Биопсия почки
Биопсия почки и морфологические исследования
Постановка диагноза многих гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезней невозможна без чрескожной пункционной биопсии почки. Показаниями к биопсии являются: стероидрезистентный нефротический синдром (НС), острый нефритический синдром с почечной недостаточностью, подозрение на быстропрогрессирующий гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит (исключение – постстрептококковый ГН), системные заболевания с вовлечением почек (СКВ, васкулиты и др. Биопсия является «золотым стандартом» диагностики причин дисфункции почечного трансплантата. Открытая биопсия проводится в исключительных случаях, например, при подозрении на опухоль. Биопсия не показана при часто рецидивирующем стероидчувствительном НС, за исключением подозрения на нефротоксичность, обусловленную циклоспорином А. При изолированной микрогематурии без протеинурии биопсия не показана, за исключением случаев ее семейного характера. Противопоказания для биопсии – единственная почка (относительное), эктопия почки, некурабельное нарушение свертывающей системы крови или неконтролируемая артериальная гипертензия (табл. 1). При уремии повышается риск кровотечения, для предотвращения которых назначают десмопрессин, контролируют АД. К исследованиям перед биопсией почки относятся: группа крови, коагулограмма, уровень гемоглобина и тромбоцитов в крови, скорость клубочковой фильтрации, антитела к ВИЧ и вирусу гепатита С, HBs-Ag, УЗИ почек.
Таблица 1.Показания и противопоказания к биопсии почек.
| Показания: • Протеинурия и гематурия неясной этиологии • Гипертензия неясного генеза • НС у взрослых • Стероидрезистентность при НС у детей • Неэффективность терапии при любом варианте ГН • Быстропрогрессирующий ГН • Подозрение на системное заболевание, периодическую болезнь • Васкулиты • Подозрение на амилоидоз • ОПН неясной этиологии • Ухудшение функции трансплантата | Противопоказания: • Единственная почка • Геморрагический диатез • Неконтролируемая гипертония • Опухоль почек • Паранефрит, гидронефроз, туберкулез почек, инфекция мочевыводящих путей • Нефрокальциноз • Поликистоз • Терминальная фаза хронической болезни почек (нативная почка) |
Примерный протокол биопсии почки, используемый в РК, приведен в приложении 1.
Для биопсии почек используются различные биопсийные пистолеты с одноразовыми иглами (Gallini, Италия; Magnum, США) и толщиной 14-18 gauge.
Биопсия почек проводится под контролем УЗИ опытным нефрологом либо хирургом в условиях стационара (рис.2)
Процедура относительно простая и занимает около 15-20 минут. Осложнения встречаются редко. Риск незначительного преходящего кровотечения составляет 5-10%. Чаще всего наблюдается гематома в околопочечную клетчатку (57-85%), которая рассасывается. Редкие осложнения – артерио-венозная фистула и/или профузное кровотечение (0,1-0,2%).
Приложение 1. Протокол биопсии почки (Медицинский Университет Ганновера, Детская Клиника).
В день поступления:
- Постановка периферического катетера и забор крови:тромбопластиновое время, ЧТВ, развернутая гемограмма, КЩС, креатинин, мочевина, Ca, P, общий белок, «С» реактивный белок, группа крови (при Вх нативной почки).
- Подписанное родителями ребенка согласие на проведение Вх
В день биопсии:
- Пациента не кормить за 6 часов до Вх (с 2:00 ночи)
- Премедикация: Мидазолам (Дормикум) 0,1 мг перорально
- Для Вх: Кетанест и Мидазолам в/в, контрольный лист препаратов крайней необходимости, дыхательный мешок и оксигенатор, мешок с песком (около 0.5-1.0 кг)
Биопсия:
- Проводится в отделении или палате интенсивной терапии
- Ребенок находится в положении на животе с роликом под эпигастрием (при Вх почечного трансплантата – на спине)
- Седация: Кетамин 0.5-1.0 мг/кг в/в, Мидазолам 0.05 мг/кг в/в
- Локализация нижнего полюса левой нативной почки или любого полюса трансплантированной почки с помощью УЗ-аппарата, маркировка места пункции
- Местная анестезия (в отмеченном месте) лидокаином с формированием туннеля для биопсийной иглы (под острым углом к капсуле почки) с помощью шприца.
- Введение биопсийной иглы в сформированный туннель (биопсийный пистолет Magnum, Gallini и др., игла диаметром 16-18 gauge длиной 20 см) под тем же острым углом для обеспечения максимального объема коркового слоя почки, содержащего клубочки, и во избежание попадания иглы в мозговой слой и лоханку (крупные сосуды и опасность кровотечения) (рис 19).
| 
| 
|
Рисунок 2. Этапы биопсии почки.
- Забор почечной ткани (автоматически, после небольшого прокола почечной капсулы) с немедленной оценкой адекватности биоптата с помощью обычного светового микроскопа. Длина столбика должна быть более 1 см, клубочки выглядят как округлые образования красного цвета, мозговой слой в виде параллельных красных полос). Обычно 1-2 столбиков бывает достаточно.
- Помещение биоптатов в 1 пробирку, содержащую 4% забуференный формалин (берется из той патологоанатомической лаборатории, куда направляется биопсия).
- Стерильная асептическая повязка, мешок с песком на место пункции, перевод в отделение нефрологии.
После биопсии:
- 6 часов строгий постельный режим с мешком с песка на месте пункции
- Последующие 18 часов постельный режим, давящую повязку снимают через 24 часа
- Исследование каждой порции мочи на макро- и микрогематурию (тест-полоской), при кровотечении: УЗИ в отделении
- Нативная почка: Контроль АД и ЧСС: первые 2 часа каждые 15 минут, последующие 4 часа каждые 30 минут, далее каждые 1-2 часа и ночью каждые 2-3 часа. Контроль ЧД и дача кислорода пока пациент полностью проснется. Через 6 часов после Вх ОАК, при падении более чем на 2 пункта известить дежурного врача.
- Почечный трансплантат: Контроль АД и ЧСС: каждые 15 минут 2-х кратно, последующие 4 часа каждые 30 минут, далее каждые 1-2 часа и ночью каждые 2-3 часа.
- Контроль ЧД и дача кислорода, пока пациент полностью проснется
В день выписки: УЗИ почки.
Морфологические исследования Репрезентативный для морфологического диагноза почечный биоптат должен содержать минимум 10 клубочков и артерию. Морфологическое исследование почечного биоптата включает три исследования: световую (СМ), иммуногистохимическую (ИГХ) или иммунофлюоресцентную и электронную (ЭМ) микроскопии. Для СМ и ИГХ почечная ткань, фиксированная в 4% забуференном формалине (минимум 2 часа), заключается в гомогенизированный парафин с последующим получением серийных срезов толщиной не более 2-3 μм на ротационном микротоме. Для ЭМ берется содержащий клубочки кусочек биоптата длиной около 1 мм, фиксированный в 2,5% глютаральдегиде. Сочетание всех трех методов исследования в сочетании с данными клинической картины и лабораторно-инструментального обследования позволяет установить максимально точный диагноз.Световая микроскопияСерийные срезы располагаются на 16 предметных стеклах, по 3 на каждом, для окраски методами: Гематоксилин-эозин, Шика (PAS), серебрение по Джонсу. Остальные неокрашенные стекла предназначены для дополнительных гисто- (Конго красный на амилоид) и иммуногистохимических исследований. Световая микроскопия играет главную роль в процессе постановки диагноза. Она позволяет оценить состояние клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов (Таблица 2).ИммуногистохимияИммуногистохимическое исследование проводится на парафиновых срезах, иммунофлюоресцентное – на замороженных. Определяются следующие показатели: IgG, IgM, IgA, C3, C1 q, C4d (при трансплантированной почке). Дополнительные показатели: каппа и лямбда легкие цепи (для выявления поражения почки при миеломной болезни и др.), SV40 (полиома-вирус в трансплантированной почке) и др. Электронная микроскопияПриготовление препаратов для ЭМ включает: заключение в эпоксидные смолы, получение полу- и ультратонких срезов, помещение их на медные сетки с контрастированием. Схема морфологии нормального клубочка приведена на рис. 2.
Рисунок 2.Схема клубочка в норме (Из учебника Nephrologie. Stuttgart 2007)
Основные морфологические изменения, которые учитываются нефропатологом при постановке диагноза, представлены в таблице 2.
Таблица 2. Основные морфологические изменения при заболеваниях почек
|
|
|