АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Производные брюшины.
2. Сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.
3. Правый и левый боковые каналы и брыжеечные синусы.
4. Брюшинные карманы и места их расположения.
5. Голотопия, скелетотопия и синтопия печени.
6. Сегменты печени.
7. Варианты положения печени в верхнем этаже брюшной полости.
8. Ворота печени.
9. Печеночно-двенадцатиперстная связка.
10. Варианты строения внепеченочных желчных протоков.
11. Границы треугольника Кало.
12. Части общего желчного протока.
13. Голотопия, скелетотопия и синтопия желудка.
14. Связки желудка и их содержимое.
15. Голотопия, скелетотопия и синтопия двенадцатиперстной кишки.
16. Отношение двенадцатиперстной кишки к брюшине.
17. Варианты впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку.
18. Голотопия, скелетотопия и синтопия поджелудочной железы.
19. Голотопия, скелетотопия и синтопия селезенки.
20. Принципы выполнения шва печени.
21. Принципы выполнения резекции печени.
22. Основные этапы холецистостомии и холецистэктомии «от шейки» и «от дна».
23. Билиодигестивный анастомоз. Виды билиодигестивных анастомозов.
24. Методы резекции желудка и основные их модификации.
25. Основные этапы резекции желудка.
26. Ваготомия и дренирующие желудок операции.
1. Одним из принципов абдоминальной хирургии является оперирование на выведенном в операционную рану органе.
Какие органы брюшной полости можно выводить в операционную рану? Какая их анатомическая особенность позволяет это сделать?
2.У больного перфорация язвы желудка на его задней стенке. При его обследовании симптомы напряжения передней брюшной стенки и раздражения брюшины не были выражены.
В какой отдел брюшной полости изливается содержимое желудка при прободении язв такой локализации и почему в этих случаях не типичны симптомы этого осложнения?
3. В хирургическое отделение доставлен больной с диагнозом прободной язвы желудка. При осмотре его в приемном отделении отмечается боль в правой половине гипогастрия, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Поставлен диагноз острого аппендицита. На операции червеобразный отросток не изменен, у слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. После обнажения желудка обнаружена прободная язва в области привратника.
Что привело к диагностической ошибке? Опишите путь поступления желудочного содержимого к слепой кишке.
4. Больному с опухолевым стенозом привратника планируется паллиативная операция – наложение анастомоза между желудком и тонкой кишкой в виде впередиободочной или позадиободочной гастроэнтеростомии.
Проведите сравнительную оценку этих двух способов операции, исходя из топографо-анатомических особенностей желудка и техники оперативных вмешательств.
5. Основными методами резекции желудка являются: операция Бильрот-I, при которой накладывается гастродуоденальный анастомоз конец в конец, и Бильрот-II с последующим наложением гастроеюнального анастомоза конец в бок или бок в бок.
Проведите анатомо-физиологическое сравнение этих типов резекции желудка и назовите их модификации, с помощью которых можно избежать некоторых последствий операции.
6. В современной абдоминальной хирургии все большее распространение получают анатомические резекции печени.
Какие особенности анатомического строения печени лежат в основе ее анатомических резекций?
7. В ходе операции на печени у хирурга возникла необходимость временного пальцевого пережатия кровеносных сосудов, приносящих кровь к печени.
Где и как это сделать? Какие сосуды при этом пережимаются?
8. При сдавлении ствола воротной вены или ее внутрипеченочных ветвей развивается синдром портальной гипертензии
В каких органах брюшной полости будет развиваться застой и чем клинически это будет проявляться?
9. Холецистэктомия может быть выполнена одним из двух способов: удалением желчного пузыря или от его шейки или от дна.
Проведите сравнение указанных способов холецистэктомии, выделив их положительные и отрицательные стороны.
10. В поликлинику обратился больной с жалобой на пожелтение кожных покровов. При его обследовании обнаружена опухоль головки поджелудочной железы.
Объясните механизм развития желтухи у этого больного.
11. У больного калькулезным холециститом появились симптомы, указывающие на поражение поджелудочной железы.
Какой вариант топографо-анатомических взаимоотношений общего желчного и панкриатического протоков мог привести к холецистопанкреатиту?
12. После операции холецистэктомии у больных может развиться постхолецистэктомический синдром (обтурационная желтуха, холангит и др.), что обусловлено техническими погрешностями во время хирургического вмешательства.
Назовите возможные технические ошибки, которые могут явиться причиной развития постхолецистэктомического синдрома.
13. Выполняя холецистэктомию с удалением желчного пузыря от шейки, хирург приступил к выделению пузырной артерии.
Как правильно обнаружить и выделить пузырную артерию, учитывая ее топографию?
14. Хирург, оперируя больного по поводу деструктивного панкреатита, выполнил верхнюю срединную лапаротомию.
Опишите, основываясь на топографии поджелудочной железы, дальнейшие действия хирурга в брюшной полости, обеспечивающие обнажение поджелудочной железы.
15. В хирургическое отделение поступил пострадавший после тупой травмы живота, который предъявляет жалобы на сильные постоянные боли в левом подреберье и чувство полноты. В процессе наблюдения через сутки возникли симптомы внутреннего кровотечения. Во время операции обнаружен разрыв селезенки.
Объясните течение разрыва селезенки и развитие позднего кровотечения в брюшную полость.
16. В хирургическом отделении оперирован больной после тупой травмы живота. При ревизии брюшной полости повреждений органов обнаружить не удалось. Через 7 суток больного оперировали повторно по поводу развившегося перитонита, причины которого установить не удалось. Больной погиб. На секции установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Какие топографо-анатомические особенности нисходящей части двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения?
17. Машиной скорой помощи в хирургическое отделение доставлен больной, у которого после обильного приема пищи возникли симптомы высокой кишечной непроходимости. Однако в процессе наблюдения и обследования названные симптомы исчезли.
Объясните появление такой кишечной непроходимости, имея в виду топографию нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и соседних кровеносных сосудов.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
к практическому занятию № 5.
ТЕМА: Нижний этаж брюшной полости. Голотопия, скелетотопия и синтопия органов нижнего этажа брюшины (тонкая и толстая кишка, их отделы, кровоснабжение и иннервация). Илеоцекальный угол. Червеобразный отросток, варианты его положения. Кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы. Принципы кишечного шва. Резекция тонкой и толстой кишок, кишечные соустья. Наложение калового свища, противоестественный задний проход. Аппендэктомия.
Оснащение занятия: влажные и сухие препараты органов брюшной полости, набор хирургического инструментария, тренажеры, таблицы, муляжи, учебные видеофильмы.
Учебные цели: студент должен научиться:
а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях органов нижнего этажа брюшной полости;
б) описывать с точки зрения клинической анатомии голотопию, скелетотопию и синтопию различных отделов тонкой и толстой кишок, червеобразного отростка ;
г) определять локализацию и пути распространения гнойных затеков при осложнениях аппендицита;
д) обосновывать осуществление доступов к тонкой и толстой кишкам, червеобразному отростку, а также технику выполнения кишечного шва, межкишечных соустий, противоестественного заднего прохода, аппендэктомии.
Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)
Студенты изучают по внутренним ориентирам границы нижнего этажа брюшной полости, а также голотопию, скелетотопию, синтопию тощей, подвздошной, слепой, восходящей ободочной, поперечно-ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной кишок и червеобразного отростка. При этом рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы пироговских распилов живота в средней и нижней третях, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений органов нижнего этажа брюшной полости. Изучая топографию различных отделов тонкой и толстой кишок, следует акцентировать внимание на их отличительные особенности, отношение к брюшине, локализацию брыжеек и ход сосудов и нервов, подчеркивая клиническое значение изучаемых разделов в связи с обследованием больных и выполнением оперативных вмешательств. В топографии илео-цекального угла и червеобразного отростка обращают особое внимание на возможных вариантах их расположения, кровоснабжении и иннервации, имеющих значение в диагностике аппендицита, а также выполнении аппендэктомии. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы выполнения доступов к тонкой и толстой кишкам, червеобразному отростку, кишечного шва, межкишечных соустий, противоестественного заднего прохода по Майдлю, аппендэктомии
Контрольные вопросы
1. Голотопия, скелетотопия и синтопия тонкой кишки.
2. Топография брыжейки тонкой кишки.
3. Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую.
4. Голотопия, скелетотопия и синтопия различных отделов толстой кишки.
5. Топография брыжейки поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.
6. Варианты положения слепой кишки и червеобразного отростка.
7. Голотопия, и синтопия слепой кишки и червеобразного отростка (точки Мак-Бурнея и Ланца).
8. Дивертикул Меккеля.
9. Пути распространения гноя при аппендиците.
10. Основные требования, которые предъявляются к кишечным швам.
11. Виды кишечных швов.
12. Техника аппендэктомии.
13. Возможные послеоперационные осложнения аппендэктомии.
14. Виды межкишечных соустий.
15. Противоестественный задний проход.