Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris mеdialis, больше, чем латеральный. 2 страница

Рисунок 330. Топография периферических нервов, их выход из спинного мозга и отношение к сплетениям и позвоночным ганглиям.

Нервные волокна, вышедшие из спинного мозга, образуют передние и задние корешки. Условной границей корешка с одной стороны является спинной мoзг, а с другой — место их слияния. Участок от места слияния корешков до межпозвоночного узла составляет корешковый нерв; от узла до выхода из межпозвоночного отверстия — канатик; участки, где канатики переплетаются, определяются как нервное сплетение, а участки от сплетений до периферических рецепторов — как периферические нервы.

Через спинномозговые нервы спинной мозг осуществляет контроль над туловищем, конечностями, внутренними органами грудной, брюшной полостей и таза. Согласно количеству туловищных сегментов и соответствующих сегментов спинного мозга у человека 31 пара спинномозговых нервов. Каждый из них начинается в области «своего» межпозвоночного отверстия, где его образуют соединяющиеся в один ствол передний (двигательный) и задний (чувствительный) корешки. Спинномозговые нервы очень короткие, так, после примерно 1,5 см хода они уже заканчиваются, разветвляясь, причем все одинаковым образом, на переднюю, заднюю и оболочечную ветви.

Каждая из 31-й правых и левых задних ветвей проходит между поперечными отростками пары, позвонков в область спины, где обеспечивает чувствительную иннервацию кажи и глубоких мышц (разгибателей туловища).

Передние ветви спинномозговых нервов ведут себя более сложным образом, поскольку на строение контролируемых ими передних участков туловища оказывают влияние развивающиеся конечности. Это нарушает внешние признаки упорядоченности (сегментар-ности) в организации соответствующих отделов периферической нервной системы.

Передние ветви грудных (12) спинномозговых нервов сохраняют эту упорядоченность, они идут каждый в своем межреберном промежутке (межреберные нервы) и иннервируют кожу и глубокие мышцы передней и переднебоковой стенок туловища (груди и живота).

Рисунок 331. Кожные нервы задней стороны туловища. I - задние ветви спинномозговых нервов; 2 - верхние нервы ягодиц; 3 - средние нервы ягодиц; 4 - нижние нервы ягодиц; 5 -задний кожный нерв бедра; 6 - латеральная кожная ветвь (от подвздошно-подчревного нерва поясничного сплетения); 7 - медиальная кожная ветвь; 8 - латеральная кожная ветвь; 9 - надключичные нервы.

Передние ветви шейных (8 нервов), грудных (12), поясничных (5), крестцовых (5) и копчикового (1-3) нервов образуют несколько сплетений, сложным образом соединяясь друг с другом. В местах соединений происходит обмен волокнами между нервными стволами в результате от такого сплетения пойдут в конечности нервы уже с иным набором волокон, нужным для определенных мышечных групп и кожных областей конечности.

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образовано передними ветвями 4 верхних шейных (CI- CIV) спинномозговых нервов (рис. 332). Эти ветви соединены тремя дугообразными петлями. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъязычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви).

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и головы, передней, средней и задней лестничным мышцам, передней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпоперечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двигательным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, ansa cervicalis. В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок, radix superior [anterior], содержащий волокна из шейного сплетения (CI), и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок, radix inferior [posterior] (CII- CIII). Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязыч-ной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).

Рисунок 332. Нервы шейного сплетения и кожные ветви черепныхнервов. Вид справа. 1 -поперечный нерв шеи; 2 - надключичные нервы; 3 - большой ушной нерв; 4 - малый затылочный нерв; 5 - большой затылочный нерв (задняя ветвь второго шейного нерва); 6 -ушно-височный нерв; 7 - скуло-лицевая ветвь; 8 - скуло-височная ветвь; 9 - надглазничный нерв; 10 - надблоковый нерв; 11 - подглазничный нерв; 12 - подбородочный нерв.

От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирующие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплетения отходят от сплетения, огибают задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы немного выше ее середины и появляются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви: большой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы.

1. Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, является самой большой кожной ветвью шейного сплетения. По наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

2. Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, выйдя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднимается вверх вдоль этой мышцы и иннервирует кожу нижнелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

3. Поперечный нерв шеи, n. transversus соlli, от места выхода у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет горизонтально вперед и делится на верхние и нижние ветви, rr. superiores et inferiores. Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи. Одна из верхних его ветвей соединяется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю.

4. Надключичные нервы, nn. supraclaviculares (3-5), выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, направляются вниз и кзади в жировой клетчатке латеральной области шеи. Они иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях. Соответственно их положению выделяют медиальные, промежуточные и латеральные (задние) надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales.

Рисунок 333. Шейное сплетение (plexus cervicalis), плечевое сплетение (plexus brachialis) и их ветви. Вид справа. Средняя часть ключицы, подключичные артерия и вена, верхнее брюшко лопаточно-подьязычной мышцы удалены. Большая грудная мышца разрезана и отвернута вниз. I - шейное сплетение; 2 - шейная петля; 3 - диафрагмальцый нерв; 4 - блуж-даюший нерв; 5 - передняя лестничная мышца; 6 - обшая сонная артерия; 7 - плечевое сплетение; 8 - подключичпая артерия (отрезана); 9 - латеральные и медиальные грудные нервы; 10 - передние кожные ветви (межреберных нервов); 11 - длинный грудной нерв; 12 -межреберно-плечевые нервы; 13 - медиальный пучок плечевого сплетения; 14 - латеральный пучок; 15 - подмышечная артерия; 16 - надключичные нервы; 17 - средняя лестничная мышца; 18 - малый затылочный нерв; 19 - наружная сонная артерия; 20 - внутренняя яремная вена (отрезана); 21 - подъязычный нерв.

Диафрагмальный нерв, п. phrenicus, является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III-IV (иногда и V) шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнюю апертуру грудной клетки (между подключичной артерией и веной) проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответст-вующего легкого. Здесь диафрагмальный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.

Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диаграмму, чувствительные — перикардиальная ветвь, r. pericardiacus, — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-брюшинные ветви, rr. phrenicoabdominales, проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.

Плечевое сплетение, plexus brachialis, образовано передними ветвями четырех нижних шейных (CV-CVIII), частью передней ветви IV шейного (CIV) и I грудного (ThI) спинномозго-вых нервов (рис. 334-346).

Рисунок 334. Схема плечевого сплетения (по С.И. Карчикяну). С5-D1 — передние ветви спинальных нервов; I, II, III — верхний, средний и нижний первичные стволы сплетения; а — задние, б — передние ветви первичных стволов сплетения; А — задний; Б — наружный; В — внутренний вторичные стволы сплетения; 1 - подкрыльцовый; 2 - лучевой; 3 - мышечно-кожный; 4 - срединный; 5 - локтевой нервы; 6 и 7 - внутренние кожные нервы предплечья и плеча.

Рисунок 335. Нервы плечевого пояса и плеча, правого. Вид спереди. 1 - ключица (отрезана); 2 - пучки плечевого сплетения; 3 - подмышечная артерия; 4 - латеральная грудная артерия (отрезана); 5 - подлопаточные нервы; 6 - подмышечный нерв; 7 - грудно-спинной нерв; 8 -подлопаточная мышца; 9 - медиальный кожный нерв плеча; 10 - широчайшая мышца спины; 11 - глубокая артерия плеча; 12 - лучевой нерв; 13 - трехглавая мышца плеча (медиальная головка); 14 - локтевой нерв; 15 - медиальный кожный нерв предплечья; 16 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 17 - латеральный кожный нерв предплечья; 18 - плечевая артерия; 19 - мышечно-кожный нерв; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - клювовидно-плечевая мышца; 22 - срединный нерв; 23 - подлопаточная артерия; 24 - большая грудная мышца (отрезана); 25 - грудо-акромиальная артерия.

Рисунок 336. Надлопаточный (nervussuprascapularis), подмышечный (nervus axillaris) и другие нервы плечевого сплетения. Вид сзади. Участки надостной, подостной и дельто-видной мышц удалены. 1 - надостная мышца; 2 - надлопаточный нерв; 3 - надлопаточная артерия; 4 - задняя артерия, огибаюшая плечевую кость; 5 - подмышечный нерв; 6 -латеральный кожный нерв плеча; 7 - глубокая артерия плеча; 8 - лучевой нерв; 9 - задний кожный нерв предплечья; 10 - лучевая коллатеральная артерия; 11 - локтевой нерв; 12 - боль-ишя круглая мышца; 13 - артерия, огибающая лопатку; 14 - ость лопатки.

Рисунок 337. Нервы и артерии предплечья. Вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья и возвышения малого пальца удалены. 1 - срединный нерв; 2 - локтевой нерв; 3 -медиальный надмыщелок; 4 - плечевая артерия; 5 - круглый пронатор (отрезан и отвернут в медиальную сторону); 6 - локтевая артерия; 7 - передний межкостный нерв и передняя межкостная артерия; 8 - поверхностная ладонная дуга (артериальная); 9 - поверхностная ветвь лучевой артерии; 10 - лучевая артерия; 11 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 12 -глубокая ветвь лучевого нерва.

Рисунок 328. Общие и собственные пальцевые нервы (nervi digitales communes et proprii) на ладонной стороне кисти. Ладонный апоневроз удален. 1 - срединный нерв; 2 - локтевой нерв; 3 - локтевая артерия; 4 - гороховидная кость; 5 - поверхностные ветви локтевого нерва; 6 -поверхностная ладонная дуга; 7 - собственные ладонные пальцевые нервы (ветви локтевого нерва); 8 - собственные ладонные пальцевые нервы (ветви срединного нерва); 9 - обшие пальцевые нервы (срединного нерва); 10 - удерживатель сухожилий мышц-сгибателей; 11 -сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 12 - лучевая артерия.

Рисунок 339. Кожные нервы (nervi cutanei) на тыльной стороне кисти. 1 - тыльная ветвь локтевого нерва; 2 - фасция предплечья; 3 - задний кожный нерв предплечья; 4 - латеральный кожный нерв предплечья; 5 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 6 - тыльные пальцевые нервы; 7 - собственные ладонные пальцевые нервы (от срединного нерва).

Рисунок 340. Кожные нервы (nervi cutanei) верхней конечности. Вид спереди. 1 - передние кожные ветви (межреберных нервов); 2 - медиальный кожный нерв плеча; 3 - латеральные кожные ветви (межреберных нервов); 4 - медиальный кожный нерв предплечья; 5 - поверх-ностная ветвь локтевого нерва; 6 - общие ладонные пальцевые нервы (локтевого нерва); 7 -собственные ладонные пальцевые нервы (локтевого нерва); 8 - собственные ладонные пальцевые нервы (срединного нерва); 9 - обшие ладонные пальцевые нервы (срединного нерва); 10 - поверхностная ветвь (лучевого нерва); 11 - латеральный кожный нерв предплечья (мышечно-кожного нерва); 12 - задний кожный нерв плеча (лучевого нерва); 13 - латеральный кожный нерв плеча (подмышечного нерва); 14 - надключичиые нервы (шейного сплетения).

Рисунок 341. Нервы плечевого пояса и плеча, правого. Вид спереди. 1 - ключица (отрезана); 2 - пучки плечевого сплетения; 3 - подмышечная артерия; 4 - латеральная грудная артерия (отрезана); 5 - подлопаточные нервы; 6 - подмышечный нерв; 7 - грудно-спинной нерв; 8 -подлопаточная мышца; 9 - медиальный кожный нерв плеча; 10 - широчайшая мышца спины; 11 - глубокая артерия плеча; 12 - лучевой нерв; 13 - трехглавая мышца плеча (медиальная головка); 14 - локтевой нерв; 15 - медиальный кожный нерв предплечья; 16 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 17 - латеральный кожный нерв предплечья; 18 - плечевая артерия; 19 - мышечно-кожный нерв; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - клювовидно-плечевая мышца; 22 - срединный нерв; 23 - подлопаточная артерия; 24 - большая грудная мышца (отрезана); 25 - грудо-акромиальная артерия.

Рисунок 342. Надлопаточный (nervussuprascapularis), подмышечный (nervus axillaris) и другие нервы плечевого сплетения. Вид сзади. Участки надостной, подостной и дельтовидной мышц удалены. 1 - надостная мышца; 2 - надлопаточный нерв; 3 -надлопаточная артерия; 4 - задняя артерия, огибаюшая плечевую кость; 5 - подмышечный нерв; 6 - латеральный кожный нерв плеча; 7 - глубокая артерия плеча; 8 - лучевой нерв; 9 -задний кожный нерв предплечья; 10 - лучевая коллатеральная артерия; 11 - локтевой нерв; 12 - большая круглая мышца; 13 - артерия, огибающая лопатку; 14 - ость лопатки.

Рисунок 343. Нервы и артерии предплечья. Вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья и возвышения малого пальца удалены. 1 - срединный нерв; 2 - локтевой нерв; 3 -медиальный надмыщелок; 4 - плечевая артерия; 5 - круглый пронатор (отрезан и отвернут в медиальную сторону); 6 - локтевая артерия; 7 - передний межкостный нерв и передняя межкостная артерия; 8 - поверхностная ладонная дуга (артериальная); 9 - поверхностная ветвь лучевой артерии; 10 - лучевая артерия; 11 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 12 -глубокая ветвь лучевого нерва.

Рисунок 344. Общие и собственные пальцевые нервы (nervi digitales communes et proprii) на ладонной стороне кисти. Ладонный апоневроз удален. 1 - срединный нерв; 2 - локтевой нерв; 3 - локтевая артерия;4 - гороховидная кость; 5 - поверхностные ветви локтевого нерва; 6 -поверхностная ладонная дуга; 7 - собственные ладонные пальцевые нервы (ветви локтевого нерва); 8 - собственные ладонные пальцевые нервы (ветви срединного нерва); 9 - обшие пальцевые нервы (срединного нерва); 10 - удерживатель сухожилий мышц-сгибателей; 11 -сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 12 - лучевая артерия.

Рисунок 345. Кожные нервы (nervi cutanei) на тыльной стороне кисти. 1 - тыльная ветвь локтевого нерва; 2 - фасция предплечья; 3 - задний кожный нерв предплечья; 4 - латеральный кожный нерв предплечья; 5 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 6 - тыльные пальцевые нервы; 7 - собственные ладонные пальцевые нервы (от срединного нерва).

Рисунок 346. Кожные нервы (nervi cutanei) верхней конечности. Вид спереди. 1 - передние кожные ветви (межреберных нервов); 2 - медиальный кожный нерв плеча; 3 - латеральные кожные ветви (межреберных нервов); 4 - медиальный кожный нерв предплечья; 5 - поверх-ностная ветвь локтевого нерва; 6 - общие ладонные пальцевые нервы (локтевого нерва); 7 -собственные ладонные пальцевые нервы (локтевого нерва); 8 - собственные ладонные пальцевые нервы (срединного нерва); 9 - общие ладонные пальцевые нервы (срединного нерва); 10 - поверхностная ветвь (лучевого нерва); 11 - латеральный кожный нерв предплечья (мышеч-но-кожного нерва); 12 - задний кожный нерв плеча (лучевого нерва); 13 - латеральный кожный нерв плеча (подмышечного нерва); 14 - надключичиые нервы (шейного сплетения).

В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncus medius, и нижний ствол, truncus inferior. Эти стволы из межлестничного промежутка выходят в большую надключичную ямку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как надключичная часть, pars supraclavicularis, плечевого сплетения. Стволы плечевого сплетения, расположенные ниже уровня ключицы, обозначаются как подключичная часть, pars infraclavicularis, плечевого сплетения. Уже в нижней части большой надключичной ямки стволы начинают делиться и формируют три пучка, fasciculi, которые в подмышечной ямке окружают подмышечную артерию с трех стороны. С медиальной стороны артерии располагается медиальный пучок, fasciculus medialis, с латеральной — латеральный пучок, fasciculus lateralis, и позади артерии — задний пучок, fasciculus posterior.

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на короткие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют свободную верхнюю конечность.

Короткие ветви плечевого сплетения. К коротким ветвям плечевого сплетения относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточ-ный, грудоспинной нерв, отходящие от надключичной части сплетения, а также латеральный и медиальный грудные нервы и подмышечный нерв, которые берут начало от подключичной части пучков плечевого сплетения.

1. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (CV), ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

2. Длинный грудной нерв, n. thoracicus longus, (рис. 198), берет начало от передних ветвей V и VI шейных нервов (CV-CVI), спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

3. Подключичный нерв, n. subclavius (CV), направляется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подключичной артерии.

4. Надлопаточный нерв, n. suprascapularis (CV-CVII), уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион — в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

5. Подлопаточный нерв, n. subscapularis (CV-CVII), идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннервирует эту и большую круглую мышцы.

6. Грудоспинной нерв, n. thoracodorsalis (CV-CVII),вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

7. Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения (CV-ThI), идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) грудных мышцах.

8. Подмышечный нерв, n. axillaris, начинается от заднего пучка плечевого сплетения (CV- CVIII). По передней поверхности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плечевую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ложится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва — верхний латеральный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis superior, огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

Длинные ветви плечевого сплетения. Длинные ветви отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.

Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок срединного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.

1. Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, начинается от латерального пучка (CV-CVIII) плечевого сплетения в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв направляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направлении, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr. musculares, а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii lateralis. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднела-теральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.

2. Срединный нерв, n. medianus, образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения — латерального, radix lateralis (CVI-CVIII), и медиального, radix medialis (CVIII-ThI), которые сливаются на передней поверхности подмышечной артерии, охватывая ее с двух сторон в виде петли. Нерв сопровождает подмышечную артерию в подмышечной ямке, а затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. Вместе с плечевой артерией в локтевой ямке нерв проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где отдает ветви к локтевому суставу. На предплечье, пройдя между двумя головками круглого пронатора, срединный нерв проходит под поверхностный сгибатель пальцев, ложится между последним и глубоким сгибателем пальцев, доходит до лучезапястного сустава и направляется на ладонь. На плече ветвей не дает. На предплечье он иннервирует своими мышечными ветвями, rr. musculares, ряд мышц: круглый и квадратный пронаторы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев (латеральная часть), т. е. все мышцы передней (сгибательной) поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, n. interosseus anterior, идущий по передней поверхности межкостной перепонки вместе с передней межкостной артерией. Эта ветвь иннервирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и отдает ветвь к передней части лучезапястного сустава. На ладонь кисти срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви. На кисти срединный нерв своими ветвями иннервирует следую-щие мышцы: короткую отводящую мышцу большого пальца, мышцу, противопоставляющую большой палец, поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца, а также первую и вторую червеобразные мышцы. Еще до входа в канал запястья срединный нерв отдает небольшую ладонную ветвь срединного нерва, r. palmaris n. mediani, которая иннерви-рует кожу в области лучезапястного сустава (передняя поверхность), возвышения большого пальца и на середине ладони.

Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares communes.

Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпястных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный пальцевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви — собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii. Две из них идут вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья — вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные пальцевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев. Кроме того, от второго общего ладонного пальцевого нерва иннервируется вторая червеобразная мышца. Срединный нерв иннервирует локтевой сустав, суставы запястья и первых четырех пальцев.

3. Локтевой нерв, n. ulnaris, начинается от медиального пучка плечевого сплетения на уровне малой грудной мышцы. Вначале он располагается рядом со срединным нервом и плечевой артерией. Затем на середине плеча нерв уходит медиально и назад, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, достигает задней поверхности медиального надмыщелка плеча, где располагается в локтевой борозде. Далее локтевой нерв переходит в локтевую борозду предплечья, где сопровождает одноименную артерию. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь, r. dorsalis n. ulnaris. Затем нерв продол-жается на ладонь в виде ладонной ветви локтевого нерва, r. palmaris n. ulnaris. Ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевой артерией проходит на ладонь через щель в медиальной части удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum).

Между ним и короткой ладонной мышцей делится на поверхностную ветвь, r. superficialis, и глубокую ветвь, r. profundus.

Как и срединный нерв, локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculares, а также локтевой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю поверхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью. Перфорируя тыльную фасцию предплечья на уровне головки локтевой кости, эта ветвь идет на тыльную поверхность кисти, где делится на три, а последние — на пять тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales. Эти нервы иннерви-руют кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев.

На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локтевого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает собственный ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis, который идет вдоль четвертого межпястного промежутка. Далее он делится на два собственных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу лучевого края V и локтевого края IV пальцев. Глубокая ветвь локтевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Она иннервирует все мышцы гипотенара (короткий сгибатель мизинца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.

4. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, начинается от медиального пучка (CVIII-ThI) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя-тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У основания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales.