Стероид-резистентный нефротический синдром

Стероид-резистентность НС устанавливается при отсутствии ремиссии протеинурии по окончании 6-недельного (максимум 8 недель) индукционного курса ПЗ после трех инфузий метилпреднизолона (ПС МП). Стероид-резистентный НС (СРНС) является прямым показанием к биопсии почки у детей (напомним, что у взрослых биопсия почки проводится в самом начале заболевания). Морфологическими вариантами могут быть фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) (чаще у детей), мембранозная нефропатия (МН) (чаще у взрослых). Наряду с этим, причиной НС может оказаться мембранопролиферативный ГН (МПГН) и диффузный мезангиопролиферативный ГН.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

В последние несколько десятилетий отмечается рост частоты ФСГС во всем мире. Выделяют идиопатический, вторичный и генетический варианты ФСГС.

Морфологическая картина. Характерно наличие склероза (гиалиноза) в некоторых капиллярных петлях в части клубочков. Наличие даже одного клубочка с сегментарным склерозом дает основание диагностировать ФСГС. В начале изменения почвляются в юкстамедуллярных клубочках, затем этот процесс распространяется по всему корковому слою. Пораженная долька клубочка часто срастается с капсулой Боумена (синехия). При ЭМ вывляется фокальное слияние ножек подоцитов в клубочках без склероза, а в склерозированных зонах подоциты на ГБМ могут отсутствовать (отрыв подоцитов от ГБМ и слущивание их в просвет канальцев). ГБМ, будучи «липкой», приклеивается к соседним капиллярным петлям или капсуле Боумена, чем и объясняется образование синехий и солидификация капиллярных петель. При ИГХ имеет место отложение IgM и С3 в склерозированных участках.

Изменения в тубулоинтерстициальном пространстве соответствуют выраженности поражения клубочков. При длительном течении ФСГС или при тяжелых его вариантах выявляются атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, лимфогистиоцитарные инфильтраты, пенистые клетки в канальцах и в интерстиции, резорбция протеиновых (гиалиновых) капель в канальцевом эпителии, гиалиноз артериол. Различаются несколько вариантов ФСГС:

1) неуточненная форма (когда ФСГС трудно отнести к одному из нижеперечисленных вариантов);

2) клеточный вариант: в пораженных дольках наблюдается многоклеточность, связанная с пролиферацией эндотелиальных клеток, моноцитов и наличием нейтрофильных лейкоцитов. Кроме того, могут присутствовать гиалин и/или фибрин. Вся картина более характерна для фокально-сегментарного пролиферативного ГН;

3) коллабирующий вариант: коллапс петель клубочка, обусловленный неконтролируемой пролиферацией подоцитов;

4) верхушечный вариант: самый благоприятный по течению, сегментарный склероз расположен у тубулярного полюса клубочка. Отдельные петли клубочка пролабируют в каналец;

5) перихилярный вариант: склеро-/ гиалиноз в области впадения приводящей артериолы в клубочек с частичным гиалинозом самой артериолы. Характерен для вторичного ФСГС на фоне артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета;

6) Clq-нефропатия: диффузные и глобальные депозиты C1q в мезангии с ФСГС.

Рис. 7. Фокально-сегментарный гломерулосклероз свой рисунок

A. Два клубочка, один из которых относительно неизмененный, другой - с выраженным склерозом: увеличение мезангиального матрикса, полное спадение капиллярной петли, образование синехии к капсуле Боумэна. В окружающей ткани ранняя стадия фиброза и атрофии канальцев (окраска PAS).

Б. Два клубочка с сегментарными депозитами IgM (черные) в мезангии.

B. Клубочек с сегментарным склерозом («верхушечное» повреждение). Одна капиллярная петля выступает в просвет канальц. Капиллярная петля заполнена протеиновым тромбом (красный) и соединена с базальной мембраной проксимального канальца (окраска Трихром).

Г. Классический сегментарный гиалиноз, видимый при ЭМ: заметны крупные протеиновые тромбы, закрывающие просвет капиллярной петли.