ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ
ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ
ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
БЫТЬ ЧИСТЫМ
СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ
ВЫДЕЛЯТЬ
ЕСТЬ, ПИТЬ
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ОТДЕЛЕНИЕ_______________________________________________________
ПАЛАТА __________________________________________________________
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ____________________________________________
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА _____________________________________________
________________________________________ВОЗРАСТ_______________
ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ____________________________________________
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНБ1Х ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА
ЖАЛОБЫ ______________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Субъективные данные:
Одышка:
Да ____ Нет _______
Кашель
Да _____ Нет ________
Мокрота
Да_____Нет _______
Боль в грудной клетке (указать локализацию)
ДЫШАТЬ:
Объективные данные:
Частота дыхания_________________ Глубина дыхания ________________
Ритм дыхания___________________
Одышка: (подчеркнуть) экспираторная, инспираторная, смешанная Мокрота: (подчеркнуть) гнойная, кровянистая, серозная, пенистая, запах Пульс - характеристика качеств: ритмичный да _______ нет________
частота АД___________________
Субъективные данные:
Жажда
Да____ нет_____
Аппетит: (подчеркнуть)
сохранен
повышен
понижен
отсутствует
Диспепсия: (подчернуть)
изжога
отрыжка
тошнота
Рвота
да_____нет _____
Боли (указать локализацию
и характер)
Сухость во рту
да____ нет_____
Объективные данные:
Диета N_______
Рост
Вес
должный вес
Суточное потребление
жидкости
Характер рвотных масс:
Зубные протезы
Да_____нет _______
Гастростома
да_____нет________
Субъективные данные:
Стул:(подчеркнуть)
Норма запор понос недержание кала колостома (илеостома)
Вздутие живота
Да_____нет _____ Мочеиспускание: (подчеркнуть)
Нормальное болезненное затруднено недержание отсутствие цистостома Отеки:
да____нет______
Объективные данные:
Характер стула: (подчеркнуть)
жидкий
оформленный
патологические
примеси
Характер мочи: (подчеркнуть)
обычная
мутная
цвета пива
цвета мясных помоев
суточное количество
Отеки: (локализация)
Субъективные данные:
Сон:(подчеркнуть)
не нарушен прерывистый быстрое пробуждение засыпание под утро бессонница
Объективные данные:
Спит ночью
Да____нет________
Субъективные данные:
Зуд
да___нет____
(локализация)
Жжение
да _____ нет______
(локализация)
Объективные данные:
Состояние кожи и слизистых: (подчеркнуть)
Нормальная сухая влажная
Цвет: (подчеркнуть)
Обычный бледность цианоз гиперемия желтушность
Дефекты:
Расчесы опрелости пролежни
Неприятный запах изо рта
Да_____Нет____
Белье: (подчеркнуть)
Чистое грязное
Субъективные данные: Объективные данные:
Озноб Температура тела
Да___нет___
Чувство жара
Да___нет____
Ломота в теле
да ___ нет___
Субъективные данные: Объективные данные:
Боль при раздевании, Самостоятельное одевается, одевании: раздевается
Да____нет____ да____нет____
Локализация боли
Субъективные данные: Объективные данные:
Факторы риска: аллергия (на что?)
наследственная
предрасположенность: да____нет___
курение: да ____нет_____
алкоголь: да (умеренно, избыточно) нет
наркотики: да___нет___
гиподинамия: да____нет____
избыточная масса тела (подчеркнуть) дефицит массы тела погрешности в диете: да____нет____
частые стрессовые ситуации
в семье________
на работе______
проф. вредности (какие?)
переохлаждение: да____нет___
выходные дни: да ___ нет___
Отношение к болезни: (подчеркнуть) адаптирован игнорирование недооценка тяжести состояния погружение и уход в болезнь