Мочеточник
Почка
Почка (ren, nephros) это орган бобовидной формы, весом 120-200 г, располагается в поясничной области забрюшинно (ретроперитонеально). Имеет верхний и нижний полюса (extremitas superior et inferior), заднюю и переднюю поверхности (facies anterior et posterior), медиальный и латеральный края (margo lateralis et medialis) и окружена собственной фиброзной оболочкой, которая легко отделяется от вещества почки. С медиального края располагаются ворота почек (hilus renalis), через которые входят и выходят следующие образования: вена, артерия, мочеточник (ВАМ), нервы и лимфатические сосуды. В почке различают мозговое вещество (medulla renis) в виде перевернутой пирамиды и корковое вещество (cortex renis), которое располагается по периферии и вдается между пирамидами в виде столбов (columnae renales). От основания пирамид в корковое вещество отходят полоски мозгового вещества (pars radiata), а промежутки коркового вещества между ними – pars convoluta.
Скелетотопия: верхний полюс левой почки располагается на середине 11-го грудного позвонка, нижний – верхний край 3-го поясничного позвонка, 12-е ребро пересекает левую почку почти по середине. Правая почка лежит немного ниже (вследствие давления печени). У женщин в 11% случаев нижний полюс почек находится на уровне гребня подвздошных костей. Голотопия: правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis, abdominalis lateralis dexstra, левая – в regiones epigastrica, abdominalis lateralis sinistra. Синтопия: правая почка соприкасается с надпочечником, печенью, flexura coli dexstra, диафрагмой, pars destendens duodeni, левая – с надпочечником, желудком, диафрагмой, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки и flexura coli sinistra, селезенкой.
Фиксирующий аппарат почек.
1. Жировая капсула (capsula adiposa).
2. Почечная фасция (fascia renalis) располагается кнаружи от жировой капсулы, соединяется волокнами с капсулой почки и состоит из двух листков переднего и заднего. Оба листка по верхнему полюсу и латеральному краю срастаются между собой. По медиальному краю передний листок идет впереди аорты, нижней полой вены и почечных сосудов и переходит на противоположную сторону, задний листок же прикрепляется к надкостнице тел позвонков, а по нижнему полюсу оба листка вообще не сливаются.
3. Почечные сосуды (артерия, вена, мочеточник).
4. Мышечное ложе (m.psoas major, m. quadratus lumborum).
5. Внутрибрюшное давление.
При слабости фиксирующего аппарата почка может опускаться (нефроптоз), что приводит к нарушению кровоснабжения почки, а также к перегибу мочеточника и как следствие, затрудненному оттоку мочи и застою ее в почке (гидронефроз).
Кровоснабжение почки.
От брюшной аорты отходит почечная артерия (за сутки через нее проходит до 1500 литров крови), которая в воротах делится на верхнюю, нижнюю полярные и центральную артерии (aa. polares superiores, inferiores et centrales). Затем эти сосуды разделяются на междолевые (aa. interlobales), проходящие между пирамидами и продолжающиеся в дугообразные артерии (aa. arcuatae), от них же отходят в корковое вещество междольковые артерии (aa. interlobulares). Условно долей почки называется участок паренхимы, ограниченный междолевыми и дугообразной артериями, т.е. пирамида с прилегающей к ней частью коркового вещества. Участок паренхимы почки, окруженный междольковыми артериями, называется долька почки и соответствует pars radiata et convoluta. От междольковых артерий отходит приносящая артериола (а. afferens), который распадается на клубочек извитых капилляров (glomerulus). Выносящая из клубочка артериола (а. efferens) вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Таким образом, в почках образуется «чудесная сеть» – капиллярная сеть, расположенная между двумя одноименными (артериальными) сосудами.
Рис. 1 – брюшная аорта (aorta abdominalis); 2 – почечная артерия (a. renalis); 3 – полярные артерии (aa. polares); 4 – клубочек (glomerulus); 5 – междолевые артерии (aa. interlobares); 6 – междольковые артерии (aa. interlobulares); 7 – дугообразные артерии (aa. arcuatae).
Клубочек охвачен двустенной капсулой (Шумлянского-Боумена), от которой отходит извитой каналец I-го порядка (проксимальный), петля Генле, извитой каналец II-го порядка (дистальный), вставочный отдел, впадающий в собирательную трубочку, которая продолжается в сосочковый проток. Клубочек, окруженный капсулой (почечное тельце Мальпиги-Шумлянского), извитой каналец I и II-го порядка, петля Генле и вставочный отдел образуют структурно функциональную единицу почки – нефрон.
Рис. 1 – капсула клубочка (capsula glomeruli); 2 – междольковая артерия (a. interlobularis); 3 – приносящая клубочковая артериола (arteriola glomerularis afferens); 4 – выносящая клубочковая артериола (arteriola glomerularis efferens); 5 – вставочный отдел (pars conjungens); 6 – собирательная трубочка (не входит в нефрон) (tubulus renalis collagens); 7 – петля нефрона (Генле) (ansol nephroni); 8 – дистальная часть канальца (pars distalis tubuli nephroni); 9 – проксимальная часть канальца (pars proximalis tubuli nephroni).
Механизм образования и выведения мочи.
Вследствие разности давления (приносящий сосуд больше диаметром, чем выносящий), в просвет капсулы фильтрируется первичная моча (до 100 литров), которая по составу напоминает плазму крови. Затем в канальцах нефрона происходит реабсорбция (обратное всасывание), в результате которого из первичной мочи возвращаются в кровь большая часть воды, сахара, аминокислоты, некоторые соли и образуется вторичная моча объемом 1,5-2,0 литров. Она поступает в собирательную трубочку, а затем в сосочковый проток (ductus papillaris), открывающийся в области area cribrosa на вершине сосочка, который охватывается малой чашечкой в виде двустенного бокала. Именно в этом месте образуется форникальный аппарат,функция которого состоит в выведении мочи из паренхимы почек и препятствии ее обратному току (рефлюксу). Форникальный аппарат состоит из неисчерченных мышечных волокон (m. sphincter fornicis), соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон, а также вспомогательных мышц (m. levator fornicis, m. longitudinalis calycis, m. sphiralis calycis). Моча из малых чашечек (calyces renales minores), количеством 8-9, впадает в 2-3 большие чашечки (calyces renales majores), которые сливаются и образуют почечную лоханку (pelvis renalis).
Полости, которые располагаются в почечном синусе для приема и накопления мочи, составляют чашечно-лоханочный комплекс – начало экстраренальных мочевых путей. Различают несколько форм чашечно-лоханочного комплекса: 1) эмбриональная (ампулярная) – малые почечные чашечки сразу открываются в почечную лоханку, большие почечные чашечки отсутствуют; 2) фетальная – хорошо выражены малые и большие почечные чашечки, но лоханка не сформирована; 3) зрелая – хорошо выражены все компоненты чашечно–лоханочного комплекса.
Суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почек переходит в мочеточник (ureter) длиной около 30 см, который идет забрюшинно в малый таз между листками почечной фасции и прободает стенку дна мочевого пузыря в косом направлении. В нижних отделах передняя стенка мочеточников сращена с брюшиной. Стенка мочеточника, так же как и стенка лоханки, состоит из трех оболочек: внутренняя – tunica mucosa – слизистая оболочка, которая имеет продольные складки; средняя – tunica muscularis – мышечная оболочка, которая в верхней и средней третях состоит из двух слоев – продольного и циркулярного, а в нижней трети – из трех слоев: внутреннего и наружного – продольных и среднего – циркулярного. Та часть мышечного слоя, которая располагается в стенке мочевого пузыря, переходит в мышцу последнего (m.detrusor urinae – мышца, изгоняющая мочу). При этом, косое направление мочеточника в стенке мочевого пузыря и сокращение m. detrusor urinae препятствуют обратному попаданию (рефлюкс) мочи в мочеточник;наружная оболочка – tunica adventitia – адвентициальная оболочка. В мочеточнике различают части: брюшная часть (pars abdominalis) до места перегиба его через linea terminalis в полость малого таза; тазовая часть (pars pelvina) в этом последнем и внутристеночная часть (pars intramuralis) непосредственно в стенке мочевого пузыря. По ходу мочеточника имеются сужения и изгибы, знание которых необходимо в урологической практике. Сужения: 1-е – переход лоханки в мочеточник, 2-е – переход брюшной части мочеточника в тазовую часть, 3-е – в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Изгибы: 1) flexura renalis ureteris – почечный изгиб мочеточника расположен у места перехода мочеточника из лоханки; 2) flexura marginalis ureteris – краевой изгиб мочеточника расположен там, где мочеточник пересекает пограничную линию таза; 3) flexura vesicalis ureteris – мочепузырный изгиб мочеточника.