В задаче выделите основной синдром и обоснуйте диагноз.

Пример ситуационной задачи.

В отделение поступила больная Н., 64 лет с жалобами на боли в коленных и тазобедренных и голеностопных суставах, усиливающиеся при физической нагрузке, хруст в них. Считает себя больной в течение 5 лет. Объективно «утиная походка». Суставы коленные и голеностопные с пролиферативными изменениями. В области дистальных межфаланговых суставов определяются узелки Гебердена.

Признаки какого синдрома выявлены?

Правильный ответ: признаки суставного синдрома, характерного для дегенеративно-дистрофического заболевания суставов – остеоартроза.

Тема: Клиническая симптоматология пневмоний

Задания для самостоятельной работы

Проверьте усвоение материала, ответив на следующие вопросы:

Вставьте пропущенные слова:

1. Сидром легочного инфильтрата включает следующие симптомы: ограниченное ………………… перкуторного звука, …………… бронхофонии и голосового дрожания, влажные ……….пузырчатые хрипы и ……………………..

2. При пневмонии в атипичном месте выслушивается ………………….. дыхание или ослабленное ………………….. дыхание.

3. Основными клиническими симптомами пневмоний являются: лихорадка, озноб, головная боль, ломота в мышцах, боли в грудной клетке, …………. при дыхании, вынужденное положение – лежа на …………….. боку, кашель, одышка, общая слабость, потливость. При крупозной пневмонии - «…………..» мокрота.

4. Этиологическими моментами служат ………………. агенты (пневмококки - у 60-80% больных, стафилококки, стрептококки, диплобацилла Фридлендера, кишечная палочка, протей и др.); …………… /гриппа, парагриппа и др./, возбудители орнитоза, микоплазма, химические и …………… факторы.

5. Синдром уплотнения, обусловленный легочным инфильтратом, характеризуется следующими симптомами:

а/ клинически: при осмотре - ……………… пораженной половины грудной клетки в акте дыхания; при пальпации - ………………… голосового дрожания; при перкуссии -…………….. или притупление легочного звука, ……………….. подвижности нижнего края пораженного легкого; при аускультации - резко …………………….. везикулярное дыхание или появление ……………………… в нетипичном месте, крепитация, …………… бронхофонии;

б/ рентгенологически: очаг гомогенного ……………… без четких контуров, граница тени ……………. кнаружи.

1. Больной перенес переохлаждение, вечером повысилась температура, появилась боль в грудной клетке слева под лопаткой, усиливающаяся при дыхании, озноб, герпетические высыпания на губах и крыльях носа, боли в мышцах, общая слабость. Через 2 дня появился кашель сухой, затем с отделением «ржавой» мокроты. О чем надо думать, какое исследование необходимо выполнить, чтобы подтвердить диагноз?

2. Составьте задачу по аналогии, используя следующие слова и словосочетания: перенес грипп, повторная волна лихорадки, кашель сухой, затем с отделением слизисто-гнойной мокроты, …

Дополните задачу данными пальпации, перкуссии и аускультации легких, результатами рентгенологического исследования. Сформулируйте диагноз.

Таблица 1. Отличие клинико-рентгенологических симптомов основных форм пневмоний.

Выберите правильный ответ:

1. Крепитация выслушивается:

А. во время вдоха и выдоха;

В. в первую фазу вдоха;

С. в первую фазу выдоха;

D. в последнюю фазу вдоха;

Е. в последнюю фазу выдоха.

2. Для больного крупозной пневмонией характерно лицо:

А. бледное, одутловатое;

В. лунообразное, красное;

С. одутловатое, желтовато-бледное;

D. с бабочкообразной эритемой;

Е. с румянцем на щеке.

3. Крепитация - это симптом:

А. крупозной пневмонии;

В. острого бронхита;

С. сухого плеврита;

D. хронического бронхита;

Е. эмфиземы легких.

4. При осмотре пораженной половины грудной клетки у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения можно наблюдать:

А. втяжение межреберных промежутков;

В. западение надключичных ямок;

С. расширение поля Кренига;

D. сужение поля Кренига;

Е. увеличение ее объема.

5. Тупой звук над легкими при перкуссии может быть обусловлен:

А. бронхиальной астмой;

В. гидротораксом;

С. каверной;

D. пневмотораксом;

Е. эмфиземой легких.

6. При синдроме уплотнения легочной ткани выслушивается:

А. жeсткое везикулярное дыхание;

В. ослабленное везикулярное дыхание;

С. патологическое бронхиальное дыхание;

D. пуэрильное дыхание;

Е. усиленное везикулярное дыхание.

7. Одним из наиболее частых осложнений пневмонии у больных алкоголизмом является:

А. абсцедирование;

В. карнификация;

С. кровотечение;

D. плеврит;

Е. пневмоторакс.

8. Выслушивание крепитации может свидетельствовать о наличии:

А. бронхита;

В. бронхоэктазов;

С. пневмонии ;

D. пневмоторакса;

Е. плеврита.

9. При крупозной пневмонии поражается:

А. висцеральная плевра;

В. интерстициальная ткань легких;

С. доля легких и висцеральная плевра;

D. доля легких и париетальная плевра;

Е. отдельные дольки легких.

10. О стадии крупозной пневмонии могут свидетельствовать данные:

А. анамнеза жизни;

В. аускультации;

С. пневмотахометрии;

D. спирографии;

Е. термографии.

11. Голосовое дрожание может быть ослаблено вследствие:

А. дренированного абсцесса легких;

В. крупозной пневмонии;

С. очаговой пневмонии;

D. сухого плеврита;

Е. эмфиземы легких.

12. Рассеянные сухие свистящие хрипы наблюдаются при:

А. бронхоэктатической болезни;

В. крупозной пневмонии;

С. очаговой пневмонии;

D. приступе бронхиальной астмы;

Е. приступе сердечной астмы.

Тема: Клиническая симптоматология острого, хронического бронхита.

Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме:

ВЫПОЛНИТЕ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАНИЯ:

I. Вставьте пропущенные слова:

1. Хронический бронхит - диффузное, прогрессирующее неаллергическое……………… поражение бронхиального дерева, сопровождающееся ……….………….. слизи, нарушением очистительной и ……….функции брон­хов, проявляющееся постоянным или периодически возникающим кашлем с мокротой на протяжении не менее ……….месяцев в году в течение …….. и более лет.

2. Этиологияострого бронхита связана с ……….. инфекцией; хронического бронхита – с ………………. инфекцией. Основными возбудителями хронического бронхита являются 3 основных возбудителя:

1…………………………

2. ……………………….

3. ………………………..

3.При остром бронхите пальпаторно определяется……………………….., перкуторно………………………………. аускультативно….. …………………...

4.При хроническом бронхите в сочетании с эмфиземой легких и пневмосклерозом пальпаторно определяется ..………………….. перкуторно………………………………аускультативно…..………………….....

II. Составьте задачу, используя следующие слова и словосочетания:

Острое начало, лихорадка, озноб, боли в мышцах, суставах, явления ринита, кашель, мокрота скудная, саднящая боль за грудиной, рентгенобследование, анализ мокроты, ЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно.

III. Дайте правильный ответ:

1. О каком осложнении хронического обструктивного бронхита можно думать у такого больного: кашляющий, синюшный, с диффузным цианозом и теплыми руками, бочкообразной грудной клеткой, широкими межреберьями, тупым эпигастральным углом, коробочным перкуторным тоном над легкими, ослабленным везикулярным дыханием.

2. Какой бронхит характеризуется жалобами на кашель с выделением слизисто-гнойной при обострении и слизистой в период ремиссии мокроты. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие жужжащие (басовые) хрипы. ЖЕЛ – 3400 мл, ОФВ1 – 2800 мл.

3. Какой бронхитпротекает с двумя основными жалобами: одышкой при ходьбе и физической нагрузке и кашлем с выделением слизисто-гнойной при обострении и слизистой в период ремиссии мокротой. При глубоком (!) дыхании выявляются свистящие хрипы на выдохе, выдох удлинен, затруднен. Чем тяжелее болезнь, тем менее интенсивны хрипы: их интенсивность коррелирует со значением ОФВ1>2,0 л, хрипы плохо выявляются при ОФВ1=1,0 л, они вовсе не слышны при ОФВ1 < 0,5 л. Как называется такое состояние, когда не выслушиваются дыхательные шумы в легких по мере ухудшения состояния больного?

Тема: «Клиническая симптоматология плевритов».

Задания для самостоятельной работы

I. Вставьте пропущенные слова:

1. Плеврит представляет собой ………….., сопровождающееся накоплением в……………, или же выпадением на……………………………...

2. Плевриты развиваются при туберкулезе, пневмонии, ……………., являются осложнением острого панкреатита…

3. Плевриты классифицируют в зависимости от основного заболевания (…), по характеру экссудата (…), в зависимости от наличия или отсутствия ограничения плеврального экссудата (…).

II. Решите задачу, ответив на поставленные вопросы:

Больной К., 43 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 39ºС, одышку, кашель с выделением «ржавой» мокроты, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле. Из анамнеза известно, что около недели назад после переохлаждения, повысилась температура тела, появились боли в грудной клетке. Амбулаторное лечение (антибиотики, муколитики) эффекта не дало. Около 3 дней назад появился кашель с выделением мокроты «ржавого» цвета. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести. Одышка в покое (ЧДД до 22 в 1 мин). Больному трудно говорить, вынужден принимать полусидячее положение. При осмотре выявлено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно справа выявлено притупление перкуторного звука, а ниже угла лопатки тупой звук. Аускультативно на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается крепитация, а ниже угла лопатки дыхание не проводится.

Ваш диагноз? Какое осложнение пневмонии развилось у больного? Ваша врачебная тактика?

Составьте по аналогии с предшествующей задачу, в которой используйте следующие слова и словосочетания:

Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле и уменьшающиеся при ограничении подвижности грудной клетки;

Вынужденное положение на больном боку, поверхностное дыхание, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение подвижности нижнего края легкого, шум трения плевры, высокое стояние купола диафрагмы.

III. Заполните данную таблицу по аналогии:

IV. Дайте ответ:

1. На какой плеврит может указывать следующая симптоматология: боль в боковых отделах грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, чихании; распространяется на живот и иррадиирует в плечо, больной принимает вынужденное положение – сидит с наклоном туловища вперед.

V. Выберите правильные ответы:

1. Установить этиологию плеврита чаще всего помогает:

а) исследование плеврального экссудата;

б) биопсия плевры;

в) изучение гематологических показателей;

г) исследование мокроты;

д) клиническая симптоматика;

е) рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

2. Основными признаками экссудативного плеврита являются:

а) притупление перкуторного звука в области, соответствующей локализации плеврального экссудата;

б) ослабление дыхательных шумов при аускультации легких в зоне притупления перкуторного звука;

в) смещение органов средостения в сторону, противоположную пораженному легкому;

г) все перечисленные.

3. Туберкулезная этиология плеврита доказывается:

а) обнаружением микобактерий туберкулеза в плевральном экссудате и мокроте;

б) обнаружение клеток туберкулезной гранулемы в биоптате плевры;

в) обнаружение признаков туберкулеза легких, бронхов или внутригрудных лимфатических узлов;

г) всем перечисленным.

4. Сухой плеврит сопровождается всеми перечисленными симптомами, кроме:

а) болей в груди;

б) сухого кашля;

в) потливости;

г) субфебрилитета;

д) акроцианоза.

5. Укажите показания для диагностической плевральной пункции:

а) стойкий выпот;

б) подозрение на эмпиему плевры;

в) неясные причины выпота;

г) во всех перечисленных случаях.

6. Шум трения плевры выслушивается:

а) только в фазу глубокого выдоха;

б) только при глубоком вдохе;

в) как на вдохе, так и на выдохе;

г) только при форсированном выдохе.

7. Перкуторно плевральный экссудат определяется при его объеме не менее:

а) 50 мл;

б) 100 мл;

в) 200 мл;

г) 500 мл.

8. При свободном плевральном выпоте значительных размеров нарентгенограмме отмечают смещение органов средостения:

а) в сторону тени выпота;

б) всегда вправо;

в) кверху от тени выпота;

г) в противоположную от тени выпота сторону.

9.Инструментальный осмотр плевральной полости называют:

а) торакоскопией;

б) бронхоскопией;

в) бронхофонией;

г) фистулографией.

Задания для самостоятельной работы

студентов по пропедевтике внутренних болезней.

Тема: Клиническая симптоматология бронхиальной астмы.

Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме:

Решите задачу, ответив на поставленные вопросы:

Больной Р., 48 лет поступил в стационар в связи с ухудшением самочувствия: учащением приступов удушья, кашля с трудноотделяемой мокротой, выраженной одышкой при минимальной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что болеет около 8 лет, болезнь протекала волнообразно (приступы временами ослабевали, но не прекращались), неоднократно лечился в стационаре. Много курит. Учащение приступов отмечает после простудных заболеваний, протекавших с усилением кашля и увеличения отделения слизисто-гнойной мокроты. Амбулаторное лечение (аэрозольные бронхолитики, муколитики) эффекта не дало. При осмотре: состояние средней тяжести, диффузный цианоз кожи и слизистых. Выраженная одышка в покое (ЧД до 30 в 1 мин.) экспираторного типа. Больному трудно говорить, вынужден принимать положение с упором на верхние конечности, заметно участие в акте дыхания мышц грудной клетки. Наблюдается одутловатость лица, набухание вен шеи. При усилении одышки дыхание и свистящие хрипы слышны на расстоянии.

Укажите основные визуальные признаки бронхиальной обструкции? Ваш диагноз и врачебная тактика?

Составьте по аналогии с предшествующей задачей свою задачу, в которой используйте следующие слова и словосочетания:

При обострении заболевания у пациента наблюдаются следующие симптомы (выберите верные ответы):

1. экспираторная одышка;

2. инспираторная одышка;

3. вынужденное положение сидя, откинувшись на подушки;

4. участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания;

5. раздувание крыльев носа при вдохе;

6. прерывистая речь;

7. возбуждение;

8. участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры;

9. положение ортопноэ;

10. постоянный или прерывающийся кашель.

Выберите правильный ответ:

Тема: «Клиническая симптоматология абсцесса легких,

рака легких».

Задания для самостоятельной работы

Вставьте пропущенные слова:

1. Абсцесс легких представляет собой ……. легочной ткани, в результате которого формируется …….

2. Возбудителями абсцесса легких чаще всего являются ……………… Предрасполагающими факторами могут быть заболевания, при которых возрастает вероятность ……………, увеличивается возможность ………….., снижается …………..

3. В течении абсцесса легкоговыделяют два периода: период формирования абсцесса до его вскрытия и период….. Первый период характеризуется следующими жалобами, объективными данными (озноб, боли в грудной клетке,……………………., пальпаторно, перкуторно, аускультативно). Второй период: жалобы, пальпаторные, перкуторные, аускультативные данные.

4. Рак легкого – эпителиальная опухоль легкого, возникающая или из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, или из….., или из….

5. Этиология рака легких косвенно связана с рядом следующих экзогенных факторов:

1…………………………………...

2…………………………………...

3…………………………………...

6. Наиболее характерными проявлениями рака легких служат кашель, ……………………………………….. и …………………………………………

7. В распознании рака легких ведущая роль принадлежит рентгенологическому методу исследования и …………………………………………………..

Решите задачи, ответив на поставленные вопросы:

1. Больной К., 24 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на озноб, одышку, кашель со скудной мокротой, боль в правом боку во время глубокого дыхания. На рентгенограмме в проекции сегмента S6 правого легкого выявлена инфильтрация. Содержание в крови лейкоцитов 12▪10⁹/л, СОЭ 28 мм/ч. Больному был назначен пенициллин по 500 000 ЕД в/м 6 раз в сутки. На 5-й день лечения состояние резко ухудшилось, температура тела повысилась до 41ºС, затем появились обильная гнойная мокрота, «полным ртом», выраженная одышка, потливость, усилилась тахикардия, при исследовании мокроты выявлены эластические волокна, лейкоциты сплошь, кокковая флора.

Укажите, какое осложнение развилось на 5-й день? Перечислите пальпаторно-перкуторно-аускультативные симптомы, выявляемые при данном патологическом состоянии.

2. К участковому терапевту обратился мужчина 45 лет, курящий с детства, с жалобами на сильную боль в правом боку, похудание, кашель с прожилками алой крови. При осмотре обнаружено расширение вен на передней поверхности грудной клетки и шее. При перкуссии и аускультации над верхней долей правого легкого выявлено выраженное притупление и ослабление дыхания. Общий анализ крови: СОЭ 62 мм/ч.

Ваш предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимы для диагностики данного патологического состояния?

Составьте по аналогии с предшествующими свою задачу, в которой используйте следующие слова и словосочетания:

озноб, боли в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, высокая лихорадка;

абсцесс легких, золотистый стафилококк, отставание больной половины грудной клетки при дыхании, болезненность по ходу межреберных промежутков, притупление перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание.

Дайте ответ:

1. О каком периоде абсцесса легких можно думать у такого больного: приступ кашля и обильное («полным ртом») выделение гнойной мокроты, снижение температуры тела, улучшение общего состояния, тимпанит, амфорическое дыхание.

2. При какой локализации рака легких появляются следующие симптомы: сильные боли в плечевом суставе, плече, пальцах; атрофия мышц дистальных отделов руки, птоз века, сужение глазной щели, сужение зрачка, прекращение потоотделения.

Выберите правильные ответы:

1. Осложнению пневмонии абсцессом могут способствовать все факторы, кроме:

а) развитие ателектаза;

б) дефицит α1 – антитрипсина;

в) сахарный диабет;

г) алкоголизм.

2. После прорыва острого одиночного абсцесса в бронх обычно наблюдаются следующие симптомы, кроме:

а) улучшение общего состояния;

б) кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом;

в) повышение температуры тела до 39ºС и выше;

г) кровохарканье.

3. Какой признак не характерен для острого абсцесса легких?

а) тонкостенная полость без уровня жидкости;

б) эластические волокна в мокроте;

в) нейтрофильный лейкоцитоз;

г) примесь крови в мокроте.

4. Трехслойность мокроты после отстаивания характерна для:

а) острой пневмонии;

б) абсцесса легкого;

в) острого бронхита;

г) хронического обструктивного бронхита.

5. Полость в легком, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной:

а) каверна;

б) абсцесс;

в) киста;

г) эмпиема.

6. При диаметре полости абсцесса более 6 см, легочных кровотечениях и невозможности достоверно исключить рак легкого показаны:

а) назначение антибиотиков из группы карбапенемов;

б) эндобронхиальная санация;

в) хирургическое вмешательство;

г) наложение искусственного пневмоторакс.

7. Какой процесс не является осложнением нагноительных заболеваний легких?

а) пиопневмоторакс;

б) легочное кровотечение;

в) бактеримический шок;

г) легочная гипертензия.

8. Какой путь инфицирования не характерен возникновению нагноительных заболеваний легких?

а) трансбронхиальный;

б) гематогенный;

в) при открытой травме грудной клетки;

г) лимфогенный.

9. Основной ранний признак периферического рака легких:

а) боли в грудной клетке;

б) кровохарканье;

в) анемия;

г) рецидивирующий пневмоторакс;

д) очаг затемнения с неровными контурами.

10. Какие факторы способствуют развитию рака легких:

а) курение;

б) никель;

в) асбест;

г) кремний;

д) ионизирующее излучение.

Тема: «Клиническая симптоматология острой и хронической ревматической болезни сердца. Клиническая симптоматология митральных пороков сердца».

Задания для самостоятельной работы

I. Допишите недостающие сведения в нижеследующем тексте:

1. Большие критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической болезни сердца:

а) кардит;

б)___________________ г)___________________

в)___________________ д)___________________

2. Малые критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической болезни сердца:

а) клинические: артралгия, лихорадка;

б) лабораторные:_________________________________________

в) инструментальные:_____________________________________

(ЭКГ, ЭхоКГ)

3. Дополнительные критерии, применяемые для диагностики ревматизма:

а) А-стрептококковая культура, выявленная из зева;

б) определение антистрептолизина-О……………………………….

II.

1. Опишите суставной синдром, характерный для больных острой ревматической болезнью сердца. Что означает понятие «мигрирующий полиартрит»?

2. Перечислите симптомы ревмокардита у больных с острой ревматической болезнью сердца. Объясните механизм возникновения систолического шума на верхушке при ревматическом миокардите у больных с острой ревматической болезнью сердца. Объясните механизм возникновения диастолического шума при ревматическом эндокардите у больных с острой ревматической болезнью сердца.

3. Перечислите симптомы, характерные для хореи ревматического происхождения.

IV. Решите ситуационную задачу.

Больная Б.Л., 18 лет, была доставлена в 1-ю городскую больницу с жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, одышку после незначительной физической нагрузки, припухлость, гиперемию кожи в области коленных суставов, повышение температуры тела до 37,5⁰С, потливость, общую слабость.

Из анамнеза болезни выявлено, что больная 2 недели назад перенесла ангину, за медицинской помощью не обращалась.

Объективно: кожные покровы бледные, гипергидроз, на коже верхнего плечевого пояса высыпания в виде бледно-розовых колец, безболезненных и не возвышающихся над кожей.. Коленные суставы припухшие симметрично, кожа над ними гиперемирована, горяча на ощупь, коленные суставы болезненны при пальпации и движении. ЧДД – 22 в минуту.

В общем анализе крови: СОЭ – 40 мм/час, эозинофилия, лейкоцитоз, СРБ +++.

О каком патологическом синдроме можно думать? Как изменятся границы относительной тупости сердца у данной больной и почему? Опишите аускультативную картину, выявленную при аускультации сердца у данной больной.

V. Составьте ситуационную задачу по аналогии, из которой следует, что у больного достоверный диагноз острой ревматической болезни сердца, используя 2 больших и 2 малых критерия Киселя-Джонса, а также сочетайте их с данными, документировано подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию.

VI.

1. Дайте определение хронической ревматической болезни сердца.

2. Какая из четырех фаз дезорганизации соединительной ткани при острой ревматической болезни сердца является обратимой?

3. Что входит в состав Ашофф-Таталаевской гранулемы и где наиболее часто они располагаются?

VII. Составьте таблицу, которая отражает особенности клиники стеноза митрального отверстия и недостаточности митрального клапана по аналогии:

VIII. Допишите недостающие сведения в нижеследующем тексте:

1. Акцент II тона на легочной артерии (во II межреберье слева от грудины) при митральных пороках обусловлен, в первую очередь, рефлексом Китаева, суть которого в том, что ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Площадь митрального отверстия в равна 4-6,5 см², а при митральном стенозе площадь может уменьшаться до _____________см².

3. Pulsus differens при митральном стенозе обусловлен ________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Шум Грэхема-Стилла является ______________________________ шумом, который выслушивается при митральном стенозе, вследствие увеличения давления в легочном стволе из-за ___________________________________

механизм его возникновения_______________________________________

точка выслушивания______________________________________________

5. Шум Pиверо Корвалло появляется над зоной аускультации трехстворчатого клапана при выраженном митральном стенозе вследствие ________________________________________________________________________________________________________________________________

IX. Решите ситуационную задачу:

Больная Б.Л., 41 года. При аускультации сердца на верхушке выслушивается I тон хлопающий, ритм «перепела» и дующий диастолический шум, акцент II тона на а.pulmonalis, ритм нарушен – мерцательная аритмия.

О каком синдроме можно думать? Как изменятся границы относительной тупости сердца у этой больной? Объясните механизм возникновения ритма «перепела».

X. Составьте ситуационную задачу по аналогии, из которой следует, что у больного митральная недостаточность.

XI. Тесты:

1. Данные, выявляемые пальпаторно при митральном стенозе

1 – Верхушечный толчок разлитой

2 – Верхушечный толчок куполообразный

3 – Верхушечный толчок не изменен

4 – Определяется систолическое «кошачье мурлыканье»

5 – Определяется диастолическое «кошачье мурлыканье»

2. Какие из перечисленных характеристик соответствуют «ритму перепела»

1 – 1й тон на верхушке усилен, хлопающий

2 – 1й тон на верхушке ослаблен

3 – Дополнительный тон на верхушке создает трехчленный ритм

4 – Выслушивается на верхушке

5 – Выслушивается, как правило, на фоне тахикардии

3. Как изменяются тоны сердца при недостаточности митрального клапана

1 – 1й тон усилен на верхушке

2 – 1й тон ослаблен на верхушке

3 – 2й тон усилен на аорте

4 – 2й тон усилен на легочной артерии

5 – 2й тон расщеплен или раздвоен на легочной артерии

4. Каковы особенности тонов сердца при митральном стенозе

1 – 1й тон ослаблен на верхушке

2 – 1й тон усилен, хлопающий на верхушке

3 – 2й тон усилен на легочной артерии

4 – 2й тон усилен на аорте

5 – 2й тон раздвоен на легочной артерии

5. Какими могут быть тоны сердца при ревмокардите, миокардитах

1 – 1й тон ослаблен на верхушке

2 – 1й тон ослаблен у мечевидного отростка

3 – 1й тон усилен на верхушке

4 – 2й тон усилен на аорте

5 – 2й тон усилен на легочной артерии

6. При каких пороках сердца 1-й тон усилен

1 – Недостаточность митрального клапана

2 – Стеноз устья аорты

3 – Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия

4 – Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

5 – Недостаточность клапана аорты

7. Изменение границ относительной тупости сердца при митральном стенозе обусловлено увеличением размеров

1 – Левого предсердия

2 – Левого желудочка

3 – Левого предсердия и желудочка одновременно

4 – Правого предсердия

5 – Правого желудочка

8. Расширение границ абсолютной тупости сердца при митральном стенозе обусловлено увеличением размеров

1 – Левого предсердия

2 – Левого желудочка

3 – Левого предсердия и желудочка

4 – Правого предсердия

5 – Правого желудочка

9. Границы относительной тупости сердца при первичном ревмокардите

1 – Не изменяются

2 – Изменяются за счет гипертрофии миокарда

3 – Изменяются за счет миогенной дилатации

4 – Изменяются за счет гипертрофии и дилатации

10. При какой конфигурации «талия» сердца сглажена или выбухает

1 – Митральной

2 – Аортальной

3 – Нормальной

4 – Трапециевидной

Тема: «Клиническая симптоматология аортальных пороков».

Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме:

I. Составьте таблицу, которая отражает особенности клиники стеноза устья аорты и недостаточности аортального клапана по аналогии.

III. Решите ситуационную задачу.

Больная Л., 41 год, жалуется на загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку, лопатку, головокружение, изредка обморочное состояние, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость.

В анамнезе – частые ангины.

Объективно: бледность кожных покровов, «пляска каротид», симптом Мюссе, симптом Квинке.

Сердечная область не изменена, верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, усиленный, куполообразный.

Какая сердечная патология у больной? Какие данные при аускультации сердца можно выявить у данной больной? В чем причина загрудинных болей у больной?

IV.Составьте ситуационную задачу по примеру предыдущей, из которой следует, что у больного стеноз устья аорты.

V. Допишите недостающие сведения в нижеследующем тексте.

Симптом «кошачьего мурлыканья» определяется при митральном стенозе на верхушке сердца в фазу__________________________________, а при аортальном стенозе во_______межреберье________________от грудины в фазу______________________________________. Механизм возникновения симптома «кошачьего мурлыканья» таков: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. Для какого порока характерны и где определяются следующие симптомы: шум Флинта, шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе. Объясните механизм возникновения вышеперечисленных симптомов.

VII. Продолжите следующее определение:

Под «митрализацией» аортальных пороков понимают ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. Тесты:

1. Каковы границы относительной сердечной тупости при стенозе устья аорты

1 – Правая смещена вправо

2 – Верхняя смещены вверх

3 – Левая смещена в 3 межреберье кнаружи

4 – Левая смещена влево в 4-6 межреберье

5 – Верхняя смещена книзу

2. Какие жалобы характерны для стеноза устья аорты в стадию компенсации порока

1 – Боли в области сердца по типу стенокардии

2 – Головные боли

3 – Головокружения, обмороки

4 – Постоянный кашель

5 – Кровохарканье

3. Какой пульс характерен для недостаточности аортального клапана

1 – Рulsus celer et altus

2 – Рulsus parvus

3 – Рulsus tardus et rarus

4 – Рulsus paradoxus

5 – Рulsus differens

4. Какой пульс характерен для стеноза устья аорты

1 – Рulsus parvus, tardus et rarus

2 – Рulsus celer et altus

3 – Рulsus paradoxus

4 – Рulsus differens

5. Данные осмотра при стенозе устья аорты

1 – Бледность кожных покровов

2 – Верхушечный толчок не изменен

3 – Верхушечный толчок смещен влево

4 – Верхушечный толчок усилен и разлитой

5 – Выявляется сердечный толчок

6. Назовите симптомы недостаточности клапана аорты, выявляемые при осмотре

1 – Застойный румянец щек

2 – Ксантелазмы

3 – Бледность кожных покровов

4 – Пляска каротид

5 – Симптом Квинке

7. Как изменяются тоны сердца при стенозе устья аорты

1 – 1й тон ослаблен на верхушке

2 – 1й тон усилен на верхушке

3 – 2й тон усилен на аорте

4 – 2й тон усилен на легочной артерии

5 – 2й тон ослаблен на аорте

8. Как изменяются тоны сердца при недостаточности клапана аорты

1 – 1й тон ослаблен на верхушке

2 – 1й тон ослаблен у мечевидного отростка

3 – 1й тон усилен на верхушке

4 – 2й тон ослаблен на аорте

5 – 2й тон ослаблен на легочной артерии

9. Функциональный диастолический шум Флинта выслушивается на

1 – Верхушке

2 – У мечевидного отростка

3 – На аорте

4 – На легочной артерии

5 – В точке Боткина

10. Аускультация при стенозе устья аорты

1 – Акцент 2го тона на аорте

2 – 2й тон ослаблен на аорте

3 – Диастолический шум на аорте

4 – Систолический шум на аорте

5 – Шум проводится на сосуды шеи

Тема: «Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия».

Задания для самостоятельной работы

по изучаемой теме:

Составить 3 теста по аналогии со следующим:

Пример: Больная 55 лет. Жалобы на давящие боли загрудинные, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении. На ЭКГ в момент обращения изменений не выявлено.

Какое необходимо исследование для уточнения диагноза?

1. эхокардиография;

2. определение ферментов АСТ, ЛДГ в крови;

3. фонокардиография;

4. запись ЭКГ после нагрузочного теста (велоэргометрия).

Правильный ответ: 4.

Ситуационная задача

Больная 58 лет поступила в отделение с жалобами на загрудинные боли давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо. Отмечает связь с физической нагрузкой.

Объективно: кожные покровы обычного цвета. Подкожная клетчатка развита чрезмерно. Со стороны легких патологии нет.

Сердце: границы смещены влево на 2 см. I тон ослаблен, акцент II тона на аорте, ритм правильный. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительных свойств. АD 150/90.

Вопросы:

1. О каком патологическом состоянии следует думать?

2. Дополните клиническую картину ЭКГ данными (соответственно вашему диагнозу).

Контрольные тесты:

1. Что не характерно для болевого синдрома при стенокардии напряжения?

а) локализация за грудиной;

б) сжимающий, давящий характер боли;

в) продолжительность более 1 часа;

г) связь с физической нагрузкой;

д) купирование боли нитроглицерином.

2. При расспросе больного с жалобами на боли в области сердца, необходимо выяснить:

а) связь с физической нагрузкой, волнением;

б) точную локализацию боли;

в) характер боли;

г) продолжительность.

3. При наличии приступообразной боли в области сердца нет необходимости исключать:

а) стенокардию;

б) сухой плеврит;

в) острый бронхит;

г) заболевания пищевода;

д) шейный остеохондроз.

4. Какой метод более надежен для подтверждения стеноза коронарных артерий?

а) ЭКГ;

б) ЭКГ с дозированной физической нагрузкой;

в) сцинтиграфия;

г) коронароангиография;

д) мониторирование ЭКГ по Холтеру.

5. Какие утверждения относительно Холтеровского мониторирования неверны?

а) позволяет выявить преходящие нарушения ритма;

б) позволяет оценить эффективность антиаритмической терапии;

в) помогает диагностировать ишемию миокарда;

г) его не назначают при обмороках, головокружении;

д) его проводят в покое, в течение 12 часов.

6. Какие изменения ЭКГ убедительно свидетельствуют о коронарной недостаточности?

а) удлинение интервала PQ;

б) появление предсердной экстрасистолии;

в) депрессия сегмента ST более 2 мм;

г) отрицательный зубец Т (более 5 мм)

д) блокада правой ножки пучка Гиса.

7. Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане:

а) развитие инфаркта миокарда;

б) развитие тяжелых нарушений ритма сердца;

в) развитие легочной гипертензии;

г) развитие тромбоэмболии легочной артерии.

8. Показания к оперативному лечению стенокардии:

а) функциональный класс I-II;

б) функциональный класс III-IV;

в) прогрессирующая (нестабильная) стенокардия;

г) стенозирующий атеросклероз коронарных артерий;

д) отсутствие эффекта от терапии нитратами.

9. Факторы, повышающие риск развития ИБС:

а) повышение уровня липопротеидов высокой плотности;

б) сахарный диабет;

в) артериальная гипертония;

г) наследственная отягощенность;

д) курение, алкоголизм.

10. Предположение о стенокардии становится наиболее вероятным, когда:

а) описан типичный ангинозный приступ;

б) выявлены нарушения ритма;

в) выявлена кардиомегалия;

г) имеются факторы риска ишемической болезни сердца.

Тема: «ИБС. Инфаркт миокарда».

Задания для самостоятельной работы:

Составьте 5 тестов по следующему образцу:

Пример: Каковы симптомы кардиогенного шока?

а) повышение АД;

б) снижение АД;

в) эйфория;

г) заторможенность или бессознательное состояние;

д) бледность кожи, холодный пот;

е) отеки на ногах.

Правильные ответы: б, г, д.

Составьте ситуационную задачу с клиникой инфаркта миокарда, осложненного отеком легких.

Пример. Больной Д., 60 лет жалуется на сильные загрудинные боли давящего характера, учащенное сердцебиение, резкую слабость. Заболел 5 часов назад во время физической работы (колол дрова).

Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, бледность кожи, акроцианоз. В легких равномерно ослабленное дыхание. Cor-тоны ослаблены, тахикардия, ритм правильный. Пульс 180 уд/мин. слабого наполнения. АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.

Вопрос: о каком патологическом состоянии следует думать?

Правильный ответ: инфаркт миокарда, осложненный пароксизмальной тахикардией.

Ответьте на следующие тесты:

1. При расспросе больного с жалобами на боли в области сердца необходимо выяснить:

а) связь с физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением;

б) характер боли;

в) локализацию, иррадиацию боли;

г) продолжительность.

2. Какой ЭКГ признак не характерен для инфаркта миокарда в острой стадии?

а) снижение вольтажа зубца R;

б) широкий и глубокий зубец Q;

в) приподнятый дугообразный сегмент ST;

г) равнобедренный отрицательный зубец Т;

д) единичные желудочковые экстрасистолы.

3. Какие изменения нормальных функций организма имеют наибольшее патогенетическое значение в развитии кардиогенного шока?

а) снижение сократительной функции миокарда;

б) уменьшение сердечного выброса;

в) расстройство микроциркуляции;

г) нарушение водно-электролитного баланса;

д) повышение общего периферического сопротивления (ОППС).

4. Наиболее характерный ЭКГ-признак крупноочагового инфаркта миокарда:

а) горизонтальная депрессия ST;

б) депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т;

в) подъем ST;

г) патологический глубокий зубец Q;

д) зубец QS.

5. Изменения крови, характерные для острой стадии инфаркта миокарда:

а) увеличение активности аспарагиновой трансамилазы (АСТ);

б) увеличение активности щелочной фосфатазы;

в) появление С-реактивного белка;

г) повышение СОЭ.

6. У больного с инфарктом миокарда в острой стадии возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз лица, в легких большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Пульс 100 уд./мин., AD 120/90. Какое осложнение инфаркта миокарда наиболее вероятно?

а) кардиогенный шок;

б) отек легкого;

в) разрыв межжелудочковой перегородки;

г) ничего из перечисленного.

7. Для кардиогенного шока характерны все признаки, кроме:

а) снижения AD менее 80/50;

б) тахикардия;

в) акроцианоз, бледность, холодный пот;

г) олиго-анурия;

д) отеки на ногах.

8. Что такое синдром Дресслера, развивающийся при инфаркте миокарда?

а) разрыв межжелудочковой перегородки;

б) отрыв сосочковой мышцы сердца;

в) блокада сердца;

г) аутоаллергическая реакция.

9. У больного с острым инфарктом миокарда (1 сутки) развился приступ пароксизмальной тахикардии (180 уд./мин.), АД 100/60.

Какова неотложная терапия?

а) введение кордиамина;

б) введение адреналина;

в) введение обзидана;

г) введение хлористого калия;

д) электроимпульсная терапия.

Тема: «Клиническая симптоматология гипертонической болезни. Понятие о симптоматических гипертониях»

Задания для самостоятельной работы

по изучаемой теме:

Примеры ситуационных задач

Задача № 1.

Больной 50 лет, жалуется на утренние головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышку при физической нагрузке.

Объективно: повышенного питания, кожные покровы и слизистые бледно-розовой окраски. Костно-мышечная система без особенностей. В легких – нормальное везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево на 2 см, I тон ясный, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. Пульс ритмичный, напряженный, 78 уд./мин. АД 185/120 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови и мочи без особенностей. Рентгенологически определяется гипертрофия левого желудочка. Глазное дно – спазм артерий сетчатки, вены расширены.

О каком патологическом синдроме можно думать?

1. Гипертоническая болезнь.

2. Симптоматическая гипертония.

3. Ревматическое поражение сердца.

4. ИБС, кардиосклероз.

Правильный ответ – 1.

Решите задачу.

Задача № 2.

Больной С. 35 лет, жалуется на головную боль, головокружение, периодические ознобы с повышением температуры, полиурию, поллакиурию.

Объективно: кожные покровы несколько бледны. В легких везикулярное дыхание.

Сердце: границы расширены влево на 1,5 см. I тон ясный, акцент II тона на аорте. Пульс 70 уд./мин., полный. АД 180/130 мм рт.ст.

Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: лейкоциты 9х10⁹/л, п/я 8%, РОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: уд.вес 1018, белок 0,066%, эритроциты единичные, лейкоциты – 20-30.

О каком патологическом синдроме можно думать?

1. Гипертоническая болезнь.

2. Симптоматическая гипертония:

а) эндокринная;

б) почечная;

в) гемодинамическая.

3. Составьте 3 теста по аналогии:

Какие свойства пульса характерны для ГБ?

а) скачущий, высокий – pulsus celler et altus;

б) малый, мягкий – pulsus filiformis;

в) напряженный, твердый – pulsus durus;

г) медленный, вялый, малого наполнения – pulsus tarduset parvus.

Правильный ответ – в.

Тесты:

1.Факторы риска артериальной гипертензии

1 – Недостаточное употребление фруктов и овощей

2 – Постоянное, длительное нервное перенапряжение

3 – Наследственность

4 – Курение

5 – Недостаточное употребление поваренной соли

2. Симптоматическая артериальная гипертензия бывает при заболеваниях:

1 – Почек

2 – Атеросклерозе аорты

3 – Эндокринной системы

4 – Печени и желчного пузыря

5 – Недостаточности митрального клапана

3. Какие особенности чаще могут выявляться при общем осмотре больного артериальной гипертензией

1 – Астеническая конституция

2 – Гиперстеническая конституция

3 – Ожирение

4 – Гиперемия лица

5 – Дефицит массы тела

4. Назовите свойства пульса характерные для артериальной гипертензии

1 – Мягкий

2 – Скорый

3 – Высокий

4 – Медленный

5 – Твердый

5. Какое артериальное давление наиболее часто повышается при артериальной гипертензии

1 – Только систолическое давление

2 – Только диастолическое давление

3 – Систолическое и диастолическое давление

4 – Систолическое давление, а диастолическое давление снижается

5 – Пульсовое

6. Перечислите наиболее характерные изменения на глазном дне при артериальной гипертензии

1 – Симптомы Салюс I, Салюс II, Салюс III

2 – Симптом «медной проволоки»

3 – Симптом «серебряной проволоки»

4 – Симптом «платиновой проволоки»

5 – Симптом Кернига 1, Кернига 2

7. Назовите границы колебаний нормального артериального давления у людей в возрасте старше 25 лет, нормы ВОЗ

1 – Систолическое 105-130 мм рт ст

2 – Систолическое 100-145 мм рт ст

3 – Систолическое 100-120 мм рт ст

4 – Диастолическое 60-85 мм рт ст

5 – Диастолическое 60-94 мм рт ст

8. Какие колебания артериального давления относятся к повышенному нормальному, по нормативам ВОЗ

1 – Систолическое 141-159 мм рт ст

2 – Систолическое 131-139 мм рт ст

3 – Систолическое 141-169 мм рт ст

4 – Диастолическое 85-90 мм рт ст

5 – Диастолическое 91-94 мм рт ст

9. Какие изменения тонов сердца чаще наблюдаются при артериальной гипертензии

1 – 1й тон усилен на аорте

2 – 1й тон ослаблен на верхушке

3 – 2й тон усилен на аорте

4 – 2й тон усилен на легочной артерии

5 – 2й тон ослаблен в обеих точках на основании сердца

10.Усиление 2-го тона на аорте выслушивается при

1 – Стенозе устья аорты

2 – Недостаточности клапана аорты

3 – Артериальной гипертензии

4 – Атеросклерозе аорты

5 – Артериальной гипотензии

Тема: «Клиническая симптоматология недостаточности кровообращения (острая, хроническая). Левожелудочковая недостаточность. Понятие о «легочном сердце».

Задания для самостоятельной работы

по изучаемой теме:

1. Завершите таблицу по патогенезу сердечной одышки: