Оперативные доступы к почкам и мочеточникам
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ
Чрезбрюшинные доступы:
l срединная лапаротомия;
l параректальная лапаротомия.
Недостатки:имеют ограниченное применение,таккак в большинстве случаев операции на этом органе пред-принимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).
Внебрюшинные доступы:
l продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;
l поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направле-нии спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-ник;
l косые:
1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько вы-
ше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ по-зволяет подойти к мочеточнику на всём его протя-жении и к обшей подвздошной артерии.
2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его на-чинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо-поперечном направлении на переднюю стенку жи-вота до наружного края прямой мышцы, заканчи-вая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинирован-
ных повреждениях органов брюшной полости. Недостатки:ограничивают доступ к ножке почки и надпо-
чечникам, являются высокотравматичными.
Пиелотомия–операция рассечения почечной лоханки.Суть операции заключается в продольном рассечении ло-
ханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лохан-ки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж. По месту выполнения разреза выделяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.
Нефростомия–наложение свища на почку с целью вре-менного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом.
Нефротомия–операция рассечения почки.
Показания:камни,инородные тела почки,абсцессы,гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).
Виды:
Большая (полная) нефротомия:
l секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;
l продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1см кзади от наружного края почки с целью мини-мальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки);
l поперечный разрез.
Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечнойткани над камнем на небольшом протяжении.
На рану почки после ее рассечения накладываются узловые
П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1см во избе-жание образования мочевых свищей из-за повреждения почеч-ных чашечек.
Резекция почки–операция,заключающаяся в удалениичасти почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абс-цессах.
Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны . Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей.
Нефрэктомия–удаление почки.
Показания:опухоли,обширные травматические повреж-дения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множествен-ный нефролитиаз.
Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!
Положение больного–на здоровом боку с подложеннымпод него валиком.
Техника:
поясничный косопоперечный доступ; выделение почки из жировой капсулы (последователь-
ность выделения:задняя поверхность,нижний полюс,пе-редняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупре-дить случайное повреждение возможных добавочных арте-рий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);
обнажение элементов почечной ножки; пересечение мочеточника между двумя лигатурами на гра-
нице верхней и средней его трети (верхняя треть крово-снабжается из почечной артерии);
наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполне-ние раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежа-ние опасного кровотечения);
пересечение сосудов между зажимом и лигатурами; удаление почки; дренирование почечного ложа.
Нефропексия–операция,направленная на фиксацию поч-
ки при ее опущении 3-4 степени.
Методы нефропексии:
1) методы фиксации швами, проведенными через фиб-розную капсулу или паренхиму почки;
2) методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частич-ной декапсуляции почки;
3) методы фиксации почки аллопластическими материа-лами;
4) методы фиксации почки внепочечными тканями (око-лопочечной клетчаткой, мышцами) без или с проши-
ванием фиброзной капсулы.
Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI реб-ру и мышцам поясничной области.
Паранефральная блокада–введение анестетика в около-почечную клетчатку для функционального выключения вегета-тивных нервных сплетений.
Показания:почечная и печеночная колики,холецистит,дискинезии желчных путей, панкреатит, перитонит, динамиче-ская кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок при тяжелых травмах нижних конечностей.
Положение больного–на здоровом боку на валике.Техника:Вкол иглы производят в вершине угла,образо-
ванного XII ребром и наружным краем мышцы- выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку. При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в
околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.
Осложнения:
повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;
повреждение сосудов почки; проникновение иглы в просвет восходящей или нисходя-
щей ободочной кишок.
Шов мочеточника–выполняется после его вскрытия примочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении ана-стомозов.
Требования:
нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение крово-снабжения);
слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов);
швы затягиваются до момента соприкосновения рассечен-ных концов (не должно быть натяжения);
шов на катетере (не должно быть сужения); герметичность (по возможности производится перитониза-
ция дефекта).
Лекция № 10