Критерии, позволяющие выявить патологические признаки в изменениях ВП.

Применение ВП в клинической практике.

Общими критериями патологии для всех ВП являются: нарушение их формы за счет изменения амплитуды или редукции компонентов; увеличение абсолютных или межпиковых латентностей компонентов; нарушение топографии ответа; полное отсутствие вызванного ответа. Изменения амплитудно-временных параметров компонентов могут проявляться в виде снижения амплитуды и увеличения латентности, или наоборот, за счет парадоксального увеличения их амплитуды, что приводит к изменению формы ВП в целом. Могут выявляться билатеральные или унилатеральные нарушения ВП. Для ВП определенных модальностей имеются более конкретные параметры патологических нарушений.

При анализе ЗВП оценивается, прежде всего, наличие или отсутствие основных компонентов (N75, Р100, N145, Р200), их амплитудно-временные параметры, межполушарная асимметрия при стимуляции правого и левого глаза, вычисляется разность латентностей и амплитуд при стимуляции правого и левого глаза (т.е. межокулярные различия латентностей и амплитуд).

В конфигурации ЗВП обычно наиболее отчетливо и стабильно выделяется позитивная волна Р100, поэтому, клинически значимыми признаками для ЗВП являются:

— отсутствие компонента Р100 при наличии других позитивных пиков,

— патологическое удлинение пиковой латентности Р100,

— патологически низкая амплитуда Р100,

— межокулярная разница Р100 за счет удлинения латентности и снижения амплитуды,

— величина межполушарной асимметрии амплитуд Р100 больше 2,5 (ампл.Р100mах / ампл.Р100min).

Характер нарушений ВП позволяет уточнить уровень поражения зрительной системы. Полный перерыв нервного проводника приводит к исчезновению ЗВП на вышележащих уровнях. При частичном перерыве или компрессии зрительных нервов отмечается снижение амплитуды ответа, особенно выраженное для ранних компонентов.

Двустороннее нарушение ЗВП при стимуляции одного глаза свидетельствует о прехиаз-мальном уровне поражения зрительного нерва (рис. 6/).

Рис. 6. Изменение ЗВП при поражении зрительного нерва справа. При стимуляции правого (Б) глаза ЗВП отсутствуют как в левом (O1-A1), так и правом (02-А2) полушарии. При стимуляции левого глаза (А) ЗВП четко регистрируются в обоих полушариях.

Межполушарная асимметрия ЗВП с изменением его параметров на одной стороне при стимуляции как правого, так и левого глаза указывает на постхиазмальный уровень поражения.

При вовлечении в патологический процесс зрительных путей, начиная от коленчатого тела, при бинокулярном предъявлении стимула, наблюдается межполушарная асимметрия ЗВП за счет снижения амплитуды и увеличения латентности преимущественно ранних компонентов на соответствующей стороне. Повреждение неспецифических таламических ядер приводит к изменениям преимущественно поздних компонентов с пиковыми латентностями в диапазоне 100-250 мс, что выражается в снижении их амплитуды, увеличении латентных периодов, извращении фазы. При локальных поражениях мозга (опухоль, абсцесс, ишемические нарушения) супраталамического уровня или проекционных корковых зон зрительного анализатора в литературе нет указаний на характерные изменения ЗВП. В качестве наиболее общего признака полушарного поражения считается выраженная межполушарная асимметрия ответа, за счет изменения амплитудно-временных параметров и фазы компонентов. В частности отмечается снижение амплитуды ранних компонентов (вплоть до полного их исчезновения), обеднение компонентного состава и удлинение латентностей поздних компонентов, что может сочетаться как со снижением, так и с увеличением их амплитуды (рис. 7.).

Рис. 7. Пример нарушения ЗВП у больного с внутримозговой опухолью теменно-затылочной области справа. Отмечается увеличение латентных периодов и снижение амплитуды основных компонентов ЗВП в правом полушарии (02-А2, Р4-А2).

Клинически значимые признаки изменений АСВП:

1. Отсутствие всех компонентов АСВП может наблюдаться при периферической потере слуха, дистальных повреждениях VIII нерва.

2. Редукция пика I или увеличение его латентности может являться признаком периферического поражения слуха.

3. Увеличение межпиковых латентностей I-III, III-V, I-V (>4,5 мс) (может быть обусловлено диффузным поражением мозга).

4. Нарушение проведения на участке I-III указывает на поражение между улиткой и вентральной частью моста, что характерно для невриномы VIII нерва.

5. Нарушение проведения на участке III-V указывает на локализацию поражения между вентральным мостом и средним мозгом.

6. Межауральная разница межпиковых латентностей больше 0,1 мс.

7. Соотношение амплитуд V/I волны меньше 1.

При поражениях слухового нерва (например, невринома слухового нерва) характерным является увеличение межпиковых интервалов и, особенно, интервала I-III. При малых размерах опухоли этот интервал может не выходить за нормальную границу (2,5 мс). Однако, его можно считать патологическим, если межушная разница данного интервала составляет >0,2 мс. В этом случае, еще одним чувствительным признаком небольших повреждений слухового нерва является превышение величины интервала I-III над величиной интервала III-V>0,2 мс. При кохлеарных невриномах большего размера происходит редукция пиков АСВП в сочетании с увеличением латентности I пика, что свидетельствует не только об ухудшении проводимости по слуховому нерву, но и нарушениях на уровне улитки. По-видимому, это является следствием ее ишемии, из-за сдавления питающей артерии (a.labirintis). На рис. 8. приведены типичные АСВП в ответ на щелчок 80 дБ нПС при невриноме слухового нерва небольшого размера (<1 см).

Рис. 8. АСВП у больной А., 34 л. с невриномой слухового нерва слева. Вверху - АСВП при стимуляции левого уха, видно значительное увеличение межпиковых латентностей и снижение амплитуды компонентов. Внизу - АСВП при стимуляции правого уха - параметры ответа в норме.

При больших невриномах слухового нерва (2-3 см) АСВП, как правило, исчезает полностью, даже при интенсивности стимула > 100 дБ нПС. При этом у больного на поврежденной стороне может сохраняться остаточный слух.

При сопоставлении показателей АСВП с неврологической симптоматикой поражения ствола мозга достоверная корреляция обнаруживается только между величиной интервала III-V и наличием или отсутствием нарушений горизонтального взора. Таким образом, АСВП дает независимую информацию о состоянии стволовых структур, помогает в топической диагностике поражения ствола мозга.