Тема Иммунитет. Адаптационные возможности организма ребенка

Иммунитет - это невосприимчивость организма к различным инфекционным возбудителям, их токсинам (ядам), а так же к различным другим чужеродным органическим веществам.

Работа иммунитета включает в себя запуск сложного многоступенчатого механизма, взаимодействие одновременно нескольких систем: нервной, эндокринной, регулирование обмена веществ и других сложных процессов в организме. Какие органы формируют иммунную систему?

Иммунная система человека состоит из вилочковой железы, костного мозга, эмбриональной (во внутриутробном периоде) печени, лимфоидных образований кишечника, лимфатических узлов, селезенки, а также постоянно находящиеся в крови и тканях клетки костномозгового происхождения - лимфоциты, моноциты и др. Иммунная охрана организма осуществляется как клетками иммунной системы (клеточный иммунитет), так и продуктами их жизнедеятельности (гуморальный иммунитет).

Виды иммунитета

Существует несколько видов иммунитета: • видовой иммунитет • приобретенный: естественный иммунитет (активный и пассивный) Видовой иммунитет передается по наследству. Например, человек не может заразиться определенной инфекцией от животных (чумой). Следующий вид иммунитета приобретенный: естественный иммунитет, вырабатывается при длительном контакте с возбудителями инфекции, при этом заражения не происходит. Приобретенный иммунитет, который в свою очередь бывает активным: после перенесенного заболевания (ветряная оспа или краснуха) и после введения вакцин. Пассивный иммунитет, который развивается в ответ на введение специальных сывороток с антителами (при инфекционных заболеваниях).

Особенности иммунитета у детей

Иммунитет детей имеет ряд особенностей на определенных этапах развития. Детский иммунитет характеризуется наличием 5 основных критических периодов: •

Первый критический период в течение первых 28 дней жизни ребенка. В этот период дети имеют иммунитет, приобретенный от матери во время внутриутробного развития. В этот же период очень высока чувствительность ребенка к вирусным инфекциям, против которых он не защищен материнскими антителами. На 5 сутки жизни осуществляется первый перекрест в формуле белой крови и устанавливается абсолютное и относительное преобладание лимфоцитов. В этот период особенно важно сохранять грудное вскармливание (подробней о пользе грудного вскармливания у детей первого года жизни в статье «Ценность грудного вскармливания у детей первого года жизни»).

Второй критический период в возрасте 4-6 месяцев обусловлен разрушением материнских антител. В этот период особенно важно начать вакцинацию, с последующей ревакцинацией для формирования активного иммунитета против определенных видов инфекций. В этом возрасте дети особенно подвержены воспалительным процессам органов дыхания и кишечным инфекциям, нарастает частота пищевой аллергии.

Третий критический период приходиться на возраст 2 лет. Это связанно с активным познанием мира ребенка в этот период. В этот период у ребенка могут проявиться различные врожденные аномалии и атопический диатез. Более подробно смотри статью «Атопический дерматит у детей». В этот же период жизни формула характеризуется абсолютным и относительным лимфоцитозом (физиологический лимфоцитоз).

• Четвертый критический период в возрасте 4-6 лет. Характеризуется уже накопленным активным иммунитетом, который сформировался под воздействием вакцинации и перенесенных вирусных и инфекционных заболеваний. В этот период возможно формирование многих хронических заболеваний. Для предотвращения этого необходимо своевременное и правильное лечение острых процессов.

• Пятый критический период в возрасте 12-15лет. Происходит на фоне бурной гормональной перестройки для девочек 12-13 лет, для мальчиков 14-15 лет. На фоне повышенной секреции половых гормонов уменьшается объем лимфоидных органов. В этот период окончательно формируется сильный и слабый типы иммунного ответа. В период полового созревания (пятый критический период) организм ребенка впервые сталкивается с неблагоприятными экзогенными (внешними) факторами, такими как курение, алкоголь и употребление различных синтетических наркотических средств.

Причин и факторов, снижающих иммунитет очень много. Основные из них это прежде всего неправильное питание, с низким содержанием белка и витаминов, что приводит к транзиторному снижению иммунитета, наличие хронических очагов инфекции (кариозные зубы, синусит, тонзиллит, пиелонефрит, цистит и др.), наличие хронических болезней органов пищеварения, инфекционных болезней в анамнезе, экологически неблагоприятная обстановка на территории проживания ребенка, нарушение состава кишечной микрофлоры, неадекватное использование антибиотиков.

Иммунитет ребенка

Очень многие родители обеспокоены состоянием иммунной системы своего ребенка. Но обычно наиболее важным для них является противоинфекционный иммунитет, особенно если ребенок часто болеет. Приходится слышать об “ослаблении иммунитета”, “снижении реактивности” и даже об “иммунной недостаточности” или иммунодефиците. В большинстве таких случаев иммунная система ни при чем, виноваты другие дефекты организма ребенка или, что чаще, дефекты воспитания и здорового образа жизни в широком смысле.

БАРЬЕРЫ НА ПУТИ ИНФЕКЦИИ

Живой организм – будь то растение, насекомое или человек – имеет внутреннюю среду, отделенную от внешней барьерами – корой, хитиновым панцирем, кожей, слизистыми оболочками. Они выстланы покровными – эпителиальными клетками, которые пропускают во внутреннюю среду все необходимое (питательные вещества, воду, соли, кислород), препятствуя проникновению бактерий и вирусов. Эпителиальные барьеры – живые стражи, обладающие надежными защитными приспособлениями. Благодаря этому внутренняя среда остается стерильной. Повреждение барьеров приводит к развитию инфекционного заболевания. Простейший пример – ранка на коже, в которой очень быстро развивается инфекция из-за попадания находящихся на коже микробов. Через легкие мы пропускаем сотни кубометров воздуха, причем даже в чистом воздухе содержатся тысячи микроорганизмов. Первая очистка воздуха происходит в носу, частицы пыли оседают на слизистой оболочке и удаляются со слизью. Очистка продолжается в бронхах, откуда слизь удаляется благодаря мерным биениям мельчайших ресничек, расположенных на поверхности эпителия. Большое количество слизи вызывает кашель. Эти механизмы способны уничтожить практически всех микробов из воздуха, так что в легкие он попадает почти стерильным. А те немногие микроорганизмы, которые все же остаются, уничтожаются клетками-фагоцитами – “пожирателями”, находящимися в просветах легочных альвеол.

Огромное число микробов мы поглощаем с пищей. Первый надежный барьер – высокая кислотность желудочного сока. Многим микробам не дает размножаться в кишечнике отсутствие кислорода. Защищает кишечник и перистальтика, т.е. движения, способствующие постоянному продвижению содержимого. При этом микробы не в состоянии прилипнуть к клеткам эпителия, а без этого они не могут повредить организму. Очевидно, что при плохой работе всех этих фильтров (затруднении носового дыхания, нарушении работы ворсинок эпителия бронхов, снижении кислотности желудочного сока, запорах) можно ожидать учащения инфекций, хотя иммунная система ребенка будет в норме.

МИКРОБЫ ПЛОХИЕ И ХОРОШИЕ

Защититься от проникновения болезнетворных микробов нам помогают... микробы. И в носу, и во рту, и в кишечнике живут десятки видов “хороших” микробов, которые не причиняют нам вреда, если, конечно, не попадают из отведенной для них организмом ниши во внутреннюю среду или “куда не положено”. Наши “микробы-спутники” совсем не безобидны: стафилококки, пневмококки, кишечная палочка и другие вызывают многие бактериальные инфекции. “Сдерживание” этих микробов осуществляет наша иммунная система. В свою очередь, “свои микробы” помогают ей, препятствуя “заселению” рта, носа, кишечника, кожи “чужими” микробами, к которым иммунная система еще не выработала невосприимчивости. Очевидно, что живущих в нашем организме микробов надо щадить, поэтому нельзя необдуманно, “на всякий случай” принимать противомикробные средства. Это приводит к гибели “своих микробов”, и их место быстро занимают более опасные, чуждые нам. Так что в случае развития бактериального заболевания у ребенка, которого при каждом повышении температуры лечат антибиотиками, не следует винить плохой иммунитет – виноваты в этом случае те, кто назначал антибиотики. Почему же при наличии таких барьеров ребенок все же болеет? Эйнштейн как-то сказал, что природа изощренна, но не злонамеренна. В нашем случае ее изощренность проявляется в наличии у патогенных (болезнетворных) микробов механизмов, помогающих им проникать во внутреннюю среду организма. Это может быть необычная стойкость к кислоте желудочного сока или способность прилипать к эпителию, убивая токсинами его клетки. Многие вирусы размножаются так быстро, что защитные механизмы просто не успевают их вычистить. В таких случаях в борьбе с болезнью нам помогают иммунные реакции.

АНТИГЕНЫ И АНТИТЕЛА

Схематически механизм иммунной защиты можно представить следующим образом.

При попадании во внутреннюю среду микроорганизм атакуют нейтрофилы (разновидность лейкоцитов – белых кровяных телец) и тканевые клетки-макрофаги, способные поглощать микробы, убивать их, иногда ценой собственной жизни. Они “предъявляют” микробные антигены клеткам иммунной системы, а те вырабатывают специфические для этих антигенов антитела. (С термином “антиген” мы уже встречались – это белковое вещество, способное вызвать в организме образование антител.) Как ключ к замку, молекулы антител подходят к молекуле антигена, лишая присущих ему свойств: нейтрализуют токсины, нарушают жизнедеятельность микробной клетки, препятствуют проникновению вируса в клеточное ядро и его размножению. Затем антиген поглощают В-лимфоциты, которые перерабатывают его и конструируют антитела. В этой работе В-лимфоцитам помогают другие клетки. Таким образом, наш организм может одновременно вырабатывать антитела к большому числу антигенов. Прежде чем начать выработку антител, В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, которых особенно много в лимфатических узлах и селезенке. Не все антитела одинаковы. Быстрее всего вырабатываются антитела класса иммуноглобулина М, которые, хотя и не очень эффективны, помогают бороться с инфекцией на первых порах. На выработку более эффективных антител класса иммуноглобулина G (Джи) уходит 1-2 недели, с их помощью организм “добивает” инфекцию. Выработка антител к микроорганизмам происходит не только после их проникновения во внутреннюю среду организма – во многих случаях это было бы слишком поздно. В дыхательных путях и кишечнике имеются лимфоидные фолликулы – это хорошо известные миндалины и аденоиды, более мелкие скопления – в слизистой оболочке глотки, бронхов, кишечника. Контакт с еще только “направляющимися” в организм микробами дает большой выигрыш во времени при выработке антител. В этих фолликулах вырабатываются также секреторные антитела класса иммуноглобулина А, препятствующие попаданию микробов во внутреннюю среду. Именно они “сдерживают” экспансию “своих микробов” в наших слизистых оболочках, препятствуя заражению вирусными инфекциями, с которыми мы уже встречались. Антитела помогают организму побороть инфекцию. Со временем количество антител к этому возбудителю снижается, однако во многих случаях иммунитет сохраняется, иногда пожизненно. Это связано с сохранением в организме “клеток памяти” – В-лимфоцитов, способных при новой встрече с этим микробом в течение 1-2 дней интенсивно размножаться и вырабатывать антитела, предотвращая или существенно ослабляя заболевание. Взрослые имеют антитела ко многим сотням инфекционных антигенов, поэтому они заболевают намного реже детей. В преклонном возрасте иммунная память угасает и восприимчивость к инфекциям повышается. Иммунный ответ на инфекцию не ограничивается выработкой антител – Т-лимфоциты при встрече с микробами и вирусами приобретают способность не только распознавать антигены микробов, но и активно уничтожать их. Такие лимфоциты получили название клеток-киллеров.

ИММУНИТЕТ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ

Из вышесказанного ясно, что при встрече с новым возбудителем иммунная защита вступает в действие после развития болезни, помогая справиться с ней и оставляя невосприимчивость только к этому возбудителю. Это так называемый “специфический иммунитет”. Для того чтобы предотвратить другую инфекцию, ею также надо сначала заразиться, поскольку антитела к одному возбудителю не защищают от другого. Правда, природа создала для детей первых месяцев жизни исключение: новорожденный получает от матери антитела ко многим десяткам инфекций, так что, например, корью, ветрянкой, свинкой они не болеют. Но антитела эти довольно быстро исчезают, и ребенку самому приходится “нарабатывать” антитела к каждой инфекции, с которой он встречается. Существует ли какая-то общая для всех микробов невосприимчивость? Да, иммунная система располагает рядом механизмов, защищающих нас от многих возбудителей, невзирая на их специфичность. Достигается это действием ряда защитных факторов. Например, лизоцим, содержащийся в крови и слюне, способен до известной степени подавлять рост микробов. Его используют и как лекарство – он входит в пастилки ларипронт, рекомендуемые при фарингитах. В крови и бронхиальном секрете присутствует фибронектин – другой представитель этой группы защиты. В крови и тканях также есть ряд систем, способных подавлять рост микробов. Это пропердин, кинины, С-реактивный белок и ряд других. Если бы их не было, мы бы постоянно страдали от микробных инфекций. К сожалению, полностью предотвратить многие бактериальные и вирусные инфекции эти системы не в состоянии, так что специфический иммунный ответ на инфекцию остается основой иммунной защиты. И все же, чтобы получить невосприимчивость, совсем не обязательно болеть.

ИММУНИТЕТ И ВАКЦИНАЦИЯ

Эре вакцинации – 200 лет. Основоположник прививания от оспы, английский врач Эдуард Дженнер ничего не знал о механизмах иммунитета, но установил, что доярки, переболев коровьей оспой, “черной” не болеют. С помощью созданной им вакцины человечество ликвидировало оспу. Его дело продолжил французский ученый Луи Пастер, создав вакцину от бешенства, также очень мало зная об иммунитете. Невозможно себе представить, что будет, если прекратить вакцинацию – число заболевших детей не поддается исчислению. Человечество фактически “попало в зависимость” от вакцинации. Современные родители просто не представляют себе, что 1-2 поколения назад их дети обязательно заболели бы корью, коклюшем, свинкой, а дифтерия, полиомиелит и туберкулез были бы нашими постоянными спутниками. С помощью вакцинации удается создать специфический иммунитет без перенесения соответствующей инфекции. Если вводят убитую или генно-инженерную вакцину (против коклюша, столбняка, дифтерии, гепатита В), прививки следует периодически повторять, чтобы поддерживать уровень антител. Живые вакцины (против полиомиелита, кори, свинки, туберкулеза, краснухи) как бы воспроизводят сильно ослабленное заболевание, создавая стойкий иммунитет; повторные дозы этих вакцин вводят для того, чтобы обеспечить иммунитет детям, у которых первая доза вакцины по какой-либо причине не привилась (потеря активности вакцины, техническая погрешность при ее введении и т.д.). Можно ли заменить вакцину “неспецифическими мерами защиты”? Нет, от “управляемых вакцинацией” инфекций не дадут защиты ни хорошее питание, ни закаливание, ни какие-то другие методы. При встрече с возбудителем ребенок имеет все шансы заболеть. А болеют ли привитые? Да, у некоторых детей по той или иной причине иммунитет может оказаться недостаточным, такой ребенок заболеет. Но болезнь будет проходить легко – это подтвердила недавняя эпидемия дифтерии: большинство привитых болели настолько легко, что им даже не требовалось вводить противодифтерийную сыворотку.

ИММУНОДЕФИЦИТ

Всякая система может быть неисправна, и в этом смысле иммунная система – не исключение, хотя ее “поломки” встречаются намного реже, чем, например, автомобиля или телевизора. При ее неисправности говорят об одном из трех видов иммунодефицита.

Первичные иммунодефицитные состояния – группа врожденных болезней, при которых то или иное звено иммунитета не работает. После рождения эти дети могут какое-то время оставаться здоровыми за счет полученных от матери антител, но затем у них все чаще развиваются серьезные гнойные инфекции. У ряда больных нарушены функции Т-лимфоцитов, что ослабляет иммунитет в отношении ряда условно-патогенных микроорганизмов. Часто это дрожжевые грибки, которые “сдерживаются” на коже и слизистых Т-клетками. При их врожденном дефекте возникает упорная молочница (белые налеты на слизистой рта), грибковые поражения кожи, пищевода, внутренних органов. У некоторых детей иммунная система развивается медленнее обычного, что может сопровождаться повторными гнойными процессами (например, фурункулезом) или рецидивами молочницы. Иммунная система созревает только на 1-З-м годах жизни, и все неприятности остаются позади. Число таких детей невелико, лечить их значительно легче, чем больных с истинным иммунодефицитом. Они полностью поправляются. Если у вашего ребенка нет тяжелых гнойных инфекций или грибковых поражений, не стоит даже думать о первичном иммунодефиците: ведь частота рождения таких детей ничтожна – порядка 1 на 1 миллион новорожденных.

Приобретенный иммунодефицит – это СПИД. Инфекцию ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека) дети получают от инфицированной матери или при проведении инъекций без соблюдений правил стерильности. ВИЧ лишает зараженного защиты от условно-патогенных микроорганизмов (грибки, пневмоцисты, многие бактерии). Индуцированный (лекарственный) иммунодефицит – болезнь рукотворная, развивающаяся в результате применения средств, подавляющих иммунные реакции. Они используются для лечения злокачественных болезней, иммунопатологических реакций (после трансплантации органов с целью предупредить их отторжение), ревматоидного артрита, гломерулонефрита. К ним относятся рентгеновское облучение, многие онкологические препараты, а также кортикостероиды в больших дозах. При всех трех формах иммунодефицитов прививки убитыми вакцинами не противопоказаны. Правда, не у всех больных вырабатываются антитела в достаточных количествах, так что им вводят дополнительные дозы. Живые вакцины у некоторых больных могут вызывать тяжелые реакции, поэтому их не вводят. Исключение составляют ВИЧ-инфицированные дети, поскольку соответствующая инфекция может быть для них смертельной.

При решении о вакцинации у родителей часто возникают “иммунологические” вопросы. Попробуем ответить на основные из них Способна ли иммунная система маленького ребенка “вынести” вакцинацию, не слишком ли это серьезное иммунологическое вмешательство? Вмешательство действительно серьезное, поскольку надо исключить состояния, которые повышают риск нежелательных реакций. Сама же иммунная система ребенка в том возрасте, в котором проводят прививки, пострадать никак не может. Сможет ли ребенок выработать иммунитет сразу на несколько прививок? Выше уже было сказано, что для выработки антител на один антиген “отправляется” небольшое число В-лимфоцитов, так что и на 10, и на 100 антигенов их у ребенка хватит. Это, кстати, строго доказано соответствующими исследованиями. Можно ли прививать ребенка, недавно перенесшего инфекцию? Календарь прививок указывает, что прививку проводят по окончании острых проявлений болезни, а нетяжелые ОРЗ противопоказанием не являются. Доказано, что иммунная система ребенка, даже на фоне инфекции, вырабатывает достаточно антител. И все же мы не прививаем больных, так как есть риск не отличить осложнение болезни от прививочного осложнения со всеми вытекающими отсюда неприятностями. Повышает ли прививка восприимчивость к другим инфекциям? Нет, а вакцина БЦЖ вообще обладает стимулирующими свойствами. Может ли вакцинация вызвать или ухудшить течение аллергического заболевания? У ребенка с аллергией иногда наблюдается некоторое оживление аллергических проявлений после введения вакцины – им параллельно дают противогистаминные средства. Сама по себе вакцинация еще никого не сделала аллергиком, а большинство детей заболели, не получив ни одой дозы вакцины. Может ли вакцинация нанести вред? Да, если считать вредом повышение температуры, красноту и боль в месте укола – нетяжелые проявления “вакцинального” заболевания при введении живых вакцин. Крайне редки более серьезные расстройства (возбуждение, судороги). Все эти проявления обычно проходят без последствий и, главное, наблюдаются в 100-1000 раз реже, чем при заболевании соответствующей инфекцией. А страшные истории о тяжелых заболеваниях после вакцинации касаются обычных болезней, совпавших по времени с вакцинацией. А если у ребенка иммунодефицит? Этот вопрос требует более детального разбора.

ИММУННЫЙ СТАТУС

Многие родители, дети которых часто болеют ОРВИ, считают, что это признак иммунодефицита. Некоторые иммунологи поддерживают такую точку зрения, ставя диагноз “вторичного иммунодефицита”, не вкладывая, конечно, в термин вышеописанных понятий. Родителям и больному от этого не легче, поскольку раз дефект иммунитета есть, значит, его надо исправлять. У детей исследуют иммунограммы, проводят курсы лечения иммуномодуляторами, обычно без заметного успеха. Что же является причиной болезней? Сначала об иммунограммах. При подозрении на иммунодефицит исследуется содержание иммуноглобулинов, иногда – фагоцитоз (тетразолиевый тест), редко – способность вырабатывать антитела. Каждый из этих тестов имеет четкую границу нормы, ниже которой – иммунодефицит. С помощью специального исследования оценивают стадию СПИДа. В норме разброс показателей может быть очень значительным. Поэтому проведение иммунологического исследования без клинических признаков иммунодефицита нецелесообразно, а его результаты не подлежат интерпретации. В большинстве случаев при таких жалобах речь идет о повторных вирусных инфекциях, которыми, кстати, дети с истинным иммунодефицитом чаще не страдают. Известно более 300 разновидностей респираторных вирусов, причем иммунитет к ним можно приобрести только в результате заболевания, поскольку вакцин от них нет. Поэтому дети, начиная со второго полугодия жизни, переносят одну за другой эти инфекции. Исследование частоты ОРВИ показало, что дети раннего возраста как в развитых, так и в развивающихся странах переносят в год 5-8 заболеваний. Из-за большего числа контактов городские дети болеют чаще сельских (до 12 раз в год в крупных городах). Дети, посещающие детские дошкольные учреждения, первые год-два болеют особенно часто, затем частота ОРЗ снижается. Домашние дети, напротив, чаще болеют в школе, поскольку до этого имели меньше контактов с инфекцией. Дети-аллергики болеют чаще – дело опять-таки не в их иммунодефиците, а в особенности их иммунного ответа на вирусную инфекцию. Но не только частые контакты с источником инфекции или аллергия могут способствовать повышенной заболеваемости. Вот тут полезно вспомнить о барьерах и их поломке. Заражение вирусами происходит через нос, и чем ниже барьерная функция носа, тем легче вирусу проникнуть в организм. Снижается она при нарушении кровообращения в слизистой под влиянием холода, причем только у незакаленного ребенка. У закаленного, даже не имеющего антител к данной инфекции, больше шансов не пропустить вирус или же задержать его на время, необходимое для выработки иммунитета. Поэтому закаленный ребенок или не заболеет совсем, или переболеет легко. Другой пример – состояние миндалин и аденоидов. Только здоровые миндалины способны выполнять свою иммунологическую функцию, если же они изменены повторными воспалениями, то не только не помогают в борьбе с инфекцией, но и сами становятся ее источником. И в этом случае речь идет не о дефекте иммунитета, а о хроническом тонзиллите. Затруднение носового дыхания при увеличении аденоидов ведет к дыханию через рот, недостаточному увлажнению воздуха, подсушиванию слизистой бронхов и снижению их способности очищать воздух. Надо помнить, что и табачный дым, раздражая слизистую дыхательных путей ребенка, резко повышает его восприимчивость к инфекции. Большинство таких детей повторно лечатся антибиотиками, подавляющими нормальную флору, и своевременно не вакцинируются из-за наличия “вторичного иммунодефицита”. Поэтому их незащищенность перед инфекцией возрастает еще в большей степени. Что же делать? Ответ очевиден: прежде всего надо забыть об иммунодефиците и найти истинную причину частой заболеваемости. Если ребенок маленький, не стремитесь “познакомить” его с большим числом посторонних. Помните, что каждый из них может стать источником инфекции для вашего ребенка. Конечно, нельзя держать малыша в полной изоляции, но ограничить число контактов в помещении (где чаще всего передается инфекция) стоит. Пусть лучше общается на улице. Не курите дома – и скоро вы увидите разницу в частоте инфекций. Закаляйте ребенка, это повышает устойчивость к респираторной инфекции. Следите за состоянием миндалин и аденоидов, при их заболевании – лечите. Своевременно вакцинируйте ребенка, опыт показывает, что частоболеющие дети нормально переносят прививки, а болеть корью или коклюшем, в дополнение к их ОРВИ, совсем ни к чему. А главное, не сваливайте “вину” за частые респираторно-вирусные инфекции на дефекты иммунитета вашего ребенка – скорее всего, их у него нет.