Наличие факторов риска Р. Aeruginosa-инфекции
Отсутствие факторов риска Р. Aeruginosa-инфекции
За каждый пункт начисляется по 1 баллу.
- 0 баллов – лечение амбулаторное
- 1-2 балла – консультация/наблюдение в условиях стационара
- 3-4 балла – немедленная госпитализация
Национальные рекомендации по применению антибиотиков в России:
Пациенты с ВП стратифицированы в 4 группы:
- Лица без фпкторов риска/сопутствующих заболеваний и приема антибиотиков в предшествуюзие 3 месяца
- Лица с факторами риска/сопутствующими заболеваниями и приемом антибиотиков в предшествующие 3 месяца
- Госпитализированные в отделения общего профиля
- Госпитализированные в отделения реанимации и ОРИТ
Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых:
- Нетяжелая ВП
– Бензилпенициллин в/в, в/м +– Макролид внутрь
– Ампициллин в/в, в/м +– Макролид внутрь
– Амоксициллин/Клавуланат в/в +– Макролид внутрь
– Ампициллин/Сульбактам в/в, в/м +– Макролид внутрь
– Цефотаксим в/в, в/м +– Макролид внутрь
– Цефтриаксон в/в, в/м +– Макролид внутрь
– Эртапенем в/в, в/м +– Макролид внутрь
– Респираторный фторхинолон в/в
- Тяжелая ВП
–Амоксициллин/Клавуланат в/в +Макролид в/в
– Цефотаксим в/в +Макролид в/в
– Цефтриаксон в/в + Макролид в/в
– Эртапенем в/в + Макролид в/в
– Респираторные фторхинолоны в/в + ЦС 3 в/в
Эмпирическая АБТ ВП у взрослых в ОИТ:
– Незантисинегнойный цефалоспорин III (цефотаксим ил цефтриаксон) + макролид ИЛИ
– Моксифлоксацин или Левофлоксацин +- неантисинегнойный цефалоспорин III
– Антисинегнойные В-лактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем) +
– Ципрофлоксацин или лвофлоксацин или
– Макролид + аминогликозид
Национ-е рекомендации по применению антибиотиков в России при НП:
Пациенты с НП стратифицированны в 2 группы
o 1 Лица без факторо риска полирезистентных возбудителей, у которых НП развилась в первые 4 дня от начала госпитализации.
o 2 Лица, у которых НП развилась на 5 и более день госпитализации и/или с факторами риска полирезистентных возбудителей
o Пациентам 1 группы показана монотерапия или антипневмококковым ЦС III покол, или РФ, или пиперациллином/тазобактамом, или эртапенемом
o Ппциентам 2 группы – или антисинегнойный карбапенем, или антисинегнойная комбинация В-лактама с ингибитором В-лактамаз, или антисинегнойный ЦС III-IV покол. в режиме монотерапии или комбинации с линезолидом или ванкомицином
Основные направления терапии внебольничной пневмонии:
Антибактериальная терапия + Патогенетическая терапия + Симтоматическая терапия
Антибактериальная терапия при ВП назначается одновременно с патогенетической терапией.
Значение патогенетической терапии ВП:
Патогенетическое лечение направлено на различные звенья патогенеза и является важнейшей частью рационального комплекса терапии больного с ВП:
- Противокашлевые препараты (Бронхолитики)
- Муколитики (Антиоксиданты)
- Нелекарственная терапия: лечебная гимнастика, массаж и пр.
Гллюкокортикостероиды при тяжелой пневмонии:
· ГКС тормозят экспрессию и активность многих противоспалительных цитокинов, тем самым уменьшают проявления воспалительного ответа
· Подавляет иммунную функцию макрофагов и гранулоцитов, возможно развитие гипергликемии (могут способствовать прогрессированию инфекционного процесса)
· Показано снижение смертности у больных с сепсисом и септическим шоком, вызванных тяжелой ВП, получивших кортикостероиды в нижних дозах (гидрокортизон 200 мг/сут)
· Использование ГКС не ухудшает прогноз течения заболевания при использовании низких доз (гидрокортизон 200 мг/сут, преднизалон 40 мгг в/в – 5-7 дней)
Лечение ВП:
o Системная воспалительная реакция, развивающаяся при тяжелой пневмонии, приводит к гиперкоагуляции, подавлению фибринолиза, агрегации тромбоцитов и эндотелиальной травме.
o Рекомбинантый человеческий активированный протеин С (подавляет синтез тромбина и экспрессию противовоспалительных цитокинов).
o Применение активированного протеина С у больных внебольничной пневмонией следует ограничить только случаями тяжеого сепсиса и высокого риска летального исхода.
o Гепарин для профилаактики глубоких венозных тромбозов.
o Могут применять низкие дозы нефракционированного гепарина (10-15 тыс. ЕД/сут в 2-3 приема) и низкомолекулярный гепарин.
Поддержка гемодинамики:
- Внутривенное введение растворов (кристаллоидные растворы – физиологический раствор, глюкоза)
- Вазопрессорные амины (допамин 2,5-5 мкг/кг/мин)
- Респираторная поддержка (у больных с ОДН)