Септичний шок.
Тяжкий сепсис.
Діагноз “тяжкий сепсис” принципово відрізняється від діагнозу “сепсис” мірою ураження органів і систем та порушенням їх функції. В міжнародній класифікації виділено три об’єктивні критерії, наявність одного із них у хворого з сепсисом дає підставу ставити діагноз “тяжкий сепсис”.
- Порушення свідомості (< 15 балів за шкалою Глазго при відсутності захворювання ЦНС).
Поняття “септичний шок” у дітей поєднує сепсис, який супроводжується артеріальною гіпотензією. Для септичного шоку властивим є зменшення системного опору і артеріальна гіпотензія при збільшенні серцевого викиду. Одним із важливих моментів розвитку септичного шоку є пригнічення скоротливої здатності міокарду в результаті наростання лактатацидозу, підвищення протеолізу.
Об’єктивні критерії септичного шоку:
- артеріальний тиск при двох вимірах залишається нижчим більше, як на 1/3 від вікової норми;
- зберігається артеріальна гіпотензія після проведення інфузійної терапії кристалоїдами або колоїдами в дозі 20 мл/кг м.т., необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (окрім допаміну < 5 мкг/кг/хв.);
- поєднання артеріальної гіпотензії з одним із критеріїв тяжкого сепсису (порушення свідомості, лактатемія або олігурія).
Адекватне дихання у дітей у дітей із септичним шоком звичайно зберігається до термінальної стадії, однак ШВЛ вимагає більшість дітей (~ 80%). Ураження серцево-судинної системи проявляється перевагою або серцевої або судинної недостатності та їх поєднанням. В окремих випадках навіть при вазоактивній підтримці перфузія органів і артеріальний тиск не відновлюється, є ризик розвитку надниркової недостатності. Летальність при септичному шоку є високою (> 80%).
Блискавичний сепсис (септичний шок) розвивається частіше при грам-позитивних інфекціях, викликаних мікробами з суперантигенами (стафіло-, стрепто-, менінгококи) у септицемічну стадію сепсису з гарячкою, ознобом, синдромом підвищеної збудливості ЦНС. При грам-негативному сепсисі шок розвивається при септикопіємічній картині по типу бактеріально-токсичного шоку на фоні пригнічення ЦНС, гіпотермії ваготонії. В розвитку септичного шоку виділяємо дві фази.
Гострий сепсис: септицемія, септикопіємія.
Сетикопіємічна форма сепсису: фебрильна температура тіла, гектична гарячка, різко виражена інтоксикація з одночасною появою гнійних вогнищ (остеомієліт, бактеріальна деструкція легень, отити, флегмони, флебіти), геморагічний синдром, анемія, втрата маси тіла, різні висипання на шкірі.
Септицемія – клінічна форма сепсису, коли різко виражені ознаки наростаючого бактеріального токсикозу при відсутності локальних гнійних процесів. При цьому суперінфекція, потрапивши в кров, обминаючи природні бар’єри, інтенсивно розмножується, осідає в тканинах, викликаючи утворення дрібних гнійничків у тканинах. При цьому є характерна нейтропенія, агранулоцитоз. Появляються локальні гнійні вогнища.
Підгострий перебіг: домінують симптоми токсикозу при нерізко вираженій клініці ураження вхідних воріт. Підвищення температури тіла короткочасне, анемія, постійно наростає гіпотрофія, поява нових вогнищ гнійного процесу.
Сепсис у недоношених: частіше підгострий перебіг, і виявом є синдром дихальних розладів (СДР), задишка, яка чергується з бради- і апное, брадикардія, в’ялість, відсутність вроджених рефлексів, втрата маси тіла, м’язева гіпотонія, зригування, блювоти, порушення функції кишківника (здуття, нестійкий стілець), набряки, склерема, жовтяниця. Температура тіла нормальна або субфебрильна. При адекватному лікування стан дитини покращується і може стабілізуватись. Однак відміна лікування супроводжується різким погіршення стану, розвивається виразково-некротичний ентероколіт, пневмонія, наростає токсикоз, геморагічний синдром.
Шкіра дітей грудного віку і новонароджених є тонкою, легко збирається в складки. Підшкірна клітковина рихла з невеликою кількістю сполучнотканинних перегородок, що зв’язують підшкірну клітковину з апоневрозом. Апоневроз розвинутий слабо, спереду переходить в лобну ділянку, а ззаду – в потиличний м’яз і здатний в деякій мірі обмежувати процес в цьому просторі. Апоневроз рихло з’єднаний з окістям, яке в свою чергу добре розвинуте і відокремлене від кістки шаром сполучної тканини. Окістя міцно звязане з кіскою тільки в області швів. Цим пояснюється виникнення підокісних гематом у новонароджених, що локалізуються в межах однієї кістки і можуть нагноюватись. Якщо запальний процес виходить за межі однієї кістки, то він розвивається над – або під апоневрозом.
Флегмона, абсцес покрову черепа: підшкірна, підапоневротична, підокістна локалізація процесу. Причиною є травма, гнійничкові ураження шкіри, кефалогематоми у новонароджених. Через венозні анастомози інфекція може проникнути в оболонки головного мозку.
Клініка: стан дитини різко погіршується. Дитина неспокійна, відмовляється від грудей, температура тіла висока. Локально: болючість, набряк тканин, гіперемія, флюктуація. Найважче перебігає підапоневротична флегмона, так як вона поширюється на все склепіння черепа. Підокісна флегмона локалізована в межах однієї кістки, однак гній може прорватись під апоневроз, далі в підшкірну клітковину.
Гнійні захворювання грудної клітки:аксілярна (підкрильцева) флегмона, підгрудинного простору, в області великого грудного м’язу), субпекторальна флегмона лопаткової області.
Локально в усіх випадках гіперемія, болючість різка, набряк, схильність до поширення на фоні інтоксикації, високої температури тіла. Субпекторальна флегмона поширюється також в плевральну порожнину.
Досить часто зустрічаються гнійні захворювання м’ягких тканин кінцівок, гнійні артрити.
При лікуванні дітей із захворюваннями в клініці, яких домінує суглобовий синдром, при диференційній діагностиці необхідно мати і гнійний артрит. В користь останнього є виражена інтоксикація, гектична температура тіла, різко виражені наростаючі симптоми місцевого запалення, відсутність ефекту лікування.