Несовместимость по резус фактору.

Тема. Гемолитическая болезнь новорожденных. Изосерологическая несовместимость организмов матери и плода.

Лекция № 5. Лектор Митрофанова Маргарита Донатовна.

Проблема иммунопатологии беременности и родов занимает одно из первых мест среди других заболеваний акушерства.

С первой недели беременности между организмом матери и плода возникают сложные связи, которые имеют определенное значение при дальнейшем течении беременности, как для организма женщины, так и для плода. Известны антигенные взаимодействия женщины и плода по Rh и Hr факторам, групповым антигенам АВО, лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам.

Наиболее изученным из клинических форм иммунопатологии является гемолитическая болезнь плода и гемолитическая болезнь новорожденных вследствие изоантигенной несовместимости по системе резус и АВО. Из всей перинатальной смертности на гемолитическую болезнь новорожденных приходится 8,3-11,3 %.

Учение о резус несовместимости крови женщины и плода связано с открытием в 1940 году Ландштейнером и Винером резус фактора – агглютиногена, содержащегося в крови обезьян рода макака резус. Далее показали, что резус фактор находиться в крови у 85 % людей и отсутствует у 15 %. Резус фактор это индивидуальное свойство эритроцита человека, которое передается по наследству от одного или обоих родителей и не связан с полом, возрастом и принадлежностью к системе АВО.

Система:

Rh ₀ D Hr₀ d

Rh ₁ C Hr ₁c

Rh₂ E Hr₂ e

Наиболее активным иммуногеном является Rh₀D, который в большинстве случаев вызывает сенсибилизацию в процессе беременности и переливания крови.

Особенностью резус фактора является:

- отсутствие антител к нему в крови людей

- ярко выраженная способность его к иммунизации

- отсутствие антигена резус в жидкостях организма, вследствие нерастворимости его в воде.

При наличии у беременной резус отрицательной крови не всегда у плода возникает гемолитическая болезнь, а лишь у одной из 15-25 беременных с резус негативной группой.

Гемолитическую болезнь новорожденных не развивается :

1. Если плод имеет резус отрицательную кровь

2. У первобеременных если они ранее не были сенсибилизированы даже однократным введением резус положительной крови

3. У повторнобеременных если первая беременность прервалась в ранние сроки, так как дифференциация по резус фактору идет на 8-9 неделе внутриутробного развития плода.

Но поражение плаценты инфекцией, гестозом создают условия для проникновения через нее резус антигена и антител, увеличивается вероятность резус конфликта.

Считают что достаточно не более 0,3 мл крови плода для иммунизации или 0,067 мл эритроцитов без сыворотки. Если иммунизация женщины имела место, то при каждой последующей беременности состояние сенсибилизации к резус фактору усиливается, что сопровождается увеличением титра резус антител во время беременности и в связи с этим увеличивается опасность развития гемолитической болезни новорожденных.

Но следует иметь ввиду, что гемолитическая болезнь у плода может развиться уже при первой беременности если женщина с резус отрицательной кровью была задолго до первой беременности сенсибилизирована даже однократным введением ей резус положительной крови: это может быть внутривенное, внутримышечное введение, гемоклизма - то есть способ введения не имеет значения.

Патогенез резус конфликтной беременности.

В результате проникновения через плаценту в кровяное русло резус отрицательной женщины эритроцитов резус положительного плода образуются резус антитела, последние в свою очередь, проникая через плаценту в кровь плода вступают в реакцию с резус положительными эритроцитами плода, что вдет к их гемолизу и внутрисосудистой агглютинации. Развивающаяся анемия вызывает компенсаторную реакцию организма: возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения с последующей гепато-спленомегалией. Продукты распада эритроцитов стимулируют костный мозг к образованию молодых незрелых форм красной крови, но процесс разрушения эритроцитов преобладает над гемолизом. У плода развивается анемия с последующей сердечной недостаточностью и гипербилирубинемией. В результате нарушения функции печени снижается количество белка, возникает гипопротеинемия, что ведет к увеличению проницаемости сосудов, к выпотеванию жидкости в ткани и полости – развивается анасарка. Усиление желтухи при гемолитической болезни связано с увеличением в крови непрямого билирубина, который появляется при гемолизе эритроцитов плода и является тканевым ядом. Он блокирует тканевые ферменты и приводит к снижению тканевого дыхания. Непрямой билирубин задерживается в организме, так как не растворим в воде и не может выводиться с мочой. При быстром и значительном увеличении в крови содержания непрямого билирубина он, благодаря его растворимости в липидах, накапливается в тканях мозга и может привести к развитию симптомов тяжелого поражения мозга – ядерная желтуха. В последующем при выздоровлении выявляются изменения психики, парезы, параличи, отставание в психическом и физическом развитии. Может наступить антенатальная гибель плода.

Формы гемолитической болезни плода:

- анемическая

- желтушная (чаще других, самая тяжелая)

- отечная.

Степень тяжести гемолитической болезни плода:

- легкая

- среднетяжелая

- тяжелая

- внутриутробная гибель плода.

Тяжесть определяется по основным синдромам.

В развитии заболевания играет роль не количество билирубина в момент рождения, а его почасовой прирост. В норме он не более 6,8 мкмоль/литр час.

Особенности течения беременности при резус конфликте.

У беременной отмечаются:

- слабость

- головокружение

- обморочные состояния

- гипотония

- гипохромная анемия

- боли в низу живота

- симптомы внутриутробной гипоксии плода.

При тяжелой форме у женщины развивается синдром, напоминающий гестоз, так называемый псевдогестоз= материнский синдром, что является следствием резко выраженной иммунизации.

В родах часто встречается слабость родовой деятельности

В последовом и раннем послеродовом периоде – часто кровотечения.

ДИАГНОСТИКА РЕЗУС КОНФЛИКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В антенатальной диагностики используются данные анамнеза, определение резус и групповых антител, исследование околоплодных вод, сердечной деятельности плода и УЗИ. Наличие в анамнезе у женщины с резус отрицательной кровью гемотрансфузии, без учета резус принадлежности, прерывания беременности в поздние сроки, антенатальная смерть плода являются прогностически неблагоприятным для плода при данной беременности.

Определение титра антител. У несенсибилизированной женщины определяют 1 раз в два месяца. У сенсибилизированных женщин 1 раз в месяц до 30 недель, 2 раза в месяц с 30 по 35 неделю, а затем еженедельно вплоть до родоразрешения. Титр антител и их биоактивность не всегда одинаковые понятия, так как антитела могут быть полными или неполными. Полные антитела относятся к иммуноглобулинам с большой молекулярной массой, они почти не проникают через плаценту, то есть почти не играют роли в развитии гемолитической болезни плода. Неполные антитела – блокирующие и агглютинирующие – имеют мелкую молекулярную массу, следовательно, легко идут через плаценту и являются причиной развития гемолитической болезни плода. Титр антител может нарастать, оставаться без изменений или уменьшаться, а также встречается скачущий титр антител, при последнем типе вероятность гемолитической болезни плода самая высокая.

Исследование околоплодных вод. Имеет широкое распространение. Амниоцентез – проводиться через переднюю брюшную стенку с целью получения околоплодных вод. Определяют оптическую плотность билирубина.

В норме оптическая плотность билирубина менее 0,1 относительных единиц.

Если оптическая плотность билирубина выше нормы, то при уровне:

- 0,1 – 0,2 ед. - гемолитическая болезнь легкой степени тяжести

- 0,2 - 0,34 ед. - гемолитическая болезнь средней степени тяжести

- 0,34 – 0,7 ед. - гемолитическая болезнь тяжелой степени тяжести

- более 0,7 ед. – универсальный отек или антенатальная гибель плода.

Исследование сердечно-сосудистой системы, ЭКГ, ФКГ, КТГ – показывают, что у плода с гемолитической болезнью, особенно при желтушной и отечной формах, имеются признаки хронической гипоксии.

С помощью УЗИ определяется величина, структура плаценты, проводиться фетометрия, исследование дыхательной активности плода. УЗИ целесообразно проводить в сроки: 20 – 22, 24 – 26, 30 – 32, 34 – 36 недель и непосредственно перед родоразрешением. До 20 недели признаки гемолитической болезни плода определить не удается.

В случае обнаружения отечной формы гемолитической болезни плода показано прерывание беременности.

Толщина плаценты при физиологической беременности непрерывно увеличивается до 36 – 37 недели. В 20 недель она составляет 20,96 мм, а в 36 недель – 35,59 мм, а затем рост плаценты прекращается и при доношенной беременности составляет 35 – 36 мм. Превышение нормальной для срока гестации толщины плаценты на 5 мм и более указывает на возможное заболевание плода и требует повторного УЗИ.

При отечной форме толщина плаценты может достигать 60 – 80 мм, а также может быть выявлен асцит.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РЕЗУС КОНФЛИКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Средств, которые бы избирательно угнетали иммуногенез в отношении выработки антител в ответ на поступление в организм антигенов плода, нет. Следовательно, в практической работе пользуются средствами, которые способствуют общему снижению продукции антител или ограждают плод от вредного влияния антител. То есть используются методы десенсибилизирующей терапии.

Метод Гриценко, Шилейко – 1972 год – проводится 2 – 3 курса лечения. Начинают с 8 – 10 недель беременности.

1 курс – проводиться в срок 8 – 10 недель:

- новокаин (2 % раствор) 5 мл внутримышечно через один день 15 раз, чередуя с глюкозой (40 % раствор) – 20 мл внутривенно.

- витамин В 12 – 200 мкг внутримышечно 10 раз через день, чередуя с витамином В 6 – 1 мл внутримышечно 10 раз.

- метионин по 0,5 г – 2 раза в день

- бромид натрия (3 % раствор) – по одной столовой ложке 3 раза в день

- витамин Е по одной капсуле 2 раза в день

2 курс - проводиться в срок 15 – 18 недель: к вышеперечисленному добавляют

- преднизолон по 2,5 мг 2 раза в день в течение 21 дня, а затем АКТГ по

25 ед. внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

3 курс - проводят то же самое, только без витамина Е в конце беременности.

Дополнительно используется общее УФО, введение полиглюкина, оксигенотерапия.

Метод Али Задев 1959 году предложил использовать плазмоферрез у небеременных женщин с наличием резус антител с целью их удаления из организма женщины.

Другие авторы предлагали использовать введение гамма глобулина по 3 мл через 1 день внутримышечно 5 раз.

В настоящее время всем женщинам с резус отрицательной кровью даже при отсутствии антител проводят амбулаторно неспецифическую десенсибилизирующую терапию – 3 раза в течение беременности по 10 – 12 дней в следующие сроки:

- 10 - 12 недель

- 24 – 25 недель

- 32 – 34 недели.

В осложненных случаях лечение проводиться в стационаре.

Схема:

1. Глюкоза 40 % раствор - 20 мл с аскорбиновой кислотой 5 % раствор - 2 мл –внутривенно.

2. Сигетин 1 % раствор – 2 мл внутривенно.

3. Кокарбоксилаза – 100 мг внутривенно.

4. Рутин 0,02 – 3 раза в день.

5. Теоникол 0,15 – 3 раза в день или метионин 0,25 3 раза в день.

6. Глюконат кальция 0,5 – 3 раза в день

7. Препараты железа: ферроплекс – 1 – 2 драже 3 раза в день.

8. Витамин Е по 1 капсуле

9. Димедрол 0,05 на ночь или супрастин 0,025.

При выраженной сенсибилизации Сидельникова рекомендует преднизолон 5 мг 1 раз в день с 26 - 28 недели беременности до родоразрешения.

Ранее - пересаживали кожный лоскут от Мужа к жене – но этот метод в настоящее время считается не эффективным.

Новые методы лечения:

Плазмоферрез – проводиться во время беременности у женщины с титром антител 1 раз в неделю начиная с 23 – 24 недели беременности и до родоразрешения. Можно проводить до беременности.

Для улучшения билирубинсвязывающей функции печени в комплексе терапии за 5 дней до родоразрешения – зиксорин по 100 мг 2 раза в день в течение 5 дней или фенобарбитал 75 мг 2 раза в день за 10 – 15 дней до родов.

Метод гемосорбции – с использованием активированных углей для сорбции свободных антител – снижается степень резус сенсибилизации. Начинают с 20 – 24 недели в стационаре. Интервал между сеансами 2 недели. Заканчивают за 1 неделю до родоразрешения.

Беременную с резус сенсибилизацией направляют в 34 – 36 недель в роддом.

Беременную с сенсибилизацией по АВО системе направляют в 36 – 37 недель в роддом.

Если ничего не помогает, то прибегают к досрочному родоразрешению.

Обоснование для досрочного родоразрешения:

- особая высокая чувствительность плода к вредному воздействию антител в последние месяцы беременности

- повышение титра антител в крови матери особенно в конце беременности

- интенсивное поступление антител к плоду при доношенной беременности с появлением первых схваток.

Целесообразно родоразрешать в 37 – 38 недель, но не раньше, так как в более ранние сроки плод не зрелый.

Преимущественный способ родоразрешения через естественные родовые пути.

ПРОФИЛАКТИКА

Неспецифическая:

1. исследование крови всех беременных женщин на группу крови по АВО и резус фактору, выделение беременных с резус отрицательной кровью в группу высокого риска

2. определение группы крови и резус фактора у мужа

3. профилактика аборта у резус отрицательной женщины

4. переливание крови девочкам и женщинам детородного возраста не только с учетом группы АВО и резус принадлежности, но и по самым строгим показаниям

5. бережное ведение родов с ограничением оперативных вмешательств.

Специфическая профилактика является основной и включает в себя введение беременным женщинам иммуноглобулина антирезус после любого прерывания беременности (первые роды резус положительным плодом или повторные роды у женщины без явлений сенсибилизации, аборты, операции по поводу внематочной беременности). Иммуноглобулин антирезус вводят по одной дозе внутримышечно однократно родильнице в течение первых 24 – 48 часов после родов. При искусственном прерывании беременности непосредственно по окончании операции. После кесарева сечения, ручного отделения последа дозу препарата необходимо удвоить.

Считают, что у 100 из 170 беременных резус отрицательных будет резус положительный плод.