ЛЕКЦИЯ 37. ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

1. Оперативные доступы. После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями:
• через желудочно—ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой – книзу
• через брыжейку поперечной ободочной кишки. Этот доступ применяется при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия)
• путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.
Применяется также доступ через малый сальник путем рассечения печеночно—желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном желудке и прощупывании железы через связку желудка выше его малой кривизны. Цель операций при остром панкреатите:
• прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета
• создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестрировавшихся участков железы
• ликвидация воспалительного процесса в желчных путях
2. Техника операции. Вмешательство на самой поджелудочной железе должно быть минимальным и щадящим. Производится широкая тампонада сальниковой сумки с помощью 5–6 марлевых тампонов, подводятся резиновые дренажи. Для изоляции от свободной брюшной полости края желудочно—ободочной связки подшивают к передней брюшной стенке. В ряде случаев дренирование ложа поджелудочной железы обеспечивается путем введения дренажей и тампонов через контрапертуру в поясничной области. Иногда одновременно применяют наружное дренирование внепеченочных желчных путей, а при наличии деструктивного холецистита – холецистэктомию. При раке головки, периампулярной части общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишкирадикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция, паллиативной – наложение анастомоза между внепеченочными желчными путями или желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей кишкой или желудком.Панкреатодуоденальная резекция включает:
• мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне
• пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки
• удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки
• наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой
• наложение межкишечного анастомоза
Операции на поджелудочной железе при остром панкреатите. Показания – острый деструктивный панкреатит с явлениями перитонита. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Дренирование сальниковой сумки:
• чрезбрюшинный способ – рассекают желудочно—ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку – книзу. Предварительно в брыжейку поперечной ободочной кишки и печеночно—двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы, в окружающие железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25 % раствор новокаина и 50000 ед. трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5–6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно—ободочную связку зашивают и подшивают к париетальной брюшине.
• внебрюшинный способ. Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. При этом способе создается отток, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений. Катетеризацию правой желудочно—сальниковой артерии проводят для введения лекарственных веществ. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочно—сальниковой артерии. В ее просвет в центральном направлении вводят катетер, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируется введением в катетер 2–3 мл индигокармина, изменяющего окраску органа). Дистальный конец катетера выводят через кожную рану.