История развития и семейная история

Первичное обследование часто включает историю развития или семейную историюо потенциально значимых этапах развития и событиях истории родителей, которые могли оказать влияние на текущие трудности

ребенка. Такую информацию можно получить при помощи биографических анкет или в процессе первичного интервью, которое обычно затрагивает следующие вопросы (Nay, 1979):

• Рождение ребенка и связанные с ним события — беременность, сопутствующие стрессовые события, осложнения при родах, употреблениематерью в течение беременности наркотиков, алкоголя, курение.

• Вехи развития ребенка, включая возраст, когда ребенок пошел, развитие речи, контроль мочевого пузыря и кишечника, навыки самообслуживания.

• Медицинская история ребенка, включая травмы, несчастные случаи, операции, заболевания и проведенное лечение.

• Характеристики семьи и история семьи, включая возраст, род занятий, семейное положение членов семьи, образование, медицинскую историю и

сведения о психических болезнях членов семьи, родных братьев и сестер.

• Межличностные навыки ребенка, включая отношения со взрослыми и другими детьми, игры и социальную активность.

• История образования ребенка, включая академическую успеваемость, школы, которые посещал ребенок, отношение к школе, отношения с учителями и одноклассниками, дополнительные занятия.

• Для подростков — информация о роде занятий и отношениях с другими людьми того же илипротивоположного пола.

• Описание предъявленной проблемы, включая детальное описание проблемы и сопутствующих обстоятельств, и предпринятые ранее родителями попытки разрешить эту проблему.

Кроме вышеперечисленных методов исследования, используют наблюдение и анализ проблемного поведения (в каких ситуациях проявляется, чем подкрепляется и т.д.), психологическое тестирование (проективное, личностное, на определение интеллекта), патопсихологическое обследование.

11.4 Психологические аспекты психических и поведенческих расстройств, начинающихся преимущественно в детском и подростковом возрасте

11.4.1 Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания

Термин гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ)описывает детей, у которых наблюдаются постоянные и несоответствующиеих возрасту симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности.Такие дети невнимательны,не придают значения обычным требованиям, ведут себя беззаботно, как будто не слышат обращенные к ним слова; они гиперактивныи импульсивны,постоянно в движении и совершают необдуманные поступки.

Поступки детей с ГРДВ загадочны и противоречивы. Их безрассудство и дезорганизованность — постоянный источник стресса для самого ребенка, его домочадцев, учителей и одноклассников. Почему он не может сидеть спокойно? Почему она ничего не доводит до конца? Почему он совершает столько ошибок из-за невнимательности? Однако в определенное время или в некоторых ситуациях дети с ГРДВ выглядят совершенно нормальными. Эта непоследовательность заставляет других подумать о том, что ребенок может контролировать свое несносное поведение, если он приложит больше усилий или если родители или учителя ограничат ребенка более жесткими рамками. Однако ни сверхусилия, ни ужесточение правил поведения обычно не помогают, потому что большинство детей с ГРДВ уже пытались пойти по этому пути. Они хотели вести себя хорошо, но недостаточный самоконтроль постоянно мешал им. В результате они испытывают страдание, стыд и грусть, когда их обвиняют в невнимательности или присваивают клички. За то, что им не удалось завершить домашнее задание или работу, их могут ругать, наказывать или даже бить. К несчастью, зачастую они просто не понимают, что произошло что-то не так, или что они могли бы действовать иначе. Ребенок с ГРДВ может погружаться в состояние фрустрации или испытывать чувство безнадежности. ГРДВ может жестоко поломать всю жизнь ребенка, поглощает колоссальное количество энергии, вызывает эмоциональную боль, снижает самооценку и серьезно ухудшает взаимоотношения с окружающими людьми.

Невнимательным детям очень трудно поддерживать умственное напряжение во время работы или игры. Им тяжело сосредотачиваться на одной вещи или следовать заданиям и инструкциям. Играя в футбол, когда вся команда располагается на поле, ребенок с ГРДВ может бегать за кромкой поля по грязной луже. Эти дети автоматически обращают внимание на то, что им нравится, но у них возникают значительные трудности, когда нужно сконцентрировать внимание на новых или менее приятных заданиях. Обычные жалобы по поводу невнимательности связаны с тем, что ребенок не слушает или не хочет слушать, не выполняет инструкции, не заканчивает работу или задание. Другие общие жалобы возникают, когда ребенок не организован, не может сосредотачиваться, легко отвлекается и быстро теряет интерес к утомительным занятиям.

Главный дефицит внимания при ГРДВ — недостаток непрерывности внимания или бдительности (Douglas, 1972). Когда ребенку с ГРДВ дают неинтересное или повторяющееся задание, выполнение этой работы с течением времени ухудшается (по сравнению с другими детьми). Хотя никто не любит неинтересную работу, большинство из нас может делать ее, если надо. Дети с ГРДВ не могут настойчиво продолжать выполнять такое задание, даже если хотят. Лучше всего у них получаются дела, где выбирают они: компьютерные игры, конструирование моделей аэропланов, а также те занятия, которые им интересны и не требуют поддержания внимания продолжительное время. К несчастью, в большинстве ситуаций для успешного завершения работы необходимо поддерживать внимание, и многие ситуации не особенно интересны.

ГРВД может вызывать ряд последствий – когнитивные нарушения, расстройство научения и, соответственно, нарушение школьной успеваемости, склонность к риску и ассоциированную с последней повышенную травматичность, семейные проблемы и т.д. ГРВД иногда коморбидно связано с тревожными, депрессивными расстройствами и расстройствами поведения. Если говорить о гендерных различиях, то ГРВД примерно в 2-3 раза чаще встречается у мальчиков (6-9% в популяции).

Среди причин чаще называются генетические факторы, неблагоприятные влияния во время беременности, осложнения в родах, нейрофизиологические причины. Помимо этого, обнаружена взаимосвязь между ГРВД и функционированием семьи:

· Воздействие семейной обстановки может вызвать симптомы ГРДВ или усугубить тяжесть их проявления. При определенных обстоятельствах, симптомы ГРДВ могут быть следствием жестокого и бесчувственного раннего воспитания.

· Семейные проблемы могут быть следствием взаимодействия с импульсивным и трудно управляемым ребенком. Снижение симптоматики ГРДВ порой вызывает соответствующее уменьшение негативного и контролирующего поведения, которое наблюдалось у родителей до лечения детей

· Семейные конфликты, по-видимому, связаны с возникновением сопутствующих симптомов оппозиционно-вызывающего расстройства. При ГРДВ многие вмешательства направлены на то, чтобы изменить паттерны семейных взаимоотношений и прекратить нарастающий цикл вызывающего поведения и конфликтов. Обстановка в семье, хотя и не являясь первопричиной ГРДВ, может оказывать существенное влияние на возникновение сопутствующих проблем и на последствия этого расстройства.

1.4.2 Расстройства поведения

Характеризуют действия, не соответствующие возрасту, и установки, нарушающие семейные ожидания, общественные нормы и личные права других людей (McMahon & Estes, 1997). Как и в приведенных нами примерах, дети с проблемами поведения часто нарушают правила, они кричат, бранятся, у них возникают вспышки гнева, которые переходят в откровенный вандализм, физическую агрессию и воровство. Причины таких расстройств и их длительные последствия могут быть самыми разнообразными.

На самом деле, мелкие противоправные действия совершаются абсолютным большинством подростков. Очень мало подростков (около 6%) полностью воздерживаются от антисоциального поведения, и они, как правило, всего лишь точно соблюдают условности, а сами не доверяют окружающим их людям, тревожны и социально некомпетентны, — вряд ли можно говорить об удовлетворительной их адаптации. Как правило, антисоциальное поведение у обычных, не проблемных детей и подростков возникает и потом идет на спад в процессе нормального развития. Так, например, большинство детей к 2 годам начинают проявлять агрессию и приучаются сдерживать ее к тому времени, как поступают в школу. Около 50% родителей говорят, что их дети-дошкольники лгут, не слушаются или портят вещи, и только 10% родителей подростков утверждают то же самое о поведении своих подросших детей.

С психологической точки зрения, проблемы поведения ребенка связаны со статистической характеристикой, которую называют экстернализированным поведением (externalizing behavior), заключающимся в сочетании импульсивных, сверхактивных, агрессивных и делинквентных поступков (Burns et al., 1997). Дети с крайней степенью экстернализации, как правило, обладают одним или более стандартными отклонениями от среднего, и считается, что у них есть проблемы в поведении. Сам по себе параметр экстернализации состоит из двух взаимосвязанных, но независимых подпараметров, называющихся «делинквентными», или агрессивными (Achenbach, 1991a). Первый из них — преступное поведение - включает нарушение правил, например: побег, поджоги, воровство, прогул школы, употребление алкоголя и наркотиков, совершение актов вандализма. Второй — агрессивное поведение включает драки, деструктивность, неповиновение, хвастовство, угрозу другим и разрушения в школе.

В современных исследованиях дети с высокой агрессивностью описываются по следующим признакам ( Petermann & Petermann, 1994):

- нет стабильных дружеских отношений со сверстниками;

- доминируют эгоистически мотивированные действия;

- нет чувства вины или раскаяния;

- для них не характерно позитивное социальное поведение (например, социальная поддержка, кооперация и адекватное самоутверждение);

- искаженное восприятие социального взаимодействия;

- недостаточный самоконтроль в смысле способности задерживать свои агрессивные импульсы и обдумывать их;

- неумение думать о других людях и недостаточная способность к эмпатии.

Более подробно личностные черты детей, страдающих расстройством поведения, представлены в следующей таблице:

Говоря о причинах расстройств поведения, можно выделить влияние генетических факторов, проявляющееся в особенностях темперамента и эмоционального реагирования. Кроме того, у проблемных детей может быть установка на вознаграждение -тенденция, которая заставляет их стремиться к вознаграждениям больше, чем других (B. S. O’Brien &Frick, 1996). Выраженность этой установки у людей с проблемами поведения связывалась с изменениями в головном мозге. Считается, что люди с импульсивными расстройствами (с зависимостями и компульсивными расстройствами, такими как алкоголизм, злоупотребление наркотиками, курением и ожирением) страдают от синдрома «недостатка вознаграждения». Они, вероятно, обладают биохимической неспособностью извлекать удовольствие из обычных, повседневных действий, что заставляет их постоянно искать стимулы для получения вознаграждений. Предполагается, что генетическое отклонениесвязано с модификацией рецепторного гена допамина D2. Это генетическое отклонение в значительнойстепени наблюдалось у подростков с диагнозом патологической склонности к насилию.

На нейрофизиологическом уровне расстройство поведения может быть обусловлено дезорганизацией процессов возбуждения и торможения. Помимо этого американский исследователь Грей выделяет две подсистемы головного мозга:

· система активации поведения (САП)активизирует поведение в ответ на сигналы вознаграждения и отсутствия наказания;

· система торможения поведения (СТП),наоборот,вызывает тревогу и торможение поведения в новых условиях, вырабатывает врожденные стимулы страха и сигналы о невознаграждении или наказании.

Таким образом, специфические паттерны поведения возникают из относительного баланса или дисбаланса этих двух нервных систем.

11.4.2.1 Социально-психологические причины поведенческих расстройств

Крик и Додж (Crick & Dodge, 1994) представили наиболее тщательно разработанную социально-когнитивную теорию, объясняющую поведение социально-агрессивных мальчиков. Особенности принятия решения и поведения в проблемных ситуациях агрессивных детей можно рассмотреть в контексте пошагового анализа ситуации и принятия решения, происходящими в норме:

Шаг 1: Кодирование —поиск и сосредоточение внимания на постоянном стимуле. Агрессивные дети используют меньше информации для того, чтобы принять решение. Когда они делают вывод и разрешают межличностную ситуацию, им требуется меньше информации о событии, прежде чем начать действовать.

Шаг 2: Интерпретация стимула— извлечение смысла из информации, привлекшей внимание. Агрессивные дети приписывают враждебные намерения двусмысленным, неоднозначным событиям.

Шаг 3: Поиск реакции —зарождение альтернативы реакции. Агрессивные дети формируют меньше альтернативных реакций и они более агрессивны, эти реакции включают меньше знания о разрешении социальных проблем.

Шаг 4: Принятие решения —выбор специфической реакции. Агрессивные дети чаще выбирают агрессивные решения.

Шаг 5: Исполнение — осуществление самой подходящей реакции. Агрессивные дети пользуются более слабой вербальной коммуникацией и нападают физически.

Возможными причинами антисоциального поведения детей считались разного рода семейные факторы, в том числе плохая дисциплина, недостаточное наблюдение родителей за детьми, супружеский конфликт, семейная изоляция и насилие дома. Для понимания роли семьи в асоциальном поведении важно усвоить понятие реципрокного воздействия,когда детское поведение и само обусловлено, и влияет на поведение других членов семьи: жестокое обращение с ребенком может привести к агрессивному поведению, и в то же время само проблемное поведение может быть причиной жестокого обращения с проблемным ребенком.

Теория принуждения.Tеория принуждения Джеральда Паттерсона утверждает, что взаимодействие между родителями и детьми создает почву для развития антисоциального поведения. Этот процесс возникает в последовательности четырех ступеней избежания и обусловливания, когда ребенок узнает, как использовать все более интенсивные формы вредного поведения, чтобы избежать и уклониться от нежелательных родительских требований. Негативная реакция ребенка на требования родителей приводит к уменьшению требований (во избежание конфликта) и тем самым негативно подкрепляет (ввиду снижения требований) проблемное поведение ребенка. Этот процесс называется ловушкой подкрепления, потому что со временем принуждающие члены семьи оказываются в ловушке последствий собственного поведения. Например, матери асоциальных детей в 8 раз реже давали принудительные команды, чем матери детей без проблем. Взаимосвязь между воспитанием и проблемами в поведении может зависеть и от количества замечаний — и слишком суровая дисциплина и слишком мягкая может иметь противоположный эффект. Взаимоотношение между дисциплиной родителей и антисоциальным поведением детей может варьировать в зависимости от культуры семьи, эмоционального климата, в котором применяется наказание или замечание, и в более широком контексте взаимоотношений в зависимости от гендера родителя и ребенка (воспитание оказывается наиболее эффективным в паре одного и того же гендера, то есть когда отец воспитывает сына, а мать - дочь).

Теории присоединения.Теории присоединения указывают, что качество привязанности ребенка к родителям будет в конечном итоге определять его или ее идентификацию с родительскими ценностями, представлениями и стандартами. Устойчивые связи с родителями способствуют ощущению близости, общих ценностей и идентификации с социальным миром. Теория присоединения предполагает, что большинство детей воздерживаются от антисоциального поведения, поскольку они делают ставку на конформность, идентичность с родителями. Считается, что дети с проблемами в поведении проявляют слабую идентификацию с родителями и социальными стандартами. Даже когда такие дети уступают требованиям родителей, они так поступают из-за кажущейся угрозы их свободе или физической безопасности. Когда таких угроз непосредственно перед ними нет, например, когда дети остаются без присмотра, то они чаще ведут себя антисоциально. Слабые связи с родителями могут побудить ребенка к дружбе со сверстниками-хулиганами, что, в свою очередь, провоцирует паттерны правонарушений и злоупотребления алкоголем и наркотиками.

Семейная нестабильность и стресс.Семьи с детьми с проблемами поведения зачастую характеризуются нестабильной семейной структурой с частыми изменениями в семье, в том числе сменой родителей, переменой места жительства и распадом семьи. Нестабильность в семье связана с возрастающим риском антисоциального поведения, плохой учебой, тревогой и депрессией. В большинстве случаев влияние разрыва в семье на антисоциальное поведение детей соотносится с сопутствующим разрыву конфликтом. В некоторых случаях антисоциальное поведение ребенка может влиять на нестабильность в семье и увеличить вероятность развода. Высокий уровень стресса в семье связан с негативным поведением ребенка дома, и семейный стресс может быть как причиной, так и результатом антисоциального поведения детей.

Проблемные дети и психопатология родителей.Агрессивные и антисоциальные тенденции наблюдаются в некоторых семьях в течение ряда поколений. В действительности агрессия детей взаимосвязана с агрессией их родителей в том же возрасте. Антисоциальные личности, как правило, оказываются плохими родителями, особенно во время дисциплинарных столкновений, когда они проявляют раздражительный и взрывной стиль взаимодействия. Некоторые типы родительской психопатологии, такие как антисоциальное личностное расстройство, сильно связаны с расстройством поведения у детей.

Влияние средств массовой информации (научение по модели).Когда ребенок в США достигает шестого класса, он или она видит по телевидению 8000 убийств и свыше 100 000 других актов насилия (Lelan, 1995). Психологов и общественность тревожит, что такая постоянная диета из насилия вынуждает детей считать его нормальным явлением, дети становятся нечувствительными к страданиям реальных людей или их возбуждают образы, которые они видят, и они сами подражают этим актам насилия. Например, пятилетний мальчик, просмотрев свой любимый мультфильм, где герои совершают поджоги, поджег собственный дом. Его младшая сестра погибла при пожаре. Дети в возрасте между 6 и 10 годами, склонные к агрессии, особенно мальчики, наиболее подвержены влиянию жестоких посланий в масс-медиа.

11.4.3 Тревожные расстройства у детей

Все дети испытывают страх, тревогу, беспокойство или смущение — чувства, которые неизбежно возникают у каждого человека в процессе его роста и развития. Но часто у детей обнаруживается тревога, которая может быть классифицирована как расстройство. Тревога - одно из наиболее распространенных психических заболеваний среди детей и подростков, с которым связаны многие сопутствующие проблемы. Но зачастую тревожные расстройства остаются нераспознанными, а дети и подростки, страдающие этими расстройствами, не получают своевременной медицинской помощи. Это связано с тем, что страх и тревога постоянно возникают и при нормальном развитии. Кроме того, многие симптомы носят скрытый характер (например, связанные с тревожностью боли в желудке) и, в отличие от симптомов поведенческих расстройств, не представляют какой-либо социальной угрозы, что также позволяет им оставаться незамеченными.

Долгое время детская тревожность считалась незначительным и преходящим нарушением, которое исчезает по мере приобретения нормального жизненного опыта. Однако теперь известно, что многие дети, испытывающие тревогу, не избавляются от своих проблем в подростковом и зрелом возрасте. Хотя отдельные симптомы страха и тревоги обычно кратковременны, тревожные расстройства могут протекать в течение длительного периода.

Тревога —это эмоциональное состояние, для которого свойственны сильный негативный аффект, симптомы мышечной напряженности и предчувствие опасности или неудачи в будущем (Barlow,1988). Мы говорим о тревожном расстройстве, когда выраженность тревоги становится болезненно чрезмерной. Нормальная тревога иногда помогает человеку, но интенсивная тревога часто имеет негативные последствия.

Тревога может проявляться:

· на физическом уровне: учащенное дыхание, головокружение, прилив крови к лицу, сердцебиение, мышечное напряжение, расстройство желудка, повышенное потоотделение и т.д.

· на когнитивном уровне: мысли о том, что тебя напугают или причинят вред; мысли о собственной некомпетентности; ожидание, что будешь выглядеть глупо; самоуничижительные мысли; трудности с концентрацией внимания и т.д.

· на поведенческом уровне: избежание, заикание, дрожание голоса, подергивание конечностей, избегание зрительного контакта, сжатие челюстей и т.д.

Для каждого возрастного периода присутствуют свои специфические тревоги и волнения. Основной критерий нормальности – длительность, выраженность и влияние на жизнедеятельность этих переживаний. Дети с тревожными расстройствами не обязательно беспокоятся чаще других, но, видимо, беспокоятся более интенсивно.

Ниже мы приведем основные страхи, характерные для различных возрастных периодов:

0–6 месяцев: Потеря физической поддержки, громкие звуки

7–12 месяцев: Незнакомые люди; внезапное, неожиданное появление предметов или предметы угрожающего вида

1 год: Разлука с родителями, травма, гигиена, незнакомые люди

2 года: Громкие звуки, животные, темная комната, разлука с родителями, крупные предметы или машины, изменения окружающей обстановки

3 года: Маски, темнота, животные, разлука с родителями

4 года: Разлука с родителями, животные, темнота, шум

5 лет: Животные, «плохие» люди, темнота, разлука с родителями, физическая травма

6 лет: Сверхъестественные существа (например, привидения или ведьмы), физическая травма, гром и молния, темнота, засыпание в одиночестве, пребывание в одиночестве, разлука с родителями

7–8 лет: Сверхъестественные существа, темнота, события, показанные в программах новостей, пребывание в одиночестве, физическая травма

9–12 лет: Тесты и экзамены в школе, школьная успеваемость, физическая травма, внешность, гром и молния, смерть

Подростковый возраст: Личные отношения, внешность, школа, политические вопросы, будущее, животные, сверхъестественные явления, природные бедствия, безопасность.

Теперь рассмотрим отдельные формы тревожных расстройств, которые встречаются в детском и подростковом возрасте.

11.4.3.1 Тревожное расстройство в связи с разлукой

Это не соответствующая возрасту, чрезмерная и негативно воздействующая тревога, связанная с возможной разлукой с родителями или с отъездом из дома. Страх разлуки нужен маленьким детям для выживания и является нормальным явлением в определенном возрасте. Начиная приблизительно с семи месяцев и до 6–7 лет, практически все дети беспокоятся, когда их разлучают с родителями или другими людьми, которые близки им. В действительности недостаточное проявление страха разлуки в этом возрасте может быть вызвано слабой привязанностью или иными проблемами. К сожалению, некоторые дети продолжают испытывать страх разлуки, даже выйдя из возраста, в котором это чувство представляет собой типичное и закономерное явление. Если тревожное состояние сохраняется, как минимум, 4 недели и мешает нормальным повседневным делам, например, учебе в школе или играм, у ребенка может возникнуть тревожное расстройство в связи с разлукой.

У детей, страдающих этим расстройством, возникает не соответствующий их возрасту чрезмерный, мешающий повседневной деятельности страх разлуки со своими родителями или страх оказаться вне дома. Маленькие дети могут переживать неопределенное ощущение тревоги или повторяющиеся ночные кошмары, нереальное содержание которых связано со смертью кого-то из родителей, а также с тем, что их похищают или убивают. У более старших детей могут возникать специфические фантазии, в которых фигурируют болезнь, несчастные случаи, похищение или получение телесных повреждений.

Дети с тревожным расстройством в связи с разлукой боятся новых ситуаций и могут жаловаться на свое самочувствие. Чтобы избежать разлуки, они могут приставать с пустяками, плакать, стонать или угрожать суицидом, если родители хотят оставить их одних (хотя серьезные попытки суицида редки); при этом могут возникать паника, усиленное сердцебиение, головокружение, головные боли, боли в животе и тошнота. Неудивительно, что родители, особенно матери, бывают очень обеспокоены таким состоянием своих детей. Со временем дети, испытывающие страх разлуки, могут замыкаться в себе, становиться апатичными и депрессивными.

Часто у детей, страдающих тревогой в связи с разлукой, возникает нежелание посещать школу. Последнее связано как с ситуацией разлуки с близкими людьми, так и с тестовой тревожностью – признаками выраженной тревоги в ситуациях учебных испытаний (контрольных, тестов, экзаменов). Часто проявляются опасения перед плохими отметками и оценкой собственных способностей со стороны учителей и сверстников.

11.4.3.2 Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

Дети с ГТР испытывают постоянную, чрезмерную и неконтролируемую тревогу и беспокойство почти по любому поводу. Они беспокоятся даже тогда, когда нет никаких причин для волнения. Состояние чрезмерного беспокойства, сопровождающееся эмоциональным и физическим напряжением, возникающее без объективных причин, вызывающих подобную реакцию, принято называть тревожным ожиданием. У детей с генерализованным тревожным расстройством беспокойство может быть эпизодическим или практически постоянным. Зачастую беспокоящийся не способен расслабиться, у него появляются негативные физические симптомы, такие как мышечное напряжение, головная боль или тошнота. Кроме того, может возникать раздражительность, пониженный тонус, бессонница или беспокойный сон.

Тревога в таких случаях не имеет ситуационной специфичности, она возникает при самых разнообразных событиях. В этом заключается отличие ГТР от других тревожных расстройств, при которых тревога связана с определенными ситуациями. Дети с ГТР всегда недооценивают свои возможности и опасаются попасть в самые неблагоприятные и опасные ситуации. Их мысли зачастую заняты вопросами из категории «а что, если?», в которых прогнозируются самые страшные (а порой и незначительные) неприятности.

11.4.3.3 Фобическое тревожное расстройство детского возраста

Если страх ребенка возникает в несоответствующем возрасте, является иррациональным или чрезмерным, ведет к избеганию объекта или события и вызывает нарушения повседневной жизни, он называется фобией.

У детей со специфическими фобиями наблюдается чрезмерный, патологический страх перед чем-либо, что представляет собой ничтожную угрозу или опасность, или же вообще не представляет какой-либо угрозы или опасности. Дети с подобным расстройством прилагают большие усилия, чтобы избежать пугающих объектов или ситуаций. Дети убеждены, что пугающий их стимул грозит им серьезной опасностью. Как правило, попытки взрослых разуверить их в этом оказываются безрезультатны. В отличие от большинства взрослых, страдающих специфическими фобиями, дети зачастую не понимают, что их страхи чрезмерны и необоснованны. Если встречи с объектом страха происходят очень редко, фобия может не привести к серьезным нарушениям. Однако, если столкновения с ним часты или страх оказывает сильное влияние на поведение, фобия ребенка может перерасти в серьезную проблему. Дети со специфическими фобиями часто считают, что с ними произойдет нечто ужасное, если они встретятся с объектом своего страха. Их мысли обычно концентрируются на возможной угрозе собственной безопасности, например, им кажется, что их ужалит насекомое или в них ударит молния. Тревожное предчувствие также возникает довольно часто. Например, ребенок, испытывающий непреодолимый страх перед собаками, может думать: «Что если большая собака сорвется с цепи, когда я буду идти в школу, набросится на меня и покусает мое лицо?» Такие волнения причиняют сильные страдания и существенно мешают повседневной деятельности.

Фобии у детей (как и у взрослых) многообразны и могут касаться самых различных ситуаций и событий. Для удобства выделяют следующие категории навязчивых страхов:

· Связанные с животными. Животные или насекомые.

· Связанные с природной средой. Объекты природной среды, такие как высота, темнота, гроза или вода.

· Связанные с кровью, инъекциями, травмами. Вид крови или травма; уколы или иные процедурымедицинского вмешательства.

· Ситуативные. Специфические ситуации, например: полет в самолете, прохождение по туннелям или мостам, поездке на автомобиле или нахождение в закрытом помещении.

· Другие. Фобическое избегание громких звуков или костюмированных персонажей либо ситуаций, которые могут привести к удушью, рвоте или заболеванию.

11.4.3.4 Социальное тревожное расстройство (социофобия)

Давно миновав возраст, в котором страх перед незнакомыми людьми считается нормальным, дети с социофобиями продолжают избегать незнакомых им людей. Оказываясь в компании старших детей или взрослых, они могут краснеть, замолкать, цепляться за родителей или пытаться спрятаться. Кроме того, что они испытывают чрезмерную тревогу в социальных ситуациях, которые вызывают волнения у большинства людей (например, публичное выступление), подростки с социофобиями могут сильно тревожиться по незначительным поводам: они боятся оказаться неловкими и смущаются, передавая учителю тетрадку с выполненным домашним заданием, застегивая свое пальто на виду у других или совершая покупки в магазине. Наиболее часто их беспокоит необходимость выполнения какого-либо действия или задания на виду у других людей. Они боятся, что во время ответа в классе начнут запинаться; что заданный ими вопрос прозвучит глупо; что во время еды в присутствии других людей могут разлить чай или опрокинуть тарелку; что, входя в комнату, могут споткнуться и показаться неуклюжими. Неудивительно, что их тревога особенно сильна в тех ситуациях, когда они находятся в обществе авторитетных людей или сверстников с высоким социальным статусом.

В наиболее тяжелых случаях у таких детей развивается генерализованная социофобия.Их страшит большинство социальных ситуаций, они боятся встречаться или разговаривать с незнакомыми людьми, избегают контактов со всеми, кроме членов своей семьи, им чрезвычайно тяжело посещать школу, участвовать в активном отдыхе и вообще усваивать навыки социального взаимодействия.

Социальная тревога может сопровождаться избирательным мутизмом – неспособностью говорить в присутствии незнакомых людей, хотя в привычной домашней обстановке дети могут быть вполне общительными и свободно высказываться.

11.4.3.5 Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессии —это стойкие, навязчивые и иррациональные мысли, идеи, импульсы или образы. Описание большинством детей своих обсессий во многом похоже на описание беспокойства. Однако обсессии представляют собой нечто большее, чем просто усиленное беспокойство о повседневных проблемах, связанных с домашними обязанностями или мыслями о популярности. Обсессивные мысли иррациональны, а импульсы чрезмерно интенсивны, они сфокусированы на невероятных или нереальных событиях или на сильно преувеличенных событиях реальной жизни. Дети с обсессивно-компульсивным расстройством могут жаловаться на то, что постоянно «слышат» возникающие в голове стихи или песни, или боятся заболеть опасной болезнью — например, раком, или же опасаются, что на них нападет злоумышленник. Наиболее распространенные обсессии у детей и подростков связаны с боязнью заражения, боязнью причинить вред себе или другим, заботами о симметричности, а также с сексуальной, соматической и религиозной озабоченностью. Обсессии переживаются довольно тягостно, поэтому дети могут прилагать большие усилия, чтобы нейтрализовать навязчивые мысли и импульсы компульсиями.

Навязчивые действия (компульсии) —повторяющиеся, имеющие большое субъективное значение, преднамеренные действия (например, мытье рук) или мыслительные процессы (например, повторение «про себя» каких-либо слов), возникающие в качестве реакции на обсессии. Например, в результате обсессии, связанной с микробами, у ребенка с обсессивно-компульсивным расстройством может сформироваться убеждение в том, что он должен постоянно сохранять чистоту, убирать малейшие следы грязи или производить иные ритуальные действия для снижения тревоги. Компульсии имеют разнообразные формы проявления. Наиболее распространенными являются чрезмерно частое умывание или принятие душа или ванны, повторение, проверка, прикосновение, счет, чрезмерное накопление и упорядочивание предметов. Убеждения, питающие обсессивно-компульсивное расстройство, во многом подобны суеверным представлениям, например: «Наступишь на трещину в асфальте — случится несчастье».

Несмотря на большое разнообразие обсессий и компульсий, определенные компульсии, как правило, связаны со специфическими обсессиями. Например, ритуалы мытья и чистки, судя по всему, связаны с обсессиями заражения. Компульсии, выражающиеся в многократно повторяющемся счете до какого-либо числа, как правило, связаны с беспокойством по поводу возможного несчастья (например, по поводу возможной смерти одного из родителей или пожара). Обсессии симметрии, точности или порядка зачастую сочетаются с компульсиями раскладывания предметов в определенном порядке или определенным образом, например, с постоянным укладыванием и распаковыванием чемодана или с перестановкой выдвижных ящиков.

Дети с обсессивно-компульсивным расстройством вполне разумны в том, что не относится к их обсессиям и компульсиям.

Дети с обсессивно-компульсивным расстройством зачастую вовлекают в свои ритуалы членов семьи; например, требуют, чтобы их одежда чистилась 2–3 раза в день, не позволяют другим использовать определенные продукты из страха болезни или заражения или заставляют одного из родителей подниматься в пять часов утра, чтобы помогать им совершать ритуал одевания, который может продолжаться несколько часов.

Говоря о психологических причинахтревожных расстройств у детей, обычно упоминают следующие теории:

· Классическая психоаналитическая теория рассматривает тревоги и фобии как защиту от неосознанных конфликтов, возникающих в ранний период воспитания ребенка. Определенные внутренние импульсы, воспоминания и ощущения настолько болезненны, что должны быть вытеснены и перемещены на внешние объекты или быть символически ассоциированы с реальным источником тревоги. Таким образом, тревога и фобии защищают ребенка от неосознанных влечений и желаний.

· Бихевиоральные теории и теории научения утверждают, что страхи и тревоги приобретаются путем классического формирования условных рефлексов (классического обусловливания). Сохранение фобий объясняли оперантным обусловливанием (выработкой инструментальных условных рефлексов). Существует принцип, согласно которому поведенческий паттерн повторяется, если действие подкрепляется или вознаграждается. После возникновения фобии вознаграждение следует автоматически в виде мгновенного облегчения всякий раз, когда ребенок избегает объекта или ситуации, которые страшат его.

· Теория привязанности Боулби предлагает совершенно иное объяснение детских страхов. Согласно теории привязанности, бесстрашие у детей биологически зависит от эмоциональной привязанности, необходимой для выживания. Дети должны быть близки к тем, кто заботится о них, чтобы их физиологические и эмоциональные потребности удовлетворялись.

Более подробно вышеперечисленные теории описаны в соответствующих разделах данного пособия. Нейробиологические аспекты этиологии тревожных расстройств рассматриваются в курсе психиатрии.

11.4.4 Депрессивное расстройство у детей

В МКБ-10 описывается в рубрике «Депрессивное расстройство поведения».

В обществе бытует распространенное ошибочное представление, что детство – счастливая пора, и дети не могут испытывать депрессивных переживаний. Эти предрассудки порой не позволяют своевременно диагностировать расстройство настроения у ребенка, что может привести к печальным последствиям, а депрессивные переживания ребенка воспринимаются как временная «хандра» или плохое самочувствие. На самом деле, у детей порой обнаруживаются стойкое снижение настроения и другие симптомы, соответствующие депрессивному расстройству.

Депрессия оказывает влияние на многие сферы жизни детей и подростков:

· Настроение. Дети, страдающие депрессией, испытывают чувства печали и уныния, которые проявляются у них в форме, гораздо более устойчивой и интенсивной, чем обычные переживания этих чувств. Другие чувства, которые могут сопутствовать депрессии, включают в себя раздражительность, вину и стыд.

· Поведение. У таких детей может наблюдаться усиление беспокойства и тревоги, снижение активности, замедленная речь или чрезмерная плаксивость. Наряду со снижением активности наступает ограничение социальных контактов. Иногда состояние печали и уныния у подростков, подверженных депрессии, может приводить к негативным действиям, таким как язвительные злые замечания, крик или деструктивное поведение. Подростки, которые страдают депрессией, могут употреблять алкоголь или наркотики для того, чтобы облегчить свое состояние.

· Изменение жизненных установок. У таких детей и подростков развивается чувство собственной никчемности и низкая самооценка. Они считают себя неадекватными и думают, что другие люди оценивают их так же. У них может измениться отношение к школе, и в связи с этим ухудшается успеваемость. Они начинают бояться будущего и убеждают себя в том, что обречены в жизни на неудачи, часто задавая следующие вопросы: «Что толку беспокоиться об этом?» или «Какой смысл пытаться это делать?» Когда такие переживания становятся интенсивными, возрастает риск суицида.

· Мышление. Дети и подростки, страдающие от депрессии, поглощены собственными мыслями и концентрируют внимание на переживаниях. Они сосредоточены на самих себе и могут быть излишне самокритичны и застенчивы. Мыслительные процессы нарушаются, теряется способность к здравому рассуждению и преобладает пессимистический взгляд на будущее. Им бывает трудно концентрироваться, вспоминать и принимать решения. Такие дети могут также винить себя за любую неудачу.

· Физические изменения. У таких детей и подростков наблюдаются нарушения сна и расстройства, связанные с приемом пищи. Обычным явлением бывают потеря аппетита и частые пробуждения среди ночи или рано утром, также присутствует постоянное чувство усталости. Типичны такие замечания, как: «Она всегда заторможена» или «Я чувствую постоянную усталость». Также возникают жалобы физического характера: на головную боль и боль в желудке, тошноту, на продолжительные боли разного рода и упадок сил.

Среди психологических концепций детской депрессии можно выделить следующие:

· Психодинамическая: отождествление себя с потерянным объектом, гнев, обращенный внутрь; чрезмерная строгость суперэго; заниженная самооценка.

· Привязанности: непрочные ранние привязанности; искаженные внутренние действующие модели собственного образа и образов других людей.

· Бихевиористская: потеря подкрепления или качества подкрепления; дефицит навыков, необходимых для получения подкрепления.

· Когнитивная: депрессивные установки; искаженные или неадекватные внутренние когнитивные структуры, процессы и обобщения; негативный взгляд на самого себя, мир и будущее; недостаточная способность к разрешению проблем.

· Теория самоконтроля: проблемы в организации поведения, связанные с достижением долгосрочных целей; дефицит навыков самоконтроля, самооценки и самоподкрепления.

· Межличностная: ухудшение межличностного общения, связанное с переживанием горя по поводу утраты; роль споров и конфликтов, роль переходного периода, дефицит межличностного общения, неполная семья; социальная отчужденность; взаимовлияние настроения и событий, связанных с межличностным общением.

· Теория социального окружения: приводящие к стрессу жизненные обстоятельства и ежедневные конфликты как факторы, способствующие возникновению депрессивных переживаний.

11.4 Проблема насилия и жестокого обращения с детьми

Многие дети страдают от последствий эмоциональной агрессии и отсутствия родительской заботы, которые, как физическое и сексуальное насилие, могут крайне негативно влиять на психическое развитие ребенка. Насилие над детьми и другими членами семьи в течение многих лет считалось частным делом, и его значимость по-прежнему не осознается в достаточной степени. До настоящего времени законодательство гораздо мягче относится к насилию, совершаемому над членами собственной семьи, чем к насилию над незнакомыми людьми; считается, что оно не заслуживает столь пристального внимания.

Насилие в семье имеет разнообразные формы проявления, оно может быть не очень серьезным — запугивание или крики на детей — или нести угрозу для жизни, когда сопровождается применением физической силы. Более того, насилие и жестокость растут и убывают циклично, что создает напряжение, неопределенность и страх у детей, заставляя их адаптироваться к страшным реалиям и пугающим требованиям.

Жестокое обращение с детьми —общий термин, относящийся к четырем основным видам воздействия:

1) физическому насилию;

2) сексуальному насилию;

3) эмоциональному насилию;

4) отсутствию родительской заботы.

Жестокое обращение с детьми может принимать разнообразные формы, в том числе включать действия, которые испытывают на себе большинство детей, например, телесное наказание, агрессивное отношение со стороны братьев, сестер и сверстников и реже физическое насилие. Насилие и отсутствие родительской заботы имеют большое психологическое значение, потому что создают в семье неблагоприятную атмосферу, которая сохраняется в течение длительного времени. Эта атмосфера создается теми людьми, которые должны защищать ребенка, поддерживать и заботиться о нем. Дети из неблагополучных семей растут в обстановке, в которой невозможно нормальное развитие. Более того, они рискуют в результате такого воспитания приобрести соматические и психические расстройства.

Тем не менее, связи ребенка с другими членами семьи, даже с теми, кто жестоко обращается с ним, имеют большое значение. Зачастую ребенок может испытывать противоречивые чувства к родителям, разрываясь между детской привязанностью и страхом. Дети зависят от тех людей, которые жестоко обращаются с ними, поэтому зачастую могут возникать следующие амбивалентные ситуации (Доклад Американской психологической ассоциации, 1996):

· Жертва хочет прекратить насилие, но стремится при этом остаться в семье. Лояльность исильная эмоциональная привязанность жертвы кобидчику противоречат ее желанию быть защищенной и находиться в безопасности.

· Привязанность и забота могут сочетаться с жестокостью и насилием. В семье может установиться цикл, когда возрастающее напряжение ребенка, характеризующееся страхом и тяжелыми предчувствиями, приводит к еще более жестокому поведению родителей. Затем может наступить периодпримирения, с еще большим усилением привязанности и заботы. Дети всегда надеются, что насилие неповторится.

· Насилие, как правило, ужесточается со временем, хотя в некоторых случаях физическое насилие может приобретать менее тяжелые формы, проявляться реже или вообще прекращаться. Жестокоеобращение родителей и взрослых с детьми можетвыражаться в вербальной агрессии, сексуальном, эмоциональном или физическом насилии. Однако основной проблемой остается злоупотребление властью иконтролем над детьми со стороны взрослых.

Взрослые, плохо подготовленные к важной и трудной роли родителей, могут целиком опираться на методы воспитания, заимствованные ими из их собственного детства. При этом они не задаются вопросом, правильно поступают или нет, и не пытаются ничего изменить. Хотя это заимствование вполне объяснимо, оно может закрепить нежелательные методы воспитания ребенка, такие как физическое принуждение, вербальные угрозы и игнорирование потребностей ребенка.

Прежде чем говорить о патологическом отношении родителей к детям, необходимо обозначить, какое семейное функционирование считается психологически здоровым. Для нормального развития детям нужна атмосфера заботы и внимания, в которой в равной мере удовлетворяются два типа потребностей: контроля и привязанности (Maccoby & Martin, 1983). Детерминанты здоровых взаимоотношений между родителями и ребенком, а также детерминанты семейных ролей, основанные на этих двух главных потребностях, включают:

· Адекватное понимание детского развития и ожиданий, в том числе знание о нормальном детском сексуальном развитии и экспериментировании.

· Адекватные навыки борьбы со стрессами, возникающими в процессе воспитания маленьких детей; возможность уделять ребенку необходимое внимание и усовершенствование методов воспитания с помощью соответствующей стимуляции.

· Возможности установления нормальной привязанности между родителями и ребенком и формирование коммуникативных паттернов в раннем возрасте.

· Умение вести домашнее хозяйство, в том числе и умение осуществлять разумное планирование расходов на жилье и на еду.

· Возможности и желание родителей разделить между собой обязанности и заботы о детях, когда это необходимо.

· Возможность получения необходимых социальных и медицинских услуг.

Стрессовые события в семье влияют на каждого ребенка по-разному. Тем не менее, некоторые ситуации провоцируют более интенсивные реакции на стресс и его последствия, чем другие (например, стресс, вызванный переходом в новую школу будет отличаться от стресса, вызванного издевательствами другого ребенка). Жестокое обращение с детьми связано с одной из наиболее разрушительных и тяжелых форм стресса. Жестокое обращение нарушает повседневную жизнь ребенка, оно может быть продолжительным и непредсказуемым и часто является результатом действий или бездействия людей, которым ребенок доверяет и от которых зависит. Однако даже такие травматические ситуации, как жестокое обращение, отсутствие родительской заботы и насилие в семье вызывают в некоторых случаях непрогнозируемые последствия, которые зависят от индивидуальных особенностей ребенка и получаемой поддержки.

Основной фактор, определяющий реакцию детей на различные формы стресса, — это степень поддержки и помощи, которую получают дети от своих родителей, помогающих им справиться с ситуацией и адаптироваться. Родители формируют у ребенка модель поведения, которая позволяет ему сохранять контроль даже во время замешательства и стресса. Понятно, что теплые взаимоотношения с взрослым человеком, который последователен, предсказуем, не прибегает к строгим наказаниям и помогает избежать необязательных источников стресса, окажутся очень ценными для ребенка. Дети, испытывающие жестокое обращение, тяжело адаптируются к любой форме стресса, поскольку они лишены позитивных взаимоотношений со взрослыми, у них отсутствуют навыки эффективного разрешения проблем и не возникает ощущения предсказуемости событий и личного контроля над ними.

Некоторые авторы выделяют нормальные и патологические формы эмоционального отношения к детям. Последовательно приведем приемлемые, пограничные и патологические паттерны взаимодействия родителей с детьми: