Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение апоневроза.
Правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез; 4 — комбинированный верхний срединный разрез; 5 — комбинированный поперечный разрез.
Разрезы передней брюшной стенки при операциях на желудке.
V. portae; 2 — v. gastro-epiploica dextra; 3 — v. gastrica dextra; 4 — v. lienalis; 5 — v. mesenterica inferior; 6 — v. mesenterica superior; 7 — flexura duodenojejunalis; 8 — v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 — v. pancreatico-duodenalis inferior posterior; 10 — duodenum; 11 — v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 12 — v. pancreaticoduodenalis superior anterior.
Вены двенадцатиперстной кишки (схема).
Truncus coeliacus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — a. hepatica communis; 4 — a. lienalis; 5 — a. gastro-epiploica dextra; 6 —a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7 — a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 — a. mesenterica superior; 10 — flexura duodenojejunalis; 11 — duodenum; 12 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 13 — a. gastroduodenalis; 14 — a. hepatica propria.
Артерии двенадцатиперстной кишки (схема).
Hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transversum; 4 — v. mesenterica superior; 5 — a. mesenterica superipor; 6 — vesica fellea; 7 — a. gastroduodenalis; 8 — v. portae; 9 — ductus choledochus; 10 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 — ren dexter; 12 — ureter dexter; 13 — v. cava inferior; 14 — aorta abdominalis.
Кровоснабжение. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (рис. 349).
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от начального отдела желудочно-двенадцатиперстной артерии позади верхней части двенадцатиперстной кишки и направляется на заднюю поверхность поджелудочной железы, спирально огибая общий желчный проток.
Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии у нижней полуокружности верхней части двенадцатиперстной кишки и проходит сверху вниз по передней поверхности головки поджелудочной железы или располагается в желобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы.
Нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии или от первых двух тощекишечных артерий. Чаще они отходят общим стволом от первой тощекишечной артерии или от верхней брыжеечной артерии, реже — самостоятельно от первой и второй тощекишечных артерий. Иногда они могут возникать из начального отдела средней ободочной, селезеночной или чревной артерий.
Нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы и анастомозирует с верхней задней артерией, образуя заднюю артериальную дугу.
Нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия проходит по передней поверхности головки поджелудочной железы или в желобе, образованном головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и, соединяясь с верхней передней артерией, образует переднюю артериальную дугу.
От передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных дуг отходят многочисленные ветви к стенке двенадцатиперстной кишки и к головке поджелудочной железы.
Венозный отток от двенадцатиперстной кишки осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами, которые сопровождают одноименные артерии, образуя на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы венозные дуги (рис. 350).
Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена наиболее часто соединяется с правой желудочно-сальниковой и средней ободочной венами, образуя общий ствол, который впадает в верхнюю брыжеечную вену; в более редких случаях она соединяется только с правой желудочно-сальниковой веной.
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена впадает в воротную вену у основания печеночно-двенадцатиперстной связки; иногда она отсутствует.
Нижняя передняя и нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены впадают в верхнюю брыжеечную вену или в верхние тощекишечные вены. Перед впадением они нередко соединяются в один общий ствол.
Лимфатическая система. Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от двенадцатиперстной кишки, располагаются на передней и на задней поверхностях головки поджелудочной железы. Различают передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы.
Передние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (10—12 узлов) располагаются спереди от головки поджелудочной железы, нисходящей и нижней частей двенадцатиперстной кишки. Они анастомозируют с центральными и средними брыжеечными узлами, с лимфатическими узлами, лежащими у верхнего края поджелудочной железы, а также с печеночными узлами, расположенными по ходу общей и собственной печеночной артерий.
Задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (4—12 узлов) подразделяются на верхние и нижние. Эти узлы располагаются сзади на головке поджелудочной железы и стенке двенадцатиперстной кишки. Они соединены между собой многочисленными анастомозами и прилежат к чревным, печеночным и центральным
брыжеечным лимфатическим узлам. Выносящие лимфатические сосуды задних поджелудочно-двенадцатиперстных лимфатических узлов идут спереди и сзади от левой почечной вены к предаортальным, левым латеро-аортальным и интераортокавальным узлам, а также участвуют в образовании кишечного лимфатического ствола (М. С. Спиров).
Иннервация. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями, идущими от чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и почечного сплетений. Нервные ветви, возникающие из этих сплетений, направляются вдоль верхних и нижних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, а также независимо от этих сосудов к стенке двенадцатиперстной кишки.
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
- Хирургические доступы к желудку
- Рассечение желудка (gastrotomia)
- Пилоротомия
- Способ Фрэде—Вебера—Рамштедта (Fredet-Weber—Ramstedt)
- Шов желудка (gastrorraphia)
- Ушивание ран желудка
- Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
- Свищ желудка (gastrostomia)
- Трубчатый свищ
- Способ Витцеля (Witzel)
- Способ Штамм—Кадера (Stamm-Kader)
- Губовидный свищ
- Способ Г. С. Топровера
- Желудочно-кишечное соустье (gastroenterostomia)
- Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия — операция Бельфлера (Wolfler)
- Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия—операция Гаккера (Hacker) в модификации Петерсена (Petersen)
- Резекция желудка (resectio ventriculi)
- Резекция желудка по типу Бильрот II
- Мобилизация желудка
- Мобилизация желудка при язвенной болезни
- Особенности мобилизации желудка при пенетрирующих язвах
- Особенности мобилизации желудка при раке
- Пересечение двенадцатиперстной кишки
- Обработка культи двенадцатиперстной кишки
- Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее
- Способ Мойнигена—Мушкатина
- Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60
- Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах
- Способ „улитки" С. С. Юдина
- Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева
- Способ Ниссена — М. С. Знаменского — А. А. Русанова
- Способ „манжетки" К. П. Сапожкова
- Размеры иссечения желудка и линия пересечения его
- Гастроэнтероанастомоз
- Способ Гофмейстера—Финстерера
- Способ Райхель—Полна
- Субтотальная резекция желудка
- Резекция желудка по способу Бильрот I
- Чрезбрюшинная гастрэктомия (gastrectomia)
- Мобилизация желудка
- Пищеводно-кишечный анастомоз
- Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham)
- Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)
- Тонкокишечная пластика при гастрэктомии
- Способ Е. И. Захарова
- Операции при кардиоспазме
- Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии (oesophagocardiomyotomia)
- Способ Геллера (Heller)
- Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому
- Пищеводно-желудочное соустье (oesophagogastostromia)
- Способ Грендаля (Grondahl)
- Способ Гейровского (Heyrovsky)
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ЖЕЛУДКУ
Для обнажения желудка предложены различные разрезы брюшной стенки: срединный, поперечный, трансректальный и комбинированные (рис. 167). Выбор того или иного разреза брюшной стенки зависит от вида хирургического вмешательства и степени распространения патологического процесса.
Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают продольный разрез по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. При этом разрезе создается хороший доступ к желудку и не повреждаются нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необходимость, то этот разрез можно продлить книзу, обходя пупок слева. При субтотальной резекции желудка и гастрэктомии иногда рассекают мечевидный отросток — это позволяет удлинить рану на 2—3 см.
Трансректальный разрез применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Этот разрез проводят в эпигастральной области вертикально посредине левой прямой мышцы живота.
Поперечный разрез Шпренгеля (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный.
В тех случаях, когда обнажение желудка из срединного или поперечного разреза является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т-образную и углообразную форму. Если брюшная полость вскрыта верхним срединным разрезом, то дополнительно проводят поперечный разрез вправо или влево. Последний можно проводить на различном уровне срединного разреза в зависимости от условий операции. Наиболее часто этот разрез применяют при гастрэктомии с одновременной спленэктомией. При рассечении передней брюшной стенки поперечным разрезом к нему иногда добавляют разрез по срединной линии вверх до мечевидного отростка.
РАССЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДКА (GASTROTOMIA)
Гастротомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью — для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д.
Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием.
Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.
Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от мечевидногo отростка до пупка. На всем протяжении разреза рассекают белую линию живота (рис. 168). Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой и, слегка приподняв ее, рассекают скальпелем (рис. 169). В образованное отверстие вводят ножницы и под контролем пальцев разрезают брюшину по длине раны (рис. 170). Последнюю по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к салфеткам. Брюшную полость отгораживают тремя марлевыми салфетками, введенными в правое и левое подреберья, а также в нижний угол раны.