Гематомы

Травмы

Травмы головы относятся к наиболее тяжелым формам патологии. Различают повреждения мягких тканей, костей, оболочек и вещества мозга.

При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо - и кровоистечением в подкожную клетчатку, которая из-за своего ячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут рас полагаться под апоневрозом или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т.к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников, которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются темпоральных и окципитальных эмиссариев. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематомы необходимо при ее нагноении.

Ранения мягких покровов сопровождаются сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что лобная и затылочная мышца сильно растягивают апоневроз. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.

Хирургическая обработка предусматривает 5 моментов: 1) сбривание волос; 2) экономное иссечение нежизнеспособных тканей; 3) удаление инородного тела; 4) ушивание раны наглухо послойно (апоневроз ушивается отдельно); 5) наложение давящей повязки.

Переломы костей черепа. Различают переломы костей свода и основания. Череп состоит из 8 костей: парных (височной и теменной) и непарных: лобной, затылочной, решетчатой и крыловидной. Кости свода снаружи покрыты надкостницей и состоят из прочной наружной и внутренней пластинок, между которыми расположено губчатое вещество с большим количеством кровеносных сосудов.

Чешуя височной кости очень тонкая, внутренняя ее пластинка имеет прозрачный вид и отличается хрупкостью, отчего она и получила свое название – стекловидная пластинка. Для височной кости свойственны особые переломы. При ударе в висок возможно сохранение целости наружной пластинки при наличии перелома стекловидной пластинки, которая может повредить плотно прилегающую изнутри к кости среднюю мозговую артерию, особенно если ее ствол находится в костном канале.

Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая оболочка. Так как она рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется так называемое эпидуральное пространство. На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями, что объясняет, например, появление ликвореи из носа или ушей при переломах костей в области передней или средней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка изнутри прилежит к паутинной оболочке; между ними различают субдуральное пространство. Между паутинной и сосудистой оболочками различают субарахноидальное пространство. Субарахноидальное пространство содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликворной системы головного мозга.

При непроникающих переломах костей свода, так называемых компрессионных, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. Если твердая мозговая оболочка цела и не напряжена, рану ушивают наглухо.

Переломы основания черепа сопровождаются нередко, как упоминалось, ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома.

При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I – IV пары черепно-мозговых нервов. При повреждении глазодвигательного нерва отмечается расходящееся косоглазие, птоз века и расширение зрачка. Травма обонятельного нерва приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение VII и VIII пары нервов: потеря слуха (n. Statoacusticus) или гемипарез лицевой мускулатуры (лицевой нерв).

Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (языкоглоточный нерв), дыхания (блуждающий нерв) и парез трапециевидной мышцы (добавочный нерв).

Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако если ликворрея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.

Проникающие повреждения головы. Проникающие ранения головы сопровождаются тяжелыми общими явлениями, связанными с сотрясением мозга, и локальными, зависящими от объема и глубины повреждения оболочек мозга, мозговой ткани и кровопотери. При оказании неотложной помощи необходимо учитывать особую чувствительность мозга к ишемии, в связи с чем, как это уже упоминалось, следует немедленно решать три главных задачи: восстановить дыхание, остановить кровотечение и поднять периферическое артериальное давление.

В полости черепа возможны 4 типа травматических гематом: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые.

Эпидуральные гематомы чаще всего наблюдаются при травме в височной области, сопровождающейся разрывом ствола или ветвей средней мозговой артерии - ветви наружной сонной артерии, проникающей в полость черепа через остистое отверстие. Локализация гематомы, как и оперативный доступ, определяются по схеме краниоцеребральной топографии Кронлейна. Лечение гематом - оперативное (рис. 6-8). Производят трепанацию черепа по Вагнер-Вольфу.

Субдуральная гематома. Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между твердой и паутинной мозговыми оболочками. При такой локализации гематомы быстро наступает компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области плаща, кома и смерть. Необходима широкая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией, при необходимости возможно также удаление части мозга.

Субарахноидальная гематома. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении мягкой мозговой оболочки и вещества мозга. Чаще всего наступает смертельный исход. Показана неотложная декомпрессивная трепанация.

Внутримозговые гематомы встречаются в виде одиночных или множественных кровоизлияний. Показана трепанация черепа с удалением кровяного сгустка и мозгового детрита.