гофмейстера—Финстерера
  • Способ Райхель—Полна

Среди многочисленных способов наложения гастроэнтероанастомоза при обычной резекции желудка наибольшее распространение получили способы Гофмейстера—Финстерера и Райхель-Полиа (С. В. Кривошеев, С. М. Рубашов).

  • Способ Гофмейстера—Финстерера
  • Способ Райхель—Полна

· Способ Гофмейстера — Финстерера (Hoff-meister — Finsterer). После того как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого вначале с пилорического отдела желудка снимают жом и аспиратором отсасывают его содержимое, а затем на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Один жом накладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть желудка (рис. 268). Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома (рис. 269) и препарат удаляют. После этого приступают к ушиванию верхней трети культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю двух- или трехрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки (рис. 270, 271). Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении (рис. 272). Начиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла (рис. 273). Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку.

·

· 268. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение жомов на желудок по линии его пересечения.

·

· 269. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Отсечение удаляемой части желудка.

·

· 270. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Наложение обвивного шва в направлении малой кривизны.

·

· 271. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Снятие жома и затягивание шва.

·

· 272. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Наложение обвивного шва в направлении большой кривизны.

·

· 273. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Наложение ряда узловых серозно-мышечных швов.

· Гемостатический кетгутовый шов можно также наложить под зажимом. При этом стенки желудка вначале прокалывают спереди назад, а затем в противоположном направлении на расстоянии 1—1,5 см. При наложении последующего стежка шва прокалывают стенки желудка на середине имеющегося уже стежка шва. Таким образом, каждый последующий стежок заходит на половину предыдущего. После затягивания этого шва и снятия жома культю желудка прошивают оставшейся нитью в обратном направлении (от малой кривизны) обычным непрерывным швом, проходящим через край культи, затем накладывают узловой шелковый серозно-мышечный шов.

· Кроме приведенных выше методик, верхнюю часть культи желудка можно ушить двухрядным погружным швом при помощи аппарата УКЖ-7 (рис. 274). В качестве шовного материала применяются П-образные скобки из тантало-ниобиевой проволоки.

·

· 274. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка аппаратом УКЖ-7.

· Аппарат состоит из двух разъемных половин и снабжен продольно перемещающимися сшивающими механизмами. При каждом нажатии рычага механизма выталкивается одна скобка. Промежуток между скобками при накладывании первого ряда швов составляет 1 мм, а при накладывании второго ряда — 3 мм.

· Применение аппарата позволяет получить асептичный герметичный шов желаемой длины и значительно сократить время операции.

· Закончив ушивание верхней трети культи желудка, приступают к наложению анастомоза. Для этого подготовленную короткую петлю тощей кишки подводят к культе желудка так, чтобы приводящий отдел ее соответствовал малой, а отводящий — большой кривизне. Длина приводящей петли от plica duodenojejunalis до начала анастомоза не должна превышать 8—10 см.

· Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шелковыми швами на протяжении 3—4 см выше шва держалки (рис. 275), а отводящую — одним швом к большой кривизне. Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомоза проходила посредине свободного края петли кишки.

·

· 275. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Подшивание короткой петли тощей кишки к культе желудка.

· Для лучшего обнажения задней стенки желудка культю его отворачивают несколько влево и между желудком и кишкой накладывают ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов (рис. 276). В каждый шов захватывают не менее 5—6 мм серозной и мышечной оболочки кишки и желудка. Все концы нитей, за исключением держалок, срезают и операционное поле обкладывают салфетками. После этого стенку кишки рассекают скальпелем до слизистой оболочки и отдельные кровоточащие сосуды лигируют. Ножницами рассекают слизистую оболочку кишки (рис. 277) и отсекают участок культи желудка под зажимом. Содержимое кишки и желудка отсасывают аспиратором, после чего на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка (рис. 278). Дойдя до угла анастомоза последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов (рис. 279). Начальную и конечную нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 280). В случае необходимости анастомоз укрепляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны. Проверяют проходимость анастомоза. Ширина анастомоза должна быть не менее 5—6 см (С. С. Юдин).

·

· 276. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстерера. Наложение первого ряда узловых серозно-мышечных швов.

·

· 277. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера—Финстерера. Вскрытие просвета кишки.

·

· 278. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение обвивного шва на задние губы анастомоза.

·

· 279. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.

·

· 280. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза и подшивание приводящей петли кишки к культе желудка выше анастомоза.

 

 

Способ Райхель — Полиа (Reichel — Polya). Несколько выше линии предполагаемого пересечения желудка накладывают шелковые швы — держалки по малой и большой кривизне. Желудок отворачивают влево, обнажая заднюю поверхность его. Тощую кишку подводят к задней стенке желудка так, чтобы у малой кривизны располагалась приводящая, а у большой — отводящая петля кишки. Кишку подшивают к желудку серозно-мышечными узловыми швами на 0,5—0,7 см проксимальнее предполагаемой линии пересечения желудка (рис. 282). Приводящая петля не должна быть короче 10—12 см во избежание ее натяжения. Концы нитей наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем используют как держалки. Брюшную полость отгораживают салфетками. С пилорического отдела желудка снимают жом и аспиратором отсасывают содержимое. Отступя на 0,5—0,7 см от линии швов, рассекают стенку тонкой кишки и из ее просвета марлевыми шариками удаляют содержимое. Затем на таком же расстоянии от линии швов отсекают желудок. После этого через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза (рис. 283). Передние губы анастомоза сшивают скорняжным швом (рис. 284), поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 285).