Рандомизированные контролируемые полевые испытания.

Слепые» клинические исследования не используются при оценке потенциальной эффективности хирургических вмешательств, методов физиотерапии, диет, многих диагностических процедур и т.д., т.е. в тех случаях, когда замаскировать воздействие невозможно, или нецелесообразно ни для больных, ни для врачей. В таких случаях рандомизированные исследования называют открытыми.

По истечении установленного времени наблюдения проводят статистическую обработку выявленных исходов (эффектов воздействия) болезни в опытной и контрольной группе. Для того чтобы избежать систематическую ошибку, критерии исхода болезни в опытной и контрольной группах больных должны быть специфичны и одинаковы. Для повышения надежности выводов исследование нередко проводят не одномоментно, а в течение некоторого периода, включая в него вновь поступающих больных.

Для статистической обработки полученных данных применяется все та же таблица «два на два».

Таблица 11. Макет таблицы «два на два» для оценки результатов экспериментальных исследований.

Большинство показателей, оценивающих эффективность экспериментального воздействия в клинических и полевых испытаниях, хотя и имеют другие названия (так исторически сложилось), соответствуют и по способу расчета и по смыслу величинам, рассчитываемым в когортных исследованиях.

Для количественного выражения эффективности используют различные статистические показатели, при этом отсутствует строгая унификация их названий.

1. Показатель относительной эффективности (показатель эффективности):

Эта величина соответствует относительному риску, вычисляемому в когортных исследованиях. Показатель эффективности определяет во сколько раз, частота позитивных исходов воздействия в опытной группе выше, чем их частота в контрольной группе, т.е. во сколько раз новый способ лечения, диагностики и др., лучше, чем обычно используемый.

Для интерпретации показателя эффективности используются оценочные критерии относительного риска (см. статистическую обработку данных когортного исследования). При этом, соответственно, изменяется смысл формулировок, так как оценивается не фактор риска болезни, а эффективность применяемого экспериментального воздействия.

2. Атрибутивный (добавочный) эффект, соответствует атрибутивному (добавочному) риску, определяемому в когортных исследованиях.

Величина атрибутивного эффекта показывает на сколько эффект от экспериментального воздействия больше, чем эффект от воздействия в контрольной группе;

3. Доля эффекта воздействия (доля эффективности) соответствует этиологической доле вычисляемой при анализе данных когортных исследований.

Эта величина показывает долю позитивных исходов, принадлежащую экспериментальному воздействию, в сумме позитивных эффектов в опытной группе.

4. дополнительная величина, которую назвали - число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) для предотвращения одного неблагоприятного исхода.

Чем больше этот показатель, тем меньше потенциальная эффективность изучаемого воздействия.

Так же, как и при обработке данных когортных исследований, достоверность полученных данных в экспериментах оценивается с помощью критерия «хи-квадрат» или другими методами.

В заключение отметим, что, несмотря на все достоинства, рандомизированные клинические испытания таят в себе возможность систематической ошибки, особенно ошибки связанной с формированием выборки. Следовательно, результаты одного исследования, даже безупречного по организации, не могут рассматриваться как безусловная рекомендация применения нового препарата в клинической практике. Именно поэтому в настоящее время надежными считаются только результаты многоцентровых исследованиий эффективности одного и того же вмешательства (лечения) несколькими клиниками, при этом желательно, чтобы исследования проводились в клиниках разных странах.

В общем случае, рандомизированное контролируемое полевое испытание (строго контролируемый эпидемиологический опыт) - экспериментальное изучение, в полевых условиях, потенциальной эффективности любых средств и способов, предлагаемых для профилактики заболеваемости какой-либо болезнью. Например в средине 70-х годов разными авторами было выполнено несколько полевых испытаний для того, чтобы определить эффективность больших доз витамина С в профилактике простуды. В 1982 Kolota опубликовал результаты исследования включающего 12866 испытуемых стоимостью около 1920 миллионов долларов. Это было полевое испытание первичных профилактических воздействий, направленных на борьбу с инфарктом миокарда, включая диету.

Однако подавляющее большинство полевых исследований связано с изучением потенциальной эффективности прививочных препаратов, а в последнее десятилетие – иммуномодуляторов. Полевое испытание является завершающим этапом изучения нового профилактического препарата, и проводится после всестороннего изучения его свойств в лаборатории на культурах ткани и животных и последующего испытания на добровольцах (авторский опыт).

В полевых испытаниях, в отличие от клинических испытаний, популяция, из которой формируются опытная и контрольные группы, должна состоять из здоровых лиц, подверженных риску развития болезни (рис. 8).

В отличие от клинических, полевые испытания приурочивают к периодическим и сезонным подъемами заболеваемости. Такая приуроченность повышает риск заражения и риск возникновения болезни в обеих группах. При этом эффективность вакцины должна проявиться более существенными различиями заболеваемости в опытной и контрольной группах, по сравнению с тем, если бы опыт проводили в период низкой заболеваемости. Начинают вакцинацию с тем расчетом, чтобы непосредственно к началу подъема заболеваемости у лиц опытной группы выработался напряженный иммунитет.

Сразу после начала вакцинации устанавливают наблюдение за лицами обеих групп, используя пассивные и активные методы выявления больных. Персонал должен пройти специальную клиническую подготовку, так как возможно развитие, особенно у лиц опытной группы, стертых форм клинического течения изучаемой болезни. Учитываются все случаи болезни, однако в итоговую статистику не включаются случаи, возникшие до момента выработки напряженного (защищающего от заболевания) иммунитета, и случаи, сочетающиеся с нарушением испытываемой схемы иммунизации.

Период наблюдения должен соответствовать периоду наибольшего риска возникновения болезни (сезонному подъему). Дальнейшее наблюдение только ухудшит результаты эксперимента, так как, из-за резкого снижения риска заразиться, частота заболеваний в обеих группах может практически сравняться. Это в итоге приведет к занижению оценки истинной эффективности вакцины.

В полевых испытаниях, обязательно, как минимум используют двойное ослепление, означающий, что ни добровольцы обеих групп, ни персонал, непосредственно проводящий испытание не знает, кто из участников представляет опытную и контрольную группы. Рекомендуется вводить и третье ослепление – независимую статистическую обработку полученных данных.