Методика клінічного обстеження та оцінки жовтяниці

Колір шкіри:

Огляд на наявність жовтяничного забарвлення шкіри слід проводити, коли дитина повністю роздягнена, за умови достатнього (оптимально денного) освітлення. Для цього здійснюється легке натискання на шкіру дитини до рівня підшкірної основи.

Поширеність жовтяничного забарвлення шкіри:

Для оцінки етапності появи жовтяниці та кореляції з рівнем білірубіну в сироватці крові доцільно використовувати модифіковану шкалу Крамера (рис. 1). Цей малюнок показує, що жовтяниця спочатку з’являється на обличчі, з подальшим поширенням у напрямку до кінцівок дитини, відображаючи ступінь зростання рівня білірубіну у сироватці крові. Поруч з малюнком наведені орієнтовні показники рівня білірубіну.

Етапність появи жовтяничного забарвлення шкіри у новонароджених в залежості від рівня білірубіну.

Альтернативою використанню візуальної оцінки за шкалою Крамера може бути визначення рівня білірубіну шкіри методом транскутанної білірубінометрії (ТКБ)

При виявленні забарвлення шкіри дитини в зонах 3-5 рекомендується обов’язкове визначення загального білірубіну сироватки крові (ЗБС) або ТКБ.

Час появи жовтяниці та її важкість:

Жовтяниця, яка з’явилася в перші 24 години життя дитини, завжди є ознакою патології, тому цим новонародженим слід негайно розпочати фототерапію та одночасно визначити рівень білірубіну сироватки крові.

Також серйозними ознаками небезпеки є поширення жовтяничного забарвлення на зону 4 на другу добу життя дитини та на зону 5 після 48 годин

Критерії „небезпечної” жовтяниці

При появі симптомів „небезпечної” жовтяниці необхідно негайно розпочати проведення фототерапії, не дочікуючись отримання результату загального білірубіну сироватки крові.

Клінічний стан новонародженого

При появі жовтяниці слід оцінювати клінічний стан дитини:

1. Ступінь адекватності дитини, активність рефлексів

2. Адекватність грудного вигодовування, яке повинне відбуватися не рідше 8 разів на добу

3. Стан тургору шкіри та вологість слизових оболонок

4. Розміри печінки та селезінки

5. Частоту сечовипускань та характер сечі

У новонароджених із жовтяницею вкрай важливо слідкувати за появою симптомів, що свідчать про гостре ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):

· Поява загальмованості, сонливості, в’ялості та пригнічення смоктального рефлексу на ранніх стадіях ураження центральної нервової системи;

· Підвищена дратівливість, м’язова гіпертонія, крик високої тональності, можливе підвищення температури в більш пізньому періоді;

· На незворотних стадіях у дитини відмічається опістотонус, судоми, апное, монотонний пронизливий крик, глибокий ступор або кома.

Фактори ризику, що впливаються на рівень білірубіну та важкість жовтяниці:

При оцінці новонародженого з жовтяницею необхідно брати до уваги різні фактори, які можуть вплинути на підвищення рівня білірубіна в сироватці крові:

· Недоношеність

· Крововиливи (кефалогематома, геморагії шкіри)

· Недостатнє харчування, часте блювання

· Різке зниження маси тіла дитини

· Наявність генералізованої інфекції

· Несумісність крові матері та дитини за групою та резус фактором

· Спадкова гемолітична анемія або гемолітична хвороба

Важливо також оцінювати фактори ризику розвитку гострого ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):

· Неонатальна асфіксія

· Ацидоз

· Недоношеність

· Гострий гемоліз

· Неадекватна терапія неонатальної жовтяниці або її відсутність

· Гіпоальбумінемія

Основні принципи ведення новонароджених з жовтяницею (Дивись додаток Протокол №152):

· Дослідження на допологовому етапі та в ранньому післяпологовому періоді

· На антенатальному етапі усім вагітним жінкам слід визначити групу та резус-належність крові.

· Негайно після народження дитини від матері з Rh-негативною приналежністю слід взяти кров з пуповини новонародженого для визначення групи крові та її резус-належності. Якщо у дитини визначається резус-позитивна приналежність крові, слід додатково провести пряму пробу Кумбса та визначити рівень білірубіну з набраної пуповинної крові.

· При народженні дитини від жінки з невідомою групою та резус-приналежністю крові в дитини слід взяти кров з пуповини для визначення її групи та резус-приналежності, прямої проби Кумбса та рівня білірубіну.

· При народженні дитини від жінки з групою крові 0 (I) та резус-негативною приналежністю слід взяти кров з пуповини новонародженого для визначення групи крові. Якщо у дитини визначається будь-яка група крові, окрім 0 (I), слід додатково визначити її резус-приналежність та рівень білірубіну.

Догляд за новонародженим з неонатальною жовтяницею:

Принципи догляду за новонародженим з неонатальною жовтяницею повністю відповідають положенням, викладеним в Протоколі медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною. При цьому особливу увагу слід приділяти дотриманню теплового захисту дитини.

Рекомендується оглядати новонародженого як мінімум кожні 8-12 годин під час знаходження в медичній установі для раннього виявлення жовтяниці.

Забезпечення частоти годування грудьми принаймні 8 -12 разів на добу без нічної перерви дозволяє знизити ризик розвитку дефіциту калорій та / або дегідратації дитини і, таким чином, посилення гіпербілірубінемії . Водночас, оральне призначення новонародженим з жовтяницею води або глюкози не запобігає розвитку гіпербілірубінемії та не зменшує рівня білірубіну сироватки.

При неможливості забезпечення адекватного грудного вигодовування доцільно догодовувати дитину зцідженим грудним молоком.

У разі, якщо кількість отриманого грудного молока не може забезпечити необхідний добовий об’єм рідини (Таблиця 2), можливе внутрішньовенне призначення рідини.

Загальна добова потреба в рідині доношених новонароджених (вигодовування та / або внутрішньовенне введення)

Використання медикаментозної терапії:

На сьогодні немає науково-доказової бази для рутинного застосування медикаментозних препаратів в лікуванні неонатальної жовтяниці.

Основні принципи обстеження та лікування новонародженого з жовтяницею: