Основные этапы операции
Особенности ушивания раны тонкой кишки
ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКАХ
Иннервация
Источниками симпатической иннервации ободочной киш-ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш-ное аортальное , верхнее и нижнее подчревные сплетения. Пара-симпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и та-зовыми внутренностными нервами .
1. Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z-образным швами (используется синтетический рассасы-вающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).
2. Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспе-чения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа.
3. При повреждении более 1/3 длины окружности полого ор-гана выполняется резекция тонкой кишки.
Резекция тонкой кишки Показания:обширные повреждения,гангрена кишки
вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов, опу-холи, перфоративные язвы.
1. Мобилизация резецируемого участка –перевязка сосудов ипересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимо-сти от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.
2. Резекция кишки –наложение эластических и раздавли-вающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероана-стомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном)
крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травма-тизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).
Основные правила резекции:
производится в пределах здоровых тканей – при трав-мах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее рас-стояние;
выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;
рассечение проводится только по отделам кишки, по-крытым брюшиной со всех сторон (это правило отно-сится только к резекции толстой кишки, поскольку тон-кая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).
3. Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в
брыжейке кишки.
В зависимости от способов соединения приводящего и от-водящего участков пищеварительного аппарата различают сле-дующие виды анастомозов:
Анастомоз конец в конец –конец приводящего участкасоединяют с концом отводящего.
Техника выполнения:
l формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
l формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмиде-на) на наружные губы анастомоза;
l погружение вворачивающего и обвивного швов в
просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.
Характеристика анастомоза:
l физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;
l экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;
l вызывает сужение – для профилактики резекцию про-водят по линиям, направленным под углом 45° к бры-жеечному краю кишки;
l технически сложен – в анастомоз попадает брыжееч-ный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;
l данным способом можно соединять только одинако-вые диаметры (тонкую кишку с тонкой).
Анастомоз бок в бок –соединяют боковые поверхностиприводящего и отводящего участков кишки.
Техника выполнения:
l ушивание проксимального и дистального концов тон-кой кишки, формируя культи;
l изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на про-тяжении 6-8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;
l вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;
l сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывно-го шва;
l сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;
l наложение на переднюю стенку анастомоза ряда се-розно-мышечных швов.
Характеристика анастомоза:
ü отсутствие сужения по линии швов; 115
l технически проще в выполнении – в анастомоз не по-падает pars nuda кишки;
l можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);
l нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать за-стойные явления.
Анастомоз конец в бок –конец приводящего участка со-единяют с боковой поверхностью отводящего (чаще ис-пользуется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).
Техника выполнения:
l соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;
l продольное вскрытие просвета толстой кишки;
l наложение непрерывного обвивного шва на внутрен-ние губы анастомоза;
l наложение той же нитью непрерывного вворачиваю-щего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;
l наложение серозно-мышечных швов Ламбера на на-ружную стенку анастомоза поверх вворачивающего шва.