Интраперитонеальная герниопластика

Лапароскопическая герниопластика

Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению пахо-вых и бедренных грыж противоречивы. При первичных грыжах лапароскопия имеет преимущества, состоящие в уменьшении травматичности операции, раннем возвращении к активной дея-тельности . С другой стороны, при лапароскопических вмеша-тельствах необходимо общее обезболивание, что нужно учиты-вать при выборе метода лечения.

Независимо от способа выполнения операции необходимо знание анатомии пахово-подвздошной области в лапароскопиче-ском изображении «изнутри – кнаружи».

Первым ориентиромпри выполнении герниопластикислужит пупочная связка, лежащая строго по средней линии пе-редней брюшной стенки. Латеральнее расположены последова-тельно прямая мышца живота, нижние надчревные сосуды. Пер-пендикулярно им лежит паховая (пупартова) связка. Паховые грыжи образуются выше пупартовой связки. Прямая паховая грыжа расположена медиальнее нижних надчревных сосудов, косая – латеральнее. Ниже паховой связки локализуются бед-ренные грыжи.

Применительно к лапароскопической герниопластике важ-

ны две зоны, названные роковым треугольником и треуголь-

ником боли.Своё название они получили в связи с возможнымиосложнениями при проведении вмешательства. Роковой тре-

угольникс медиальной стороны ограничен линией,идущейвдоль наружной подвздошной вены, латеральная граница прохо-дит вдоль яичковых сосудов. Верхушка треугольника находится в области внутреннего пахового кольца. Треугольник боли имеет следующие границы: медиально граничит с роковым треугольни-ком, а латеральная граница проходит вдоль паховой связки. Вер-хушка этого треугольника также лежит в области внутреннего пахового кольца.

Оперативная техникапри лапароскопической герниопла-стике универсальна при проведении операций по поводу прямой, косой паховых и бедренной грыж. Лапароскопическую гернио-

пластику выполняют из интраперитонеального или экстрапе-ритонеального доступов.

После наложения пневмоперитонеума параумбиликально вводят троакар и лапароскоп с углом зрения30°.Осматриваюторганы брюшной полости и переднюю брюшную стенку. Боль-ного переводят в положение Тренделенбурга. Дополнительно вводят 2 троакара для инструментов (5- и 12-миллиметровые).

Ножницами (электроножом) рассекают париетальную брюшину на1-2см выше пупартовой связки параллельно ей.Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мышцу и пупартову связку. Затем выделяют грыжевой мешок путём инва-гинации его в брюшную полость. Элементы семенного канатика

отделяют от грыжевого мешка, расширяют образовавшийсядефект брюшины по направлению книзу, обнажая все возмож-ные зоны возникновения грыж:бедренной,прямой и косой пахо-вых.

В брюшную полость вводят синтетический сетчатый протез соответствующих размеров.Углы сетки срезают.Протез помещают в сформированноеoкно брюшины и фиксируют при помощи грыжевого степлера.Сверху и латерально скобки на-кладывают вдоль пупартовой связки, медиально – вдоль лонной кости и куперовой связки. Во избежание повреждения сосудов в

области рокового треугольника и травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов в области треугольника боли не следуетфиксировать сетку между 5 и 8 часами воображаемого цифер-блата в операционном поле. Затем восстанавливают целост-ность париетальной брюшины при помощи степлера или интра-

корпорального непрерывного шва. Производят ревизию опера-ционного поля, контролируют гемостаз, троакары извлекают, накладывают швы.

Экстраперитонеальная герниопластика

Операцию выполняют без проникновения в брюшную по-

лость. Такая тактика исключает повреждение органов брюшнойполости, сосудов, осложнения пневмоперитонеума. Эта операция может быть выполнена под спинномозговой или перидуральной анестезией.

Разрез выполняют по срединной линии на1см ниже пупка.Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища пря-мой мышцы живота, мышцу отводят и проникают в предбрю-

шинное пространство. Троакар, снабженный баллоном-диссектором, вводят под апоневроз, а затем осторожно про-двигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Растя-

жением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым не-обходимое пространство. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения30°и2рабочих троакара. Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние над-чревные сосуды. В предбрюшинное пространство вводят синте-тическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют её к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам.