Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – это состояние, характеризующееся снижением количества гранулоцитов (»нейтрофилов) менее 0,75 ´ 10⁹/л, обычно снижение лейкоцитов менее 1 ´ 10⁹/л.

- пул гранулоцитов образуется из стволовой клетки ® КОЕ ® гранулоциты (базофилы, эозинофилы, нейтрофилы)

- время дифференцировки от миелобласта до зрелого гранулоцита » 10-14 сут. Происходит 4-11 митозов

- в норме в синусах костного мозга на 2-3 суток задерживаются гранулоциты (резерв)

- в периферической крови различают циркулирующий и маргинальный пул гранулоцитов (1 : 1).

- маргинальные клетки мобилизуются при необходимости (например, стресс, физическая нагрузка, заболевания, прием ГКС и др.)

- при септическом состоянии и агранулоцитозе краевой (маргинальный) пул редуцируется ® обнажается эндотелий ® запускается микросвертывание и ­ проницаемость ® м/о в кровь

- в норме в костном мозге депонируется 20-25 циркулирующих объемов + есть депо в селезенке

- в периферической крови гранулоциты циркулируют 2-30 ч (» 6 ч); после циркуляции они мигрируют в ткани

Функции гранулоцитов:

1. фагоцитоз (микроорганизмов, клеточного детрита)

- протекает с повышением потребления кислорода

- в гранулоцитах есть пероксидазная система, которая инактивирует Гр«-» и Гр«+» м/о, вирусы, грибы, но только в присутствии Н⁺ и галогенов

- в гранулоцитах есть фагоцитин (широкий антибактериальный спектр)

Классификация агранулоцитозов:

1. острые

2. рецидивирующие

3. хронические (чаще как гранулоцитопении):

- перераспределительные

- при соматических заболеваниях (цирроз, гепатит)

- при спленомегалии

- при септических состояниях (их много потребляется)

- при апластических анемиях

- при острых лейкозах

- В₁₂-дефицитная анемия

Острый агранулоцитоз: а) иммунный

б) миелотоксический

в) идиопатический

Патогенез: 1. миелотоксический агранулоцитоз

- основной механизм – нарушение продукции клеток или неэффективный миелопоэз (клетки образуются, но погибают до выхода в периферическую кровь)

- чаще возникает на фоне использования лекарств, нарушающих синтез ДНК и вмешивающихся в пуриновый и пиримидиновый обмен:

- циклофосфан - метотрексат

- винкристин - миелосан

- цитозар - азатиоприн

- 6-меркаптопурин

- амфотерицин-В (противогрибковый препарат)

- ионизирующее излучение

- из химических веществ: - бензин

- мышьяк

- окись азота

- все они влияют на стволовые клетки или на пролиферативную клетку

- параллельно развивается анемия и тромбоцитопения (угнетаются все ростки кроветворения)

- анемия присоединяется позже (т.к. эритроциты живут дольше – до 120 дней)

- действие токсических препаратов зависит от дозы, длительности применения

- к миелотоксическому агранулоцитозу относится алиментарно-токсическая алейкия (при употреблении в пищу перезимовавшего зерна) ® костно-мозговая депрессия. Токсическим действием обладает плесневый гриб (его токсин действует на зерна). Токсин действует до 10 мес.

2. иммунный агранулоцитоз - аутоиммунный

- гетероиммунный

- происходит гибель гранулоцитов в костном мозге или периферической крови из-за агранулоцитарных антител

- чаще сопровождает аутоиммунные заболевания: - РА

- СКВ

- гепатит

- цирроз

- хрон. лимфолейкоз

- применяют ГКС (¯ аутоантитела)

- гетероиммунный (гаптеновый) агранулоцитоз – антитела против гранулоцитов образуются под влиянием веществ, которые являются неполными антигенами (гаптенами):

- амидопирин – 80%

- бутадион

- анальгин

- аспирин

- тетрациклин

- парацетамол

- левомицетин (может быть как гаптен и как миелотоксический препарат)

- сульфониламиды, в том числе сахароснижающие

- тубазид

- фарингосепт

- ПАСК

- аминазин

- молекулы гаптена соединяясь с белками плазмы становятся полными антигенами ® вырабатываются антитела ® разрушение гранулоцитов, на поверхности которых сорбирован комплекс (лекарство + белок)

- играет роль нарушение соотношения гуморальных стимулов и ингибиторов гранулоцитопоэза

Клиника гаптенового агранулоцитоза:

» как миелотоксический (только миелотоксический развивается медленнее)

- гаптеновый агранулоцитоз очень бурный, может быть ч/з 1 ч после применения лекарства

- резкая слабость!!!

- высокая температура

- боль в горле (за счет некротической ангины)

- некротический стоматит, т.к. исчезают все гранулоциты

- может быть ларингоспазм и асфиксия

- эрозии всего ЖКТ (нет гранулоцитов ® м/о проникают в слизистую ® некроз слизистой) ® могут быть перфорации ® перитонит агранулоцитарный, коли-сепсис

- при лейкоцитах < 0,5 ´ 10⁹/л (гранулоцитов < 0,4 ´ 10⁹/л) ® пневмония деструктивного характера, практически не видна на рентгене, скудная аускультативная картина (нет инфильтрата ® нет мокроты и кашля); хрипов нет, есть небольшая крепитация и одышка; быстро нарастают признаки ССН

- кровоточивости не бывает

* при миелотоксической форме – кровоточивость, кровотечения

- грозное осложнение – некротическая энтеропатия: - дискомфорт и боли в животе

- вздутие

- диарея

- лихорадка, озноб

- тахикардия

- спутанное сознание

- раздражения брюшины не бывает!!!

- часто ® септицемия (вызывается комбинацией м/о, т.к содержимого в кишечнике и др. много)

Диагностика: !!! – если больной с затяжной температурой, затяжной инфекцией или бурной инфекцией ® обязательно ОАК cito!!! с тромбо- и лейкоформулой

Дифф. диагностика: - агранулоцитоз бывает при многих заболеваниях

- применяют стернальную пункцию (исключается острый лейкоз, аплазия, В₁₂-дефицитная анемия)

- увидим полное отсутствие клеток гранулоцитарного ряда.

- бывает относительное увеличение других клеток (плазмоцитов, лимфоцитов, эритроидных клеток)

- иногда в пунктате может быть увеличен процент промиелоцитов и миелоцитов и полное отсутствие более дифференцированных клеток. Это бывает, когда срабатывает колониестимулирующий фактор и в пролиферацию пошел большой процент клеток, т.е. это непродуктивный миелопоэз

- редко используют трепанобиопсию

Лечение:

1. поместить больного в стерильный блок

2. воздух должен облучаться УФ (лампы БУФ-15)

3. медперсонал должен быть в масках, шапочках и др., обработка рук хлоргексидином

¯

все это снижает риск пневмонии на 50%

- кожу больного ежедневно обрабатывать дезинф. растворами

- полоскание рта, зева раствором фурациллина 4-5 р/д

- кормить стерильной пищей

- после каждой дефекации – обработка промежности (профилактика парапроктита)

- !!! отмена всех лекарственных препаратов!!!

- при назначении препаратов учитывать перекрестную реакцию лекарств (аспирин, анальгин, новокаин, амидопирин)

- !!! а/б-терапия!!!

- применять только в/в инъекции (ни п/к, ни в/м !!!)

- чем раньше, тем лучше

- адекватные дозы!!!

- чувствительность можно не определять (много времени)

- применяют препарат 1-2 сут ® нет эффекта ® заменить а/б

- чаще применяют (в/в): 1. клафоран (или кефзол) 3-4 г/сут

2. аминогликозиды (нетромицин 0,6 г/сут или гентамицин320 мг/сут)

3. таривид 0,4 г/сут

- !!! подавление кишечной флоры

применяют per os: 1. канамицин 2 г/сут в 4 приема

2. ристомицин 1 г/сут в 4 приема

3. полимиксин 0,2 г/сут в 4 приема

4. нистатин 3 млн/сут в 4 приема

или любой другой неадсорбируемый а/б

- если появились признаки некротической энтеропатии ® полный голод. Можно пить кипяченую воду. Применяют весь комплекс а/б (per os) + можно бисептол-480 по 2 таб ´ 2 р/д

- !!! при грибковом сепсисе – амфотерицин В в/в или низорал

- если ЦМВ (пневмония) или герпес, то + зовиракс (ацикловир)

- !!! дезинтоксикация: - гемодез

- реополиглюкин

- можно применять гепарин (очень осторожно!!!)

- !!! ГКС противопоказаны

- их используют при доказанном аутоиммунном агранулоцитозе (они не влияют на костный мозг, а лишь мобилизуют маргианльный пул, которого у нас нет)

- нуклеинат натрия, пентоксил не применяют!!!

- можно карбонат лития по 0,3 ´ 3 р/д

- !!! применяют колониестимулирующий фактор:

- лейкомакс(малграмустин) – 150-300 мкг ´ 1 р/сут

- b-лейкин(С-П)

- деринат(М)

- !!! никогда не переливают лейкомассу