Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит

ФОРМЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

Острый ГН проявляется острым нефритическим синдромом с типичными симптомами в виде активного мочевого осадка (гематурия, лейкоцитурия) и протеинурии, часто с отеками, артериальной гипертензией и нарушением функций почек (олигурия и гиперазотемия). Хотя поражение почек может ассоциироваться с различными инфекциями (бактериальный эндокардит, стафилококк, вирусы и др.), прототипом заболевания является острый постстрептококковый ГН (ОПСГН). ОПСГН отличается от других острых ГН типичными морфологическими и серологическими признаками.

Этиология и эпидемиология. Заболевание обычно носит спорадический характер, однако нередки вспышки, обусловленные резким снижением уровня жизни, например в некоторых странах бывшего СССР в начале 1990-х гг. (А.Саркисян, 2010 г.) ОПСГН обычно начинается через 1-3 недели после респираторной либо кожной инфекции, вызванной «нефритогенными» штаммами β-гемолитического стрептококка группы А. ОПСГН чаще встречается у детей школьного возраста и у молодых;лица мужского пола чаще, чем женского. Редко встречается у детей младше 2 лет и у взрослых старше 40 лет. Заболевание почти исчезло в развитых странах, но довольно часто встречается в некоторых странах Латинской Америки, Азии. В последние годы появляются данные о возрастающей роли стафилококка (сссылка из Гонконга).

Патогенез. ОПСГН является иммунно-опосредованным заболеванием, о чем свидетельствует активация комплементарного каскада альтернативным путем, а также наличие иммунных комплексов на территории клубочков. В то же время точные механизмы поражения почек остаются недостаточно изученными. Обсуждается возможность: 1) образования иммунных комплексов на территории клубочков (in situ) между ранее имплантированными в клубочках стрептоковыми антигенами и циркулирующими антителами; 2) захват циркулирующих иммунных комплексов клубочками; 3) перекрестная реакция между стрептококковыми и гломерулярными антигенами; 4) прямая активации комплемента стрептококковыми антигенами в клубочках. Очевидно, что наряду с инфекцией в развитии заболевания существенную роль играют особенности иммунного ответа.

Морфология. Классическим типом ОПИГН является эндокапиллярный пролиферативный (экссудативный) ГН. При этом наблюдается гиперклеточность клубочков, связанная со стазом нейтрофилов в просветах капилляров клубочка и повреждение с пролиферацией эндотелиальных клеток, мезангиальная пролиферация. Гиперклеточный увеличенный клубочек заполняет все пространство Боумена

Экстракапиллярная пролиферация встречается нечасто и редко задействует более 50% клубочков. Окраска трихромом выявляет депозиты различного размера над наружной поверхностью ГБМ («горбы») с мелкими субэндотелиальными и мезангиальными депозитами. При ЭМ наиболее примечательны «горбы» (субэпителиальные электронно-плотные депозиты). Они расположены кнаружи от ГБМ и не сопровождаются образованием шипиков. При ИГХ выявляются диффузные и глобальные отложения комплемента СЗ и С5Ь-9 («горбы»), часто в сопровождении отложений IgG, IgM или IgA. Со временем (от недель до месяцев) воспалительные клетки в капиллярных петлях уменьшаются с полной нормализацией клубочка. Вторая стадия характеризуется уменьшением числа воспалительных клеток в капиллярных петлях, сопровождаемым пролиферацией мезангиальных клеток. В третьей стадии число клеток в мезангии уменьшается. Благоприятные случаи завершаются полной нормализацией структуры клубочка.

Рис. 3 Эндокапиллярный гломерулонефрит

Девочка, 13 лет. Инфекция верхних дыхательных путей 2 недели назад с

последующими периодами рвоты и возрастающей болью в животе. Анурия ко времени госпитализации. Креатинин в сыворотке 550 мкмоль/л, очень низкий уровень СЗ, ACЛO повышен. При выписке через 10 дней: сывороточный креатинин 130 ммоль/л, микрогематурия, отсутствие протеинурии.

А. Клубочек с массивной многоклеточностью и расширенной сетью: капиллярные петли полностью забиты моноцитами, гранулоцитами и лимфоцитами (окраска PAS).

Б. Окраска трихромом выявляет многочисленные неравномерно распределенные протеиновые депозиты (красные), так называемые «горбы» кнаружи от ГБМ. В капиллярных петлях содержится много гранулоцитов и несколько моноцитов.

В. ИФ - много субэпителиальных депозитов СЗ кнаружи от ГБМ («горбы» в виде гирлянды)»

Г. Субэпителиальный «горб», закрытый подоцитом

Клиническая картина. ОПСГН характеризуется внезапным появлением изменения цвета мочи по типу «мясных помоев», нередко в сочетании с отеками и гипертензией через 1—3 недели после стрептококковой инфекции. Хотя клиническим эквивалентом заболевания считается острый НиС, у большинства пациентов заболевание ограничивается мочевым синдромом. Макрогематурия отмечается в 40% диагностированных случаев и продолжается до 2-х недель. Гематурия сопровождается умеренной протеинурией менее 2 г/сут. Микрогематурия может сохраняться в течение нескольких месяцев, но к концу года от начала заболевания исчезает. Нефротический синдром отмечается крайне редко и требует дополнительного гистологического подтверждения диагноза ОПСГН. У многих пациентов имеется транзиторное снижение почечной функции в той или иной степени с развитием олигурии.

Отеки, обычно умеренные, и гипертензия являются результатом задержки жидкости и соли. В отдельных случаях развивается застойная сердечная недостаточность со значительной перегрузкой легочной циркуляции, проявляющейся кашлем, респираторным дистресс-синдромом, крепитацией в легких, сердечным ритмом галопа. Гипертензия отмечается у большинства пациентов, является объемзависимой, может сопровождаться головными болями, тошнотой, рвотой. Иногда могут развиться судороги – гипертензионная энцефалопатия. Редко развивается анурия – тяжелые стадии ОПП, требующие заместительной почечной терапии. Указанные осложнения могут представлять опасность для жизни.

Диагностика заболевания основана на анамнестических (перенесенные инфекции верхних дыхательный путей, кожи), бактериологических и серологических данных в пользу перенесенной стрептококковой инфекции (повышение антистрептолизина-О, уровня антител к гиалуронидазе и др.), выявлении отеков, гипертензии, олигурии и лабораторных изменений (умерен ная протеинурия, макро- и микрогематурия и снижение СКФ, снижение С3, СН50), характере течения заболевания (циклическое).

Учитывая цикличность течения ОПСГН, необходимость в гистологическом подтверждении диагноза возникает очень редко, в основном при наличии нехарактерных симптомов: анурии, нефротическом синдроме, длительной (более 3-6 мес.) протеинурии и др. Следует проводить дифференциальную диагностику с люпус-нефритом, IgA-нефропатией, острого интерстициального нефрита (см. в следующих главах).

Лечение. Постельный режим назначается исключительно в случае тяжелых клинических появлений (отек легкого, мозга, артериальная гипертензия и др.) Терапия острого нефритического синдрома включает в себя ограничение жидкости и соли, назначение петлевых диуретиков и гипотензивных средств (ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов и др.) Пациенты с отеком легкого и гипертензионной энцефалопатией нуждаются в агрессивной диуретической и антигипертензивной терапии. Необходимость в ЗПТ возникает редко (4 из 500 пациентов). При значительном снижении СКФ временно ограничивается прием белка. Учитывая предшествующую инфекцию, на момент диагностики ГН рутинно назначается антибиотик пенициллинового ряда или макролиды. Профилактическую антибактериальную терапию рекомендуется проводить всем членам семьи, которые находились в непосредственном контакте с пациентом, особенно в условиях вспышки заболевания.

В случае быстропрогрессирующего течения ОПСГН и при наличии многочисленных полулуний в биоптате почки необходимо назначить пульс-терапию метилпреднизолоном, иногда в сочетании с цитотоксическими препаратами.

По мере ликвидации отеков, гипертензии ребенок может посещать школу. Остаточная микрогематурия не является противопоказанием для спортивной активности.

Течение, прогноз и диспансеризация. В дебюте ОПСГН смертность в результате отека легкого и мозга отмечается у менее чем 1% больных. У преобладающего большинства пациентов развивается полная ремиссия. Острый нефритический синдром потому и называется острым, что заканчивается выздоровлением. Поэтому острым нефритический синдром можно назвать, когда наблюдается положительная динамика с купированием основных прогностически неблагоприятных факторов – протеинурии, почечной недостаточности и артериальной гипертензии – в течение нескольких недель. При их персистировании по отдельности или всех вместе в течение трех месяцев диагностируется хронический нефритический синдром. Это означает, что морфологическая основа его в корне отличается от таковой при остром. Здесь очень низка вероятность того, что заболевание когда-либо отступит от пациента. Здесь отношение к пациенту совсем другое. Следует особенно помнить, что неблагоприятное значение имеет сохранение даже небольшой протеинурии. Транзиторная микрогематурия может наблюдаться в течение 1-1.5 лет и исчезнуть. При динамическом наблюдении за остаточными симптомами лечения не требуется. Весьма редко заболевание принимает прогрессирующий характер. Неблагоприятными факторами в дебюте являются нефротический синдром, длительное нарушение функции почек, отдельные гистологические изменения, такие как многочисленные полулуния, адгезии, склероз. Нередко ОПСГН клинически невозможно отличить от дебюта МПГН. Нормализация С3 компонента комплемента через 3-6 месяцев от начала заболевания является веским аргументом в пользу ОПСГН. Имеются единичные описания повторных эпизодов заболевания. В связи с тем, что в болшинстве случаев биопсия почки не проводится, наблюдение за детьми, перенесшими острый ГН, проводится в течение 5 лет, а при передаче их в подростковый кабинет должно быть указание на перенесенное заболевание почек и необходимость периодического контроля АД, СКФ (по уровню креатинина) и уровня протеинурии.