Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)
Оперативная техника
Диагностическая лапароскопия
Лапароскопию надо применять, если другие методы иссле-дования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии будут видны изменения в органах.
Плановая лапароскопия Экстренная лапароскопия(показания):
1.Острая или тупая травма живота для диагностики ха-рактера и распространённости повреждений.
2. Подозрение на острую хирургическую патологию при неясной клинической картине.
Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей. Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса.
Прицельный осмотрпозволяет уточнить диагноз,произве-сти биопсию.
Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, на-чиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства реви-зии брюшную полость делят на 6 условных секторов (Виттман).
I сектор –правый верхний квадрант живота:праваядоля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, две-надцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположен-ные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени.
II сектор –левый верхний квадрант живота:леваядоля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафраг-мы, часть большого сальника и кишечника, селезёнка.
III сектор –брюшина левой половины живота.
IVсектор –малый тазс расположенными в нём орга-нами (в положении Тренделенбурга).
Vсектор –брюшина правой половины живота.
VIсектор –основание брюшной полости:тонкая итолстая кишки, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.
В лапароскопии существуют слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.
У человека впервые выполнена Филиппом Муре в июне 1987 г.в Лионе.Именно это событие впоследствии назвали вто-рой французской революцией. Первая операция настолько уто-мила хирурга, что, выйдя из операционной, Муре сказал учени-
кам: «Я думаю, что это была первая и последняя лапароскопиче-ская холецистэктомия в истории мировой хирургии...».Однакоуже на следующее утро он был вынужден изменить своё мнение, когда в коридоре клиники встретил своего улыбающегося паци-
ента, который пожал ему руку и попросил выписать его из ста-ционара, так как все беспокоившие его симптомы исчезли.
Техника операции.Типичную ЛХЭ выполняют изчетырех доступов.Первый троакар(для лапароскопа)вводят ниже пупкапо белой линии; второй (инструментальный) – в эпигастральной области под мечевидным отростком; третий и четвертый (вспомогательные) – по среднеключичной линии слева на 4 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии справа на уровне пупка, соответственно.
Этапы операции:
Тракция. Ее цель – приподнять желчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей пре-
паровки. Французский вариант тракции – латерально, вниз и по направлению к передней брюшной стенке. Американский вари-ант –вверх и латерально.
Рассечение брюшины по переходной складке и над пузыр-ным протоком.
Препаровка треугольника Кало – рассеченную брюшину с подлежащей клетчаткой тупо смещают проксимально к гепато-дуоденальной связке.
Выделение шейки желчного пузыря – наиболее ответст-венный момент, т.к. его медиальную стенку нужно выделить на протяжении 1/3 по всей окружности, не повредив трубчатых структур.
Пересечение артерии (после клипирования).
Пересечение пузырного протока (после клипирования). Мобилизация желчного пузыря – выделение его из ложа. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости. Извлечение препарата.
Окончание операции – контрольный осмотр брюшной по-лости и зоны операции.
Лапароскопическая аппендэктомия Положение больного:на спине с опущенным головным
концом и поворотом туловища влево на 45 градусов.
Технические моменты:
Брюшную полость пунктируют на 0,5см ниже пупка, вво-дят 2-3л СО2 (пневмоперитонеум). После визуальной ревизии червеобразного отростка и установления диагноза манипулятор
извлекают и через троакар в правой подвздошной области вво-дят специальные щипцы для фиксации отростка. При наличии инфильтрата возможно введение дополнительного троакара в надлобковой области по срединной линии для облегчения опе-рации. Мобилизация отростка осуществляется методом посте-пенного клеммирования брыжейки с последующим пересечени-ем. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют электрокоагуля-цией. На основание отростка накладывают две лигатуры , между которыми отросток пересекают и извлекают через тубус рабоче-го троакара. Слизистую оболочку культи дополнительно коагу-лируют.
Преимущества:высокая эффективность и короткие срокидиагностики (20-30 мин); короткое время операции (30-40 мин); сокращение периода пребывания в стационаре до 2-3 суток; восстановление трудоспособности в течение 7дней.